PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH No.

RM :
DINAS KESEHATAN Nama :
UPTD PUSKESMAS BAGU
Alamat: Jln. H. Badaruddin Bagu Kec. Pringgarata Kab. Lombok Tengah, Tanggal Lahir L/P
Kode Pos 83562 Email: puskesmasbagu@gmail.com Alamat :
:

TINDAKAN BEDAH MINOR DENGAN ANESTESI LOKAL

Ruangan : Tanggal : Jam:
Diagnosa : Prosedur Operasi :

Teknik Anesthesia : Tanggal Tindakan :

Diagnosis Pra Bedah :

KEADAAN PRABEDAH
BB : TB : Gol. Darah : Alergi :  Ya,........................
TD : Nadi : Suhu :  Tidak

PEMERIKSAAN FISIK
Jalan Nafas  Normal.................................  Abnormal....................................
 Obat lokal anestesi yang digunakan : _______________ Diencerkan :  Ya  Tidak Jenis Pengenceran :
 Dosis/ Jumlah obat yang digunakan : _______________ Lokasi pemberian lokal anestesi:
 Jam Pemberian :
PEMANTAUAN STATUS FISIOLOGIS
Waktu setelah pemberian lokal anestesi
Hemodinamik 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Tekanan darah ( mmhg )

Nadi ( x/menit)

RR ( x/menit )

SpO2 ( % )

LAPORAN OPERASI
Jam Mulai : Jam Selesai :

KEADAAN PASCA BEDAH

 Tekanan darah :  Reaksi Alergi
 Nadi :
 Respirasi :
 Suhu :
Pembuat Laporan, Operator,

(……………………….………) (……………………….………)
Nama jelas dan Tanda tangan Nama jelas dan Tanda tangan