PENGAJIAN AWAL Label I ndentitas Pasien

PASIEN RAWAT JALAN Nomor RM ;

Nama :
PEMERINTAH KABUPATEN KK :
LOMBOK TENGAH Tgl Lahir:
Agama / Suku :
Pendidikan:
Status Perkawinan :
Alamat :
( DI ISI DOKTER ) No BPJS :
NO HP :

UNIT :
FORM ISIAN DOKTER

Anamnesis (S) :
1. Keluhan Utama ………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
2. Riwayat Penyakit Sekarang……………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………...
3. Riwayat Penyakit Terdahulu ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
4. Riwayat Penyakit Keluarga ……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (O) :

1. Keadaan Umum : …………………………………. Kesadaran :…………………………….
2. Kepala :  Normal  Abnormal ……………………………………………
3. Mata :  Normal  Abnormal ……………………………………………
4. Leher :  Normal  Abnormal ……………………………………………
5. THT :  Normal  Abnormal ……………………………………………
6. Paru :  Normal  Abnormal ……………………………………………
7. Jantung :  Normal  Abnormal ……………………………………………
8. Abdomen :  Normal  Abnormal ……………………………………………
9. Ekstremitas :  Normal  Abnormal ……………………………………………
10. Kulit :  Normal  Abnormal ……………………………………………
11. ……………………………………… :  Normal  Abnormal ……………………………………………

PEMERIKSAAN FISIK KHUSUS (O):

DIAGNOSA (A)

RENCANA TERAPI, PEMERIKSAAN PENUNJANG, RUJUKAN (P)

Dirujuk :  GIZI  SANITASI  TB / KUSTA  lain2……………………

EDUKASI PASIEN
Telah diinformasikan kepada pasien / keluarga mengenai Penerima Informasi
 Hasil pemeriksaan
 Tindakan medis, pengobatan dan risikonya
 Komplikasi yang mungkin terjadi
( …………………………………….. )
Tanda Tangan & Nama terang
UNIT : …………………………… Tanggal : ……………………… Jam : ..…………..............WITA
Form Isian PERAWAT  Auto anamnesis  Alloanamnesis dengan …………………………….
1. Keluhan Utama ……………………………………… 8. ASESMEN NYERI (untuk pasien dewasa atau anak yang
2. Riwayat Kesehatan Sekarang mampu berkomunikasi)
………………………………………………………..
3. Riwayat Kesehatan Dahulu Apakah pasien merasakan nyeri?
 Hipertensi  Hipertensi  Jantung  Ya  Tidak
 Diabetes  TB Paru  Ginjal Pencetus : ……………………………………….
 Opname di RS ……………….. Kualitas: Tekanan Terbakar
 Lain-lain ……………………………………………………………  Tertusuk
4. Riwayat Alergi  Ada  Tidak
…………………………………………………….. Lokasi:………………
5. Riwayat kehamilan dan kelahiran (khusus pasien anak) Skala:……………..(berdasarkan skala nyeri)
 Spontan  Operasi  Di rumah sakit
 Cukup bulan  Kurang bulan  BB lahir …….gram
 Panjang badan lahir ………. Cm 0+ 2+ 4+ 6+ 8+ 10+
Riwayat Vaksinasi Dasar :  BCG  Hepatitis  DPT
 Campak  Polio, Lanjutkan………………..
Waktu:  Intermiten  Hilang Timbul
Kebiasaan : Rokok  Ya  Tidak
Alkohol  Ya  Tidak
Obat tidur  Ya  Tidak 9. ASESMEN RISIKO JATUH (GET UP AND GO)
Olahraga  Ya  Tidak a. Perhatikan Cara Berjalan Pasien Saat Akan Duduk Di
6. TANDA VITAL Kursi, Apakah Pasien Tampak Tidak Seimbang
Tensi : mmHg Nadi : x/mnt (Sempoyongan/Limbung)
RR : x/mnt TB : cm  Ya  Tidak
Suhu : ºc BB : kg b. Apakah Pasien Memegang Pinggiran Kursi Atau Meja
7. RIWAYAT PSIKOSOSIAL & PENGETAHUAN Atau Benda Lain Sebagai Penopang Saat Akan Duduk?
Pengelolaan tentang penyakit ini :  Ya  Tidak
 Tidak tahu  Tahu No Hasil Kajian Penilaian/Pengkajian
Perawatan/Tindakan yang dilakukan : 1 Tidak Berisiko Tidak Ditemukan Point (A) dan (B)
 Mengerti  Tidak mengerti 2 Risiko Rendah DItemukan pada Salah Satu Point
Adakah keyakinan/pantangan (A) dan (B)
 Tidak ada  Ada 3 Risiko Tinggi Tidak Ditemukan Point (A) dan (B)
Jelaskan:
Kendala komunikasi :  Tidak ada  Ada
Jelaskan:
Yang merawat di rumah :  Tidak ada  Ada
Jelaskan:
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN
 Bersihkan jalan nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuk minum obat teratur
 Perubahan nutrisi kurang/lebih cairan  Menganjurkan pasien untuk makan teratur
 Kesimbangan cairan & elektrolit  Menganjurkan pasien untuk minum hangat
 Gangguan komunikasi verbal  Menganjurkan pasien untukminum lebih kurang 8 gelas
 Pola nafas tidak efektif  Menganjurkan pasien untuktidak minum dingin
 Risiko inreksi/sepsis  Menganjurkan pasien untuk membatasi minum
 Gangguan integritas kulit/jaringan  Menganjurkan pasien untuk cukup istirahat
 Gangguan pola tidur  Menganjurkan pasien untuk control teratur setelah obat habis
 Nyeri  Menganjurkan pasien untuk membatasi aktifitas
 Intoleransi aktifitas  ……………………………………………………….
 Konstipasi/diare
 Cemas
 Hipetermi/hipotermi
 Konstipasi/diare
 Lain-lain
Tanggal Kunjungan : ………………………… Klinik : …………………………………
Jam : ……………… Alergi : ( ) Tidak ( ) Ya : ……………...
Tanda – tanda vital : TD : ……../…….. mmHg RR : …….. x/mnt S : ……..°c
HR : …….. x/mnt SpO2 : …… % Skala Nyeri : …
I. ASSESSMENT DOKTER
Anamnesis (S) :

