Berita Acara Pemeriksaan Kas

BERITA ACARA PENUTUPAN KAS
Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Delapan bulan Maret tahun Dua Ribu Empat
Belas Yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
: Dr. Hj. DASMIWARITA.M. Kes

: 19600915 198903 2 003
: Pembina Utama Muda / Gol.IV/c
: Kuasa Pengguna Anggaran BOK Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar
Dengan ini melakukan pemeriksaan kepada :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
: HASNAWATI
: 19830208 201001 2 004
: Pengatur Muda II/a
: Bendahara Pengeluaran BOK Dinas Kesehatan
Sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar Nomor
........................... tanggal .......... 2014 ditugaskan sebagai Bendahara Pengeluaran BOK Dinas
Kesehatan Kabupaten Tanah Datar tahun Anggaran 2014, dan berdasarkan hasil pemeriksaan
serta bukti-bukti, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.
Uang Kertas Bank, Uang Recehan.. Rp.

SPMU ( SPM ) dan alat Pembayaran Lainnya Rp
Saldo Bank . Rp
Jumlah Rp.
Saldo menurut Buku Kas Umum register dan

Sebagainya berjumlah
Selisih Kurang/ lebih antar saldo Kas dan Saldo Buku
0,0,0,0,-
Rp. 0,Rp. 0,-
Batusangkar, 28 Maret 2014

Yang diperiksa :
Bendahara Pengeluaran BOK
= HASNAWATI =
NIP. 19830208 201001 2 004
Yang Memeriksa :
Kuasa Pengguna Anggaran BOK
Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
= Dr. Hj. DASMIWARITA.M Kes =

NIP.19600915 198903 2 003
REGISTER PENUTUPAN KAS

Tanggal Penutupan Kas
Nama Penutupan Kas
Tanggal Penutupan Kas bulan yg lalu: Jumlah Transaksi s/d bulan Februari 2014
: 28 Maret 2014
: HASNAWATI
: Rp. 0,-
Jumlah Penerimaan dari tanggal 1 s/d 28 Maret 2014 = Rp. 0,Jumlah Pengeluaran dari tanggal 1 s/d 28 Maret 2014 = Rp. 0,Saldo Buku
Saldo Kas
= Rp. 0,= Rp. 0,-
Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Uang Kertas
Uang kertas
Rp. 100.000,Rp. 50.000,-
lembar = Rp.
lembar = Rp.
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000
lembar = Rp. ,lembar = Rp. ,lembar = Rp. ,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp.
Rp.
Rp.
lembar = Rp. ,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp.,-
2. Uang Logam
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
1.000,500,100,-
Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

50,Rp.
25,-
buah
buah
buah
buah
buah
3. Surat berharga yang diizinkan ordonasi

SPMU / SPM, Wesel, Chegue, Materai,
Saldo Bank dan lain-lain.
T O TAL
Perbedaan Positif /Negatif
,,-
= Rp. ,= Rp ,= Rp. ,= Rp. ,= Rp.,= Rp ,= Rp. ,= Rp. ,= Rp. ,-
Batusangkar, 28 Maret 2014

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
Kuasa Pengguna Anggaran
Dinkes Kabupaten Tanah Datar
HASNAWATI
NIP. 19830208 201001 2 004
Dr.Hj. DASMIWARITA, M. Kes

NIP. 19600915 198903 2 003

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang
Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan

: 19600915 198903 2 003
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
: HASNAWATI
: 19830208 201001 2 004
: Pengatur Muda Tk I II/b
440/42/YANKES-DINKES/IV/2014 tanggal 9 April 2014 ditugaskan sebagai Bendahara
Pengeluaran BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar tahun Anggaran 2014, dan
berdasarkan hasil pemeriksaan serta bukti-bukti, kami menemui kenyataan sebagai berikut :
a.
b.
c.
d.

