CONTOH FORM

PROPOSAL

PROPOSAL

BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
YANG BERSUMBER DARI DANA
APBD KAB. SEMARANG TA. 2022

PEMERINTAH DESA .......

KEC. ........... KABUPATEN SEMARANG
 PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
JL. .................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Desa .............., .........................

Nomor : 413.4 / ............ Kepada Yth. BUPATI SEMARANG

Lampiran : 1 (satu) berkas Up. Kepala Dispermasdes Kab. Semarang
Perihal : Proposal Bantuan Keuangan Di –
Rehab RTLH Yang Bersumber UNGARAN
Dari APBD Kab. Semarang
Tahun 2022

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil musyawarah warga Desa .............
Kecamatan ........... Kab. Semarang, kami merencanakan untuk melakukan rehab
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) sebanyak ..... unit.
Total biaya yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan dimaksud
sebesar Rp. .................... adapun swadaya masyarakat sebesar Rp. .....................
sehingga masih terdapat kekurangan dana sebesar Rp. ..................
Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon agar Bapak Bupati
berkenan memberi bantuan pemberdayaan masyarakat berupa Bantuan Rehab
Rumah Tidak Layak Huni (BR-RTLH) sebesar Rp. ................... untuk .... unit
rumah dimaksud, dan dukungan Biaya Operasional (BOP).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan pula
kelengkapan persyaratan permohonan bantuan.
Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas perkenannya
disampaikan terimakasih.

Kepala Desa .............. Ketua LKMD

CAP + TTD CAP + TTD

............................................ ............................................

Mengetahui,
Camat ...............
Tembusan : disampaikan kepada Yth.
1. Kepala Barenlitbangda Kab. Semarang
2. Camat ................; CAP + TTD
3. Pertinggal.
............................................
 PROPOSAL KEGIATAN
REHAB RTLH YANG BERSUMBER DARI
APBD KAB. SEMARANG TAHUN ANGGARAN 2022

A. PENDAHULUAN
………………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

B. TUJUAN DAN MANFAAT KEGIATAN

………………………………………………………………………………….……………….
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

C. PENGORGANISASIAN
Sesuai dengan hasil musyawarah desa telah dibentuk Panitia Pelaksana Kegiatan
dan Tim Verifikator Rehab RTLH di Desa ................ Kecamatan ............. Kabupaten
Semarang. Adapun susunan panitia sebagaimana tercantum dalam Lampiran I.dan
II

D. PAKTA INTEGRITAS DAN BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Dalam rangka perwujudan akuntabilitas pelaksanaan kegiatan Rehab RTLH, kami
lampirkan PAKTA INTEGRITAS sebagaimana tercantum dalam Lampiran III, dan
Berita Acara Musyawarah Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV.

E. RENCANA KEGIATAN DAN JENIS KEGIATAN

Kegiatan Rehab RTLH yang diselenggarakan di Desa ............... Kecamatan ...........
Kabupaten Semarang Tahun 2022, diusulkansejumlah ...... unit, yaitu dengan usulan
calon penerima dan jenis kegiatan sebagai berikut :

Contoh Isian :

No. Nama Calon NIK Alamat Jenis Kegiatan

Penerima Bantuan
1. ................ ............. ............. Perbaikan dinding
dan lantai.
2. ................ ............. ............. Perbaikan atap
dan dinding.
Dst.
 Untuk data dukung calon penerima, yang mencakup copy :

1). KTP dan KK;

2). Bukti Penguasaan Tanah (yang diwujudkan dengan copy sertifikat/ letter C /
letter D / Surat Keterangan Kades);
3). SPT PBB.

tercantumkan dalam Lampiran V.

F. WAKTU PELAKSANAAN;
Kegiatan Rehab RTLH ini akan dilaksanakan mulai ............. s/d ............ 2022.

G. PEMBIAYAAN
Pembiayaan kegiatan ini didapat dari bantuan dan swadaya masyarakat. Adapun
untuk RAB, sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI.