Pemeriksaan Fisik (D)

Gambar Depan Gambar Belakang

Diagnosa (A)
Primer :

Sekunder :

Rencana (P)
Pemeriksaan Diagnostik, Terapi :

Edukasi :

Penetapan Jenis Pelayanan

 Preventif : ………..  Paliatif : ……….  Kuratif : ……….  Rehabilitasi : ………
Dirujuk Ke :
( ) UGD ( ) Rawat Inap ( ) Lain-lain …………
Nama & Tanda tangan Dokter Nama & Tanda tangan Pasien / Keluarga

(…………………………….) (…………………………….)
I.ASSESSMENT KEPERAWATAN
Keluhan Utama : …………………………………………………………………………………………
Riwayat Penyakit : ……………………………………………………………………………………….
Nutrisi : BB: ……kg, TB: ……cm, IMT: ……cm, Lingkar Kepala (Khusus Pediatrik): ……
cm
Aktifitas Latihan
Jenis Aktivitas Skor Keterangan
Mobilisasi Skor :
0 (mandiri)
Toileting 1 (dibantu Sebagian)
Makan / Minum 2 (perlu bantuan orang lain)
3 (perlu bantuan orang lain dan
Mandi alat)
4 (tergantung / tidak mampu)
Berpakaian

Risiko Jatuh : Tinggi …….., Sedang …….., Rendah ……..,

Psikologis : ( ) Senang ( ) Tenang ( ) Sedih ( ) Tegang ( ) Takut ( ) Depresi ( ) Lain-lain …
Sosial Ekonomi : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) kurang, Penjamin: ( ) Umum ( ) Asuransi/BPJS
Masalah :
………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………
……
Rencana Tindakan :
………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………
……
Nama & Tanda tangan Pasien / Keluarga

(…………………………….)