TA : …………

Nomor Bukti : …………

Mata Anggaran : …………

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Puslitbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan

Jumlah uang : Rp 5,850,000

Terbilang : Lima juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Biaya transport lokal Autopsi Verbal dalam rangka Pengumpulan Data Kegiatan
Sistem Pencatatan Sipil dan Statistik Hayati Tahun 2020 di Kabupaten Malang
sesuai daftar penerimaan terlampir

Mengetahui Malang , 28 November 2020

Penanggung jawab Operasional yang membayarkan

Tri Awignami Astoeti, SKM.,M.Si Yuli Irawati

NIP. 196711141992032008 NIP. 197207062014082003

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl …………………

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Tety Rachmawati, Msi. Zainal Umaaya, S.Kep.Ns

NIP. 196411271996032001 NIP. '198612072009031003
 Daftar Penerima Transport

Kegiatan : Pengumpulan Data Kegiatan Sistem Pencatatan Spil dan Statistik Hayati Tahun 2020 di Kabupaten
Malang

Tempat : Puskesmas Pagak Kecamatan Pagak

Uraian
No. Nama Jumlah Jumlah Tanda Tangan
Kasus @ Rp. 50.000

1 Anggy Dwi Prastiwi 28 Rp 50,000 Rp 1,400,000 1

2 Sulianik 32 Rp 50,000 Rp 1,600,000 2

3 Hidayana 57 Rp 50,000 Rp 2,850,000 3

Total 117 Rp 5,850,000

Pagak, 28 November 2020

Yang Membayarkan, Mengetahui,
Bendahara Dinas Kesehatan Kab. Malang Kepala Puskesmas

Yuli Irawati drg. Lely Kumalasari

NIP. 197207062014082003 NIP. 19801017 201001 2 012
 TA : …………
Nomor Bukti : …………
Mata Anggaran : …………

REKAP KUITANSI

Sudah diterima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Puslitbang Humaniora dan Manajemen Kesehatan

Jumlah uang : Rp 5,850,000

Terbilang : Lima juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran : Tranport enumerator dalam rangka Penelitian Sistem Pencatatan Sipil Dan Statistik Hayati
(PS2H) tahun 2020 di Kabupaten Malang

No Uraian Jumlah Keterangan

1 Anggy Dwi Prastiwi Rp 1,400,000 Puskesmas Pagak
2 Sulianik Rp 1,600,000
3 Hidayana Rp 2,850,000
Rp 5,850,000

Malang,
Mengetahui PJO Kabupaten Malang

Tri Awignami Astoeti, SKM.,M.Si

NIP. 196711141992032008

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Lunas dibayar tgl …………………

Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pembantu

dr. Tety Rachmawati, Msi. Zainal Umaaya, S.Kep.Ns

NIP. 196411271996032001 NIP. '198612072009031003
No Nama Desa/Kelurahan Tanggal TTD dan Stempel
Desa/Kelurahan

1 GAMPINGAN 10 November 2020

2 PAGAK 19 November 2020

3 TLOGOREJO 16 November 2020

4 SUMBEREJO 6 November 2020

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN HUMANIORA DAN MANAJEMEN KESEHATAN

SURAT PERINTAH BAYAR

Saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku Pejabat Pembuat Komitmen memerintahkan Bendahara Pengeluaran
agar melakukan pembayaran sejumlah :
Rp 5,850,000
( Lima juta delapan ratus lima puluh ribu rupiah ')

Kepada : Puskesmas Pagak

Untuk pembayaran : Biaya transport lokal Autopsi Verbal dalam rangka Pengumpulan Data Kegiatan
Sistem Pencatatan Sipil dan Statistik Hayati Tahun 2020 di Kabupaten Malang sesuai
daftar penerimaan terlampir

Atas dasar :
1. Kuitansi/bukti pembelian : Kuitansi
2. Nota/bukti penerimaan barang/jasa/ : .............................
(bukti lainnya)

Dibebankan pada :
Kegiatan, output, MAK :

Kode : 2072.507.001.051 B.524113

Setuju/lunas dibayar, tgl ……. Diterima tgl ……. Jakarta , ………………………

Bendahara Pengeluaran Penerima Uang/ a.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pembantu Uang muka kerja Pejabat Pembuat Komitmen

Riswati, S.Sos Yuli Irawati dr. Tety Rachmawati, Msi.

NIP.'197312031997032001 NIP. 197207062014082003 NIP. 196411271996032001
 DIBUKUKAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI TANGGAL BUKU
BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN NO BUKTI KAS

PUSAT PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN HUMANIORA DAN BUKTI MAK

MANAJEMEN KESEHATAN
THN ANGGARAN
JL. Percetakan negara No. 29, Jakarta 10500 PARAF

KUITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen pusat penelitian dan pengembangan Humaniora dan
Manajemen Kesehatan

Banyaknya uang : Satu Juta Lima Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Honor sebagai Dokter Peresume pada Kegiatan Pengumpulan Data Penguatan Sistem
Pencatatan Kelahiran, Kematian dan Penyebab Kematian sebagai bagian dari sistem
Pencatatan Sipil Statistik Hayati (PS2H) di Kabupaten Malang selama 3 (TIGA) bulan dari
bulan September s.d November 2020 dengan rincian sebagai berikut :

Honor : 3 bulan x 350.000 = Rp. 1.050.000

PPh 21 5% = Rp. 52.500
yang diterima = Rp. 997.500

Kab. Malang Tgl 28 November 2020

Yang menerima

drg. Lely Kumalasari

NIP. 19801017 201001 2 012

Jumlah : Rp. 1.050.000

Setuju dibayar Lunas dibayar tgl :

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Pembantu
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Tety Rachmawati, Msi. Zainal Umaaya, S.Kep.Ns

NIP. 196411271996032001 NIP. 198612072009031003
Yth. Bapak Sujatno
Dinas Kesehatan kabupaten Malang
Jl. Panji No.120, Penarukan, Kec. Kepanjen, Malang
Jawa Timur 65163