STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN RAWAT JALAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1/1
SOP Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
ASESMEN AWAL Direktur,
KEPERAWATAN PASIEN
RAWAT JALAN
drg. Liana Zulfa, Sp.Perio,
MARS

Pengertian Tata cara dalam melakukan asesmen awal kcpcrawatan dari seorang pasien rawat
jalan dengan kepentingan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan untuk
memulai proses asuhan keperawatan pasien rawat jalan.
Tujuan Memberikan acuan dalam melakukan asesmen awal keperawatan pada pasien di rawat
jalan agar didapatkan data yang cukup untuk mcmulai asuhan kqvrawatan Schingga
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Kebijakan
Prosedur 1. Bismillaahhirrahmanirrahhiim
2. Perawat mempersilahkan pasien duduk atau berbaring sesuai keadaan dan
kemampuan pasien dan pendamping pasien untuk duduk (jika
ada/diperbolehkan pasien)
3. Perawat melakukan kontak awal secukupnya untuk memahami Pelayanan apa
yang dicari pasien dan melakukan identifikasi dengan benar. Jika Pelayanan
yang diinginkan pasien tersedia lanjutkan ke prosedur berikutnya
4. Perawat melakukan asesmen awal keperawatan dengan mengevaluasi kondisi
umum pasien sesuai dengan prosedur anamnesa meliputi keluhan pasien saat
ini
5. Perawatan melakukan asesmen nyeri dan mengukur tanda – tanda vital pasien
yang meliputi tekanan darah, denyut nadi, respirasi, dan suhu badan pasien
6. Perawat melakukan evaluasi kondisi klinis lebih lanjut melalui pemeriksaan
fisik sesuai dengan pemeriksaan fisik
7. Perawat menyimpulkan masalah keperawatan dari hasil periksaan dan
menegakkan diagnose keperawatan
8. Perawat melakukan tindakan keperawatan berdasarkan diagnose keperawatan
9. Perawat melakukan pendokumentasian hasil asesmen dan tindakan
keperawatan direkam medis pasien\
10. Alhamdulillahhirrobbil’aalamiin
Unit Terkait 1. Perawat Poliklinik
2. Rekam medis
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
ASESMEN PASIEN RAWAT JALAN
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
1/1
SOP Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
ASESMEN PASIEN RAWAT Direktur,
JALAN

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio,

MARS

Pengertian Asesmen pasien rawat jalan adlah suatu proses yang dilakukan secara sistemtis
dan terencana untuk mendapatkan informasi dari seorang individu yang dating
kerumah sakit untuk mendapatkan Pelayanan medis dengan tujuan untuk
memperoleh pengamatan, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan Pelayanan
kesehatan lainnya tanpa mengharuskan individu tersebut untuk dirawat inap.
Tujuan 1. Sebagian dasar bagi dokter Poliklinik dalam menentukan diagnose awal.
2. Sebagai acuan bagi dokter dan perawat Poliklinik dalam menentukan langkah
awal untuk rencana Pelayanan dan pengobatan pasien.
Kebijakan
Prosedur 1. Dokter melakukan anamnesa terhadap pasien mengenai keluhan utama dan
riwayat perjalanan penyakit yang dialami oleh pasien.
2. Dokter melakukan asesmen awal yang mencakup riwayat kesehatan dan
pemerikksaan fisik dan didokumentasikan kedalam rekam medik.
3. Dokter menetukan kebutuhan pemeriksaan, pengobatan dan perawatan
lanjutan pasien.
Unit Terkait 1. Dokter Poliklinik
2. Perawat Poliklinik
3. Rekam Medis
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
SOP 1/1
PENERIMAAN PASIEN Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
GAWAT DARURAT DI Direktur,
INSTALASI GAWAT
drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS
DARURAT