110.000,SPMU ( SPM ) dan alat Pembayaran Lainnya Rp ................Saldo Bank . Rp 14.891.771,Jumlah Rp. 15.001.771,-

Rp.
Rp.
15.001.771,0,-
Batusangkar, 20 Juni 2014

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
= HASNAWATI =
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP.19600915 198903 2 003

: 20 Juni 2014
Nama Penutupan Kas
: HASNAWATI
Tanggal Penutupan Kas bulan yg lalu: 28 Maret 2014
Jumlah Transaksi s/d bulan Maret 2014
: Rp. 0,Jumlah Penerimaan dari tanggal 1 April s/d 20 Juni 2014 = Rp. 574.441.455,Jumlah Pengeluaran dari tanggal 1 April s/d 20 Juni 2014 = Rp 559.439.684,Saldo Buku
Saldo Kas
Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Uang Kertas
Uang kertas
2
= Rp. 15.001.771,= Rp.

110.000,-
Rp. 100.000,Rp. 50.000,-
1 lembar = Rp. 100.000,lembar = Rp. ,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000
lembar = Rp. ,1 lembar = Rp. 10.000,lembar = Rp. ,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp.
Rp.
Rp.
3. Uang Logam
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
1.000,500,100,-
Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

50,Rp.
25,-
lembar = Rp. ,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp. 110.000,buah

buah
buah
buah
buah

T O TAL
=
=
=
=
=
=
Rp. ,Rp. ,Rp. ,Rp.,Rp.,Rp.,-
= Rp. 110.00,= Rp. 110.000,= Rp. ,-

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
HASNAWATI
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP. 19600915 198903 2 003

: 30 Juni 2014
Nama Penutupan Kas
: HASNAWATI
Tanggal Penutupan Kas bulan yg lalu: 28 Maret 2014
Jumlah Transaksi s/d bulan Mei 2013: Rp. 40.884.805,Jumlah Penerimaan dari tanggal 1 s/d 30 Juni 2014 = Rp. 70.236.881,Jumlah Pengeluaran dari tanggal 1 s/d 30 Juni 2014 = Rp
0,Saldo Buku
Saldo Kas
Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Uang Kertas
Uang kertas
= Rp. 70.236.881,= Rp.

110.000,-
Rp. 100.000,Rp. 50.000,-
1 lembar = Rp.. 100.000,lembar = Rp. ...............,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000
lembar = Rp. ,1 lembar = Rp. 10.000,1 lembar = Rp. ,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp.
Rp.
Rp.
2. Uang Logam
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
1.000,500,100,-
Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

50,Rp.
25,-
lembar = Rp.,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp. 110.000,buah

buah
buah
buah
buah

T O TAL
= Rp. ,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.110.000,= Rp.110.000,= Rp. ,-

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
HASNAWATI
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP. 19600915 198903 2 003

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Juni Tahun Dua Ribu Empat Belas, yang
Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan

: 19600915 198903 2 003
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
: HASNAWATI
: 19830208 201001 2 004
440/42/YANKES-DINKES/IV/2014 tanggal 9 April 2014 ditugaskan sebagai Bendahara
a.
b.
c.
d.

110.000,SPMU ( SPM ) dan alat Pembayaran Lainnya Rp ,Saldo Bank . Rp 70.126.881,Jumlah Rp. 70.236.881,-

Rp. 70.236.881,Rp.
0,-

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
= HASNAWATI =
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP.19600915 198903 2 003
S U R AT P E R N YAT AAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama / NIP
: Hasnawati
Pangkat / Golongan
: Pengatur Muda Tk I / II/b
Umur
: 31 tahun
Satuan Kerja
: Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar
Kode Satker
: 089317
Jabatan
: Bendahara Pengeluaran kegiatan BOK Dinas Kesehatan

Telepon Kantor
: (0752) 71081
HP
: 081363929983
Email
Menyatakan dengan sebenar-benarnya kesediaan untuk mengikuti acara asistensi Aplikasi Sistem
Laporan Bendahara Instansi (Silabi) yang diadakan oleh Kantor Pelayanan Perbendaharaan
Nomor S-2718/PB/2014 tentang Sosialisasi dan Implementasi Aplikasi Silabi pada Satker
pengelola APBN di seluruh Indonesia.
Setelah mengikuti asistensi ini nantinya saya wajib untuk menyampaikan materi yang didapat
dalam acara ini kepada yang berkepentingan di lingkungan kantor saya, dan bertanggung jawab
dalam menyampaikan laporan pertanggungjawaban Bendahara Satuan Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Tanah Datar ke Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Bukittinggi secara tepat
waktu.
Mengetahui,
BOK Dinas Kesehatan
Batusangkar,
Agustus 2014
Dr. Hj. Dasmiwarita, M. Kes

