EVALUASI INFORMED CONSENT

No.Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman :
Kepala UPTD Puskesmas
UPTD Suliliran Baru
Puskesmas
Suliliran Baru Kusnadi, A.Md.Kep, SKM
NIP 19710705 199303 1 012
1. Pengertian Evaluasi Informed Consent adalah suatu kegiatan untuk menilai
efektifitas dari informed consent yang diberikan kepada pasien
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk Menilai efektifitas
dari informed consent yang telah diberikan
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Suliliran Baru Nomor :
4. Referensi 1. PMK 290 2008 tentang Tindakan Dokter
2. UU No. 29 Th 2004 tentang Praktik Kedokteran
3. UU No. 44 Th 2009 tentang Rumah Sakit
5. Prosedur
6. Langkah- 1. Kepala Puskesmas dan Tim Mutu pelayanan klinis menentukan
langkah standar penilaian informed consent,
2. Tim Mutu pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
informed consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Tim Mutu pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi informed consent,
4. Tim Mutu pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
informed consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Tim mutu pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
informed consent sesuai dengan form penilaian,
6. Tim Mutu pelayanan klinis mencatat hasil penilaian informed
consent
7. Tim Mutu pelayanan klinis membuat laporan untuk kepala
7. Diagram Alir

Petugas kesehatan
menentukan standar
penilaian informed
consent

Petugas kesehatan menerima

informed consent dari pelanggan

Petugas kesehatan bersama

koordinator pelayanan medis dan
Kepala Puskesmas merencanakan
penilaian informed consent

Petugas kesehatan bersama kordinataor

pelayanan medis dan kepala puskesmas
melakukan penilaian/menganalisa informed
consent
 Petugas kesehatan bersama koordinator
pelayanan medis dan Kepala Puskesmas
koordinator pelayanan medis dan Kepala
Puskesmas melaksanakan tindak lanjut

Petugas kesehatan
mencatat hasil

Petugas kesehatan mencatat

hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan

8. Unit Terkait 1. Loket pendaftaran Puskesmas Suliliran Baru

2. Poli Umum/BP
3. Poli Gigi
4. Rawat Inap
5. UGD
6. Ruang KIA, KB
7. Poli Anak dan Imunisasi
8. Apotek
9. Laboratorium
RIWAYAT PERUBAHAN DOKUMEN
No Halaman Yang Diubah Perubahan Tanggal Diberlakukan