EVALUASI INFORM CONSENT

No Dokumen :

No Revisi :
SOP Tgl Terbit :

Halaman : 1/4
Kepala UPTD Puskesmas Pagak
UPTD
dr.Siti Haryanti
PUSKESMAS NIP.19810115 201001 2 008
PAGAK

1. Pengertian Evaluasi Inform consent adalah suatu kegiatan untuk menilai

efektifitas dari inform consent yang diberikan kepada pasien.
2. Tujuan Sebagai acuan menilai efektifitas dari inform consent yang telah
diberikan
3. Kebijakan Sebagai pedoman dalam pelaksanan evaluasi inform consent kepada
pasien. Pelaksanaan evaluasi inform consent harus mengikuti langkah-
langkah yang tertuang dalam SPO
4. Prosedur 1. Kepala Puskesmas dan Koordinator pelayanan klinis menentukan
standar penilaian inform consent,
2. Koordinator pelayanan klinis membuat form penilaian evaluasi
inform consent sesuai standart yang telah ditentukan,
3. Koordinator pelayanan klinis menentukan jadwal pelaksanaan
evaluasi inform consent,
4. Koordinator pelayanan klinis menyampaikan rencana evaluasi
inform consent kepada seluruh petugas kesehatan,
5. Koordinator pelayanan klinis melakukan penilaian/menganalisa
inform consent sesuai dengan form penilaian,
6. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil penilaian inform
consent,
7. Koordinator pelayanan klinis membuat laporan untuk Kepala
Puskesmas,
8. Kepala Puskesmas menerima laporan hasil evaluasi inform
 consent,
9. Kepala Puskesmas dan koordinator pelayanan medis membuat
rencana tindak lanjut,
10. Koordinator pelayanan klinis beserta petugas kesehatan
melaksanakan tindak lanjut,
11. Koordinator pelayanan klinis mencatat hasil dari tindak lanjut yang
dilakukan.
5. Diagram alir Petugas kesehatan
menerima inform
consent dari pelanggan

Petugas kesehatan menentukan

standar penilaian inform consent

Petugas kesehatan
mencatat hasil Petugas kesehatan
Petugas kesehatan bersama bersama koordinator
penilaian inform
koordinator pelayanan medis pelayanan medis dan
Petugas
consent kesehatan bersama
dan kepala Puskesmas kepala Puskesmas
koordinator pelayanan medis
melakukan
Petugas
dan kepala kesehatan mencatatmerencanakan
Puskesmas penilaian
hasil dari tindak
penilaian/menganalisa inform inform consent
lanjutpelayanan
koordinator yang dilakukan.
medis
consent
dan kepala Puskesmas
melaksanakan tindak lanjut

6. Referensi Kode etik kedokteran

7. Dokumen Form inform consent
terkait Form penilaian evaluasi inform consent
Buku laporan evaluaasi
8. Unit Terkait Semua program

9. Rekaman Historis Perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai Diberlakukan

Kepala UPTD Puskesmas Pagak

dr.Siti Haryanti
NIP.19810115 201001 2 008