Pengertian Pedoman penerimaan pasien gawat darurat melalui proses yang cepat dan
tanggap.
Tujuan Sebagai acuan untuk menerima pasien gawat darurat pada saat masuk Instalasi
Gawat Darurat (IGD).
Kebijakan
Prosedur 1. Pasien dengan kondisi gawat darurat masuk ke IGD.
2. Keluarga/rekan pasien mengisi formulir pendaftaran untuk pasien baru, untuk
pasien lama petugas pendaftaran akan meminta nomor rekam medis (RM)
atau meminta kartu berobat.
3. Bila pasien lupa nomor rekam medis (RM) atau lupa membawa kartu berobat,
maka bagian pendaftana meminjam KTP pasien untuk mencari status pasien.
4. Petugas IGD melakukan triase terhadap pasien, sesuai prosedur triase.
5. Petugas IGD melakukan pemeriksaan awal, yaitu : (vital sign) tekanan darah,
suhu, nadi, pernafasan, Glasgow com score (GSC), dll.
6. Tindakan resusitasi bila dalam keadaan gawat darurat.
7. Dokter IGD melakukkan pemeriksaan dan tindakan lalu mencatat hasil pada
status rekam medis
8. Bila pasien setelah diobservasi dan diperiksa ulang kondisinya stabil secara
medis, maka pasien diperbolehkan pulang dan dokter IGD akan memberikan
resep, dan pasien dianjurkan untuk kontrol ulang sesuai waktu yang di
tentukan, atau dokter akan memberikan surat sakit jika memang diperlukan.
9. Bila pasien setelah diobsrvasi dan diperiksa ulang kondisinya memerlukan
perawatan atau perwatan atau tindakan maka dilakukan sesuai prosedur
memasukan pasien keruang perawatan atau kamar tindakan.
10. Pasien/keluarganya menyelesaikan administrasi

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Inap

2. Rekam Medis
3. Instalasi Farmasi
4. Administrasi
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN GAWAT DARURAT DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
SOP 1/1
PENERIMAAN PASIEN Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
GAWAT DARURAT DI Direktur,
INSTALASI GAWAT
drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS
DARURAT

5. Kasir
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PENERIMAAN PASIEN NON GAWAT DARURAT DI INSTALASI
GAWAT DARURAT
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
SOP 1/1
PENERIMAAN PASIEN Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
GAWAT DARURAT DI Direktur,
INSTALASI GAWAT
DARURAT

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

Pengertian Pedoman penerimaan pasien tidak darurat dan tidak gawat yang dating berobat di
Instalasi Gawat Darurat (IGD).
Tujuan Sebagai acuan untuk menerima pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) sesuai
dengan tingkat kegawadarutannya
Kebijakan
Prosedur 1. Pasien baru yang dating ke IGD akan diseleksi dan di triase oleh petugas IGD
2. Pasien/keluarganta mendaftar keloket pendaftaran
3. Paien dianamnesis dan dilakukan pemeriksaan vital sign oleh perawat dan
dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu tidak lebih dari 30 menit
4. Pasien diperiksa oleh dokter dan dicatat didalam rekam medis
5. Apabila memerlukan pemeriksaan penunjang seperti : laboraturium atau
radiologi, dokter akan membuat/ mengisi formulir surat pengantar.
6. Bila pasien dianjurkan rawat inap diberikan surat pengantar untuk rawat inap
7. Bila pasien diperbolehkan pulang pasien diberikan resep obat untuk
mengambil obat di apotik, atau dirujuk kedokter spesialis bila memerlukan
therapy dan penatalaksanaan lebih lanjut.

Unit Terkait 1. Instalasi Rawat Jalan

2. Instalasi Rawat Inap
3. Rekam Medis
4. Instalasi Farmasi
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
TRIASE

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SOP 1/1
TRIASE Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
Direktur,

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

Pengertian Triase adalah proses memilah dan memilih pasien berdasarkan beratnya cedera
atau penyakit untuk menentukan prioritas perawatan gawat medik serta prioritas
transpirtasi, artinya memilih berdasarkan prioritas dan penyebab ancaman hidup.
Tujuan Sebagai acuan dalalm Pelayanan pasien Instalasi Gawat Darurat (IGD) dengan
memilah sesuai derajat kegawadarutannya.
Kebijakan
Prosedur Petugas IGD melakukan triase untuk menentukan kriteria pasien yaitu :
a. Prioritas pertama (Merah)
Pasien yang dating dalam keadaan gawat darurat yang dapat mengancam
jiwanya atau anggota badannya yang akan menjadi cacat bila tidak
mendapatkan pertolongan secepatnya.
b. Prioritas kedua (Kuning)
Pasien yang dating dalam keadaan memerlukan tindakan definitive tapi
tidak mengancam jiwa dan anggota badannya misalkan luka robek
superfusial karena kecelakaan atau terkena pecahan kaca, fraktur tertutup
dll.
c. Prioritas ketiga (hijau)
Pasien yang dating dalam keadaan cedera minimal, dapat berjalan dan
menolong diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya :
Laserasi minor, memar dan lecet, luka bakar superfisal.
d. Prioritas Nol (Hitam)
Pasien yang dating dalam keadaan sudah meninggal, merupakan prioritas
terkhir. Adapun petugas triase dilakukan oleh dokter atau perawat senior
yang berpengalaman untuk menilai tanda-tanda kematian.