NIP.19600915 198903 2 003
Hasnawati
NIP. 19830208 201001 2 004
Bendahara Pengeluaran

Nama / NIP
: Elfa, SE. Ak / 19810205 200901 2 003
Pangkat / Golongan
: Penata Muda Tk I / III/b
Umur
: 33 tahun
Satuan Kerja
Kode Satker
: 089317
Jabatan
: Pejabat SAI kegiatan BOK Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah
Datar
Telepon Kantor
: (0752) 71081
HP
: 085363473460
Email
waktu.
Mengetahui,
BOK Dinas Kesehatan
Batusangkar,
Agustus 2014

NIP.19600915 198903 2 003
Elfa, SE. Ak
NIP. 19810205 200901 2 003

Nama / NIP
: Silvianis
Pangkat / Golongan
: -
Umur
: 31 tahun
Satuan Kerja
Kode Satker
: 089317
Jabatan
: Operator pada kegiatan BOK Dinas Kesehatan

Telepon Kantor
: (0752) 71081
HP
: 081266474999
Email
waktu.
Mengetahui,
BOK Dinas Kesehatan
Batusangkar,
Agustus 2014

NIP.19600915 198903 2 003
Silvianis, S. Kom

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember Tahun Dua Ribu Empat
Belas, yang Bertanda tangan dibawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan

: 19600915 198903 2 003
Nama
NIP
Pangkat/ Golongan
Jabatan
: HASNAWATI
: 19830208 201001 2 004
440/66/YANKES-DINKES/IX/2014 tanggal 11 September 2014 ditugaskan sebagai Bendahara
a.
b.
c.
d.

SPMU ( SPM ) dan alat Pembayaran Lainnya Rp
Saldo Bank . Rp
Jumlah Rp.

,,16.147,16.147,-
Rp. 16.147,Rp. 0,-
Batusangkar, 31 Desember 2014

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
= HASNAWATI =
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP.19600915 198903 2 003

: 30 September 2014
Nama Penutupan Kas
: HASNAWATI
Tanggal Penutupan Kas bulan yg lalu: 30 Juni 2014
Jumlah Transaksi s/d bulan Agustus 2014 : Rp. 112.527.225,Jumlah Penerimaan dari tanggal 1 s/d 30 September 2014 = Rp. 62.378.883,Jumlah Pengeluaran dari tanggal 1 s/d 30 September 2014 = Rp. 62.310.047,Saldo Buku
Saldo Kas
Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Uang Kertas
Uang kertas
= Rp.
= Rp.
Rp. 100.000,Rp. 50.000,-
lembar = Rp.,1lembar = Rp.50.000,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000
lembar = Rp.,lembar = Rp ,lembar = Rp.,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp.
Rp.
Rp.
68.836,52.300,-
2. Uang Logam
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
1.000,500,100,-
Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

50,Rp.
25,-
2 lembar = Rp. 2.000,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp. 52.000,buah

buah
3 buah
buah
buah

T O TAL
= Rp. ,= Rp.,= Rp.300,= Rp.,= Rp.,= Rp.300,= Rp.16.536,= Rp.68.836,= Rp. 0,-
Batusangkar, 30 September 2014

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
HASNAWATI
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP. 19600915 198903 2 003

: 31 Desember 2014
Nama Penutupan Kas
: HASNAWATI
Tanggal Penutupan Kas bulan yg lalu: 30 September 2014
Jumlah Transaksi s/d bulan November 2014 : Rp. 189.430.583,Jumlah Penerimaan dari tanggal 1 s/d 31 Desember 2014 = Rp. 90.519.016,Jumlah Pengeluaran dari tanggal 1 s/d 31 Desember 2014 = Rp. 90.502.869,Saldo Buku
Saldo Kas
Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Uang Kertas
Uang kertas
= Rp.
= Rp.
Rp. 100.000,Rp. 50.000,-
lembar = Rp.,lembar = Rp.,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000
lembar = Rp.,lembar = Rp ,lembar = Rp.,-
Uang kertas
Uang kertas
Uang kertas
Rp.
Rp.
Rp.
lembar = Rp.,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp.,-
16.147,0,-
2. Uang Logam
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
Recehan
1.000,500,100,-
Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

