PEMERINTAH KABUPATEN..............................

..............................................................................................

Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD Kepada :
Yth. Bupati
.....................................
di .................

Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018
tentang Badan Layanan Umum Daerah dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat
menerapkan Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) pada Puskesmas............
Untuk mendukung permohonan tersebut bersama ini kami melampirkan dokumen
persyaratan administratif sebagaimana yang tercantum dalam Peraturan Menteri Dalam Negeri
dimaksud, yaitu:
1. Surat pernyataan kesanggupan untuk meningkatkan kinerja;
2. Pola Tata Kelola;
3. Rencana Strategis;
4. Standar Pelayanan Minimal;
5. Laporan Keuangan atau Prognosis/proyeksi Keuangan, dan;
6. Laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk di audit oleh pemeriksa
eksternal Pemerintah Daerah;
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan persetujuannya
diucapkan terima kasih.

...................., ......................... 20 ..........

Pemohon,
Puskesmas ....................
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan,

(ttd) (ttd)

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

NIP .............................. NIP .............................................