Unit Terkait 1. Triase pasien dilakukan oleh tim IGD (petugas keamanan. Petugas
pendaftaran, perawat dan dokter IGD)
2. Pasien yang telah di teiase ditempatkan di tempat tidur periksan sesuai label.
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR PENGUKURAN TEKANAN DARAH

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SOP 1/1
PROSEDUR PENGUKURAN Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
TEKANAN DARAH Direktur,

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

Pengertian Tekanan darah merupakan indicator untuk menilai sistem kardiovaskuler

bersamaan dengan bersamaan dengan pemeriksaan nadi
Tujuan 1. Untuk mengetahui nilai tekanan darah dan nadi pasien
2. Untuk mengikuti dan mengetahui perkembangan penyakit
3. Untuk membantu menegakkan diagnose
Kebijakan
Prosedur A. PERSIAPAN
1. Persiapan alat :
- Pasien diberikan penjelasan tentang hal-hal yang dilakukan, posisi
pasien diatur sesuai kebutuhan dan kenyamanan pasien.
2. Persiapan alat
- Tensimeter
- Stetoskop
- Alat tulis
B. Pelaksanaan
1. Memberitahukan pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Mencuci tangan
3. Menyingsingkan lengan baju pasien
4. Memasang manset tidak terlalu erat dan tidak terlalu longgar pada lengan
pasien
5. Menghubungkan pipa tensimeter dengan pipa
6. Menutup sekrup balon karet
7. Mengunci reservoir
8. Letak tensimeter harus datar
9. Meraba arteri brachialis dengan 3 hari tengah
10. Meletakkan bagian diafragma stestoscope tepat diatasnya
11. Memompa balon udara sehingga udara masuk kedalam manset sampai
detak arteri tidak terdengar lagi atau 30 mmHg diatas systolic
12. Membuka sekrup balon perlahan-lahan dengan kecepatan 2-3 mmHg
perdetik sambal melihat skala dan mendengarkan bunyi detik pertama
(sistolic) dan detik terakhir (diastolic)
13. Menurunkan air raksa sampai dengan nol dan mengunci reservoir
14. Membuka pipa penghubung
15. Melepasakan manset dan mengeluarkan udara yang masih tertinggal
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR PENGUKURAN TEKANAN DARAH

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SOP 1/1
PROSEDUR PENGUKURAN Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
TEKANAN DARAH Direktur,

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

didalam manse.
16. Mengulung masnet dan memasukkna kedalam tensimeter
17. Merapikan pasien
18. Mengembalikan alat pada tempatnnya
19. Mencapat pada lembar catatan yang disediakan
Membuat grafik / kurve pada lembaran status pasien.
Unit Terkait IGD, Distribusi
 STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR
PROSEDUR MENGHITUNG SUHU

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

SOP 1/1
PROSEDUR MENGHITUNG Tanggal Terbit : Disahkan oleh:
SUHU Direktur,

drg. Liana Zulfa, Sp.Perio, MARS

Pengertian Suhu tubuh menunjukkan kehangatan tubuh manusia. Timbulnya panas tubuh
karena adanya latihan dan metabolisme makanan. Panas tubuh akn hilang melalui
kulit, paru, dan produk sisa melalui proses radiasi, konduksi, konveksi dan
eaporasi.Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan atau produksi panas dan
kehilangan panas, dan diukur dalam unit panas derejat.
Tujuan Untuk mengetahui rentang suhu tubuh

Kebijakan
Prosedur A. PERSIAPAN
1. Persiapan alat :
- Thermometer
- Kassa + alcohol
- Bengkok
- Sarung tangan
- Tissue
- Rekam medik
- Alat tulis
2. Persiapan pasien
- Posisikan pasien senyaman mungkin
- Persiapan tempat
- Ruangan yang refresentatif
B. Pelaksanaan
1. Petugas menjelaskan tindakan yang akan dilakukan
2. Petugas mencuci tangan
3. Petugas menggunakan sarung tangan
4. Petugas membantu mengatur posisi pasien
5. Tentukan letak aksila (ketiak) dan bersihkan aksila dengan menggunakan
tissue
6. Turunkan suhu thermometer dibawah antara 34 0C – 35 0C
7. Letakkan thermometer pada daerah aksila dengan lengan pasien dengan
posisi fleksi diatas dada (mendekap dada)
8. Setelah 5 – 10 menit , angkat thermometer dan baca hasil suhu pasien
9. Bersihkan thermometer dengan kasssa alcohol dan tissue dan masukkan
kedalam tempatnya
10. Rapikan pasien
Petugas mencuci tangan dan medokumentasikan di rekam medik pasien.
Unit Terkait IGD, Distribusi