50,Rp.
25,-
buah
buah
buah
buah
buah

T O TAL
= Rp. ,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.16.147,= Rp.16.147,= Rp. 0,-
Batusangkar, 31 Desember 2014

Yang diperiksa :
Yang Memeriksa :
HASNAWATI
NIP. 19830208 201001 2 004

NIP. 19600915 198903 2 003

Berita Acara Pemeriksaan Kas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Berita Acara Pemeriksaan Kas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BERITA ACARA PENUTUPAN KAS

: Dr. Hj. DASMIWARITA.M. Kes

Uang Kertas Bank, Uang Recehan.. Rp.

Saldo menurut Buku Kas Umum register dan

Rp. 0,Rp. 0,-

Batusangkar, 28 Maret 2014

= Dr. Hj. DASMIWARITA.M Kes =

REGISTER PENUTUPAN KAS

= Rp. 0,= Rp. 0,-

Rp. 100.000,Rp. 50.000,-

Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000

lembar = Rp. ,lembar = Rp. ,lembar = Rp. ,-

lembar = Rp. ,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp.,-

Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

3. Surat berharga yang diizinkan ordonasi

= Rp. ,= Rp ,= Rp. ,= Rp. ,= Rp.,= Rp ,= Rp. ,= Rp. ,= Rp. ,-

Batusangkar, 28 Maret 2014

Dr.Hj. DASMIWARITA, M. Kes

BERITA ACARA PENUTUPAN KAS

: Dr. Hj. DASMIWARITA.M. Kes

Uang Kertas Bank, Uang Recehan.. Rp.

Saldo menurut Buku Kas Umum register dan

Batusangkar, 20 Juni 2014

= Dr. Hj. DASMIWARITA.M Kes =

REGISTER PENUTUPAN KAS

= Rp. 15.001.771,= Rp.

Rp. 100.000,Rp. 50.000,-

1 lembar = Rp. 100.000,lembar = Rp. ,-

Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000

lembar = Rp. ,1 lembar = Rp. 10.000,lembar = Rp. ,-

Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

lembar = Rp. ,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp. 110.000,buah

4. Surat berharga yang diizinkan ordonasi

Rp. ,Rp. ,Rp. ,Rp.,Rp.,Rp.,-

= Rp. 110.00,= Rp. 110.000,= Rp. ,-

Batusangkar, 20 Juni 2014

Dr.Hj. DASMIWARITA, M. Kes

REGISTER PENUTUPAN KAS

= Rp. 70.236.881,= Rp.

Rp. 100.000,Rp. 50.000,-

1 lembar = Rp.. 100.000,lembar = Rp. ...............,-

Rp. 20.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000

lembar = Rp. ,1 lembar = Rp. 10.000,1 lembar = Rp. ,-

Rp. 1.000,Rp. 500,Rp. 100,Rp.

lembar = Rp.,lembar = Rp.,lembar = Rp ,= Rp. 110.000,buah

3. Surat berharga yang diizinkan ordonasi

= Rp. ,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.,= Rp.110.000,= Rp.110.000,= Rp. ,-

Batusangkar, 30 Juni 2014

Dr.Hj. DASMIWARITA, M. Kes

BERITA ACARA PENUTUPAN KAS

: Dr. Hj. DASMIWARITA.M. Kes

Uang Kertas Bank, Uang Recehan.. Rp.

Saldo menurut Buku Kas Umum register dan

Batusangkar, 30 Juni 2014

= Dr. Hj. DASMIWARITA.M Kes =

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: Pengatur Muda Tk I / II/b

: Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar

: Bendahara Pengeluaran kegiatan BOK Dinas Kesehatan

Dr. Hj. Dasmiwarita, M. Kes

Yang bertanda tangan dibawah ini :

: Elfa, SE. Ak / 19810205 200901 2 003

: Penata Muda Tk I / III/b

: Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Datar