H. DESAIN / GAMBAR TEKNIS SEDERHANA

Usulan Desain / Gambar Teknis Sederhana rumah yang akan direhab, sebagaimana
tercantum dalam Lampiran VII.

I. DOKUMENTASI
Foto 0% rumah yang akan direhab, sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII.

J. PENUTUP

Demikian proposal rencana kegiatan rehab RTLH dari dana Bantuan

Keuangan Pemerintah Kabupaten Semarang ke Pemerintah Desa ........, semoga
mendapat persetujuan dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat.

Kepala Desa .............. Ketua LKMD

CAP + TTD CAP + TTD

............................................ ............................................

Mengetahui,
Camat ...............

CAP + TTD

............................................
 LAMPIRAN I
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
JL. .................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..........

KECAMATAN ....................... KABUPATEN SEMARANG
Nomor : .........................
TENTANG
PEMBENTUKAN PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DI DESA .............. KECAMATAN .................. KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2022

KEPALA DESA ....................

Menimbang : a. Dst
Mengingat : 1. Dst.
Memutuskan :
Menetapkan : Dst.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA ...................

.............................
 LAMPIRAN II
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
JL. .................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

KEPUTUSAN KEPALA DESA ..........

KECAMATAN ....................... KABUPATEN SEMARANG
Nomor : .........................
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM VERIFIKATOR
REHAB RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DI DESA .............. KECAMATAN .................. KABUPATEN SEMARANG
TAHUN 2022

KEPALA DESA ....................

Menimbang : a. Dst
Mengingat : 1. Dst.
Memutuskan :
Menetapkan : Dst.

Ditetapkan di :
Pada tanggal :

KEPALA DESA ...................

.............................
 LAMPIRAN III
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN .....................
DESA ...................
DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
JL. .................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................

Jabatan : Kepala Desa ................. Kecamatan........... Kab. Semarang

Dalam rangka pelaksanaan program Rehab Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Kabupaten
Semarang Tahun 2020, menyatakan bahwa saya :

a. Akan menggunakan dana sesuai dengan peruntukan yang telah ditetapkan dalam
bantuan Rehab RTLH;

b. Bertanggungjawab secara formal dan material atas pelaksanaan bantuan Rehab RTLH;

c. Akan melaporkan dan mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran rehab RTLH

sebagaimana diatur dalam Peraturan Bupati Semarang Nomor 97 Tahun 2017 tentang
Pedoman Pedoman Pelaksanaan Pemberian Bantuan Keuangan Dari Pemerintah
Kabupaten Semarang Kepada Pemerintah Desa Berupa Bantuan Rehab Rumah Tidak
Layak Huni.

Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

......................., ..............................

KEPALA DESA ...................

Materai
Rp. 10.000,-

.............................
 LAMPIRAN IV

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA

Berisi :
a. Waktu, Tanggal dan Tempat Pelaksanaan Musyawarah Desa.
b. Peserta Musyawarah Desa.
c. Materi / Fokus pembahasan.
d. Hasil Musyawarah Desa

Catatan :
 Didukung dengan copy daftar hadir.
 DAFTAR NAMA HASIL VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN
KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA REHAB RUMAH TIDAK
LAYAK HUNI TAHUN 2022

NO NAMA NIK ALAMAT

1
2
DST

Ketua LKMD
Selaku Ketua Tim Verifikator

CAP + TTD

............................................

**CATATAN :
Lembar ini bagi :
1. Desa yang telah mengirimpkan proposal SUDAH SESUAI Jml
Unit dan BNBA
2. Desa yang belum mengirimkan proposal s/d Agustus 2022.
 DAFTAR NAMA HASIL VERIFIKASI CALON PENGGANTI PENERIMA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA REHAB RUMAH
TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2022

NO SEMULA PERUBAHAN

NAMA NIK ALAMAT NAMA NIK ALAMAT

1
2
DS
T

Ketua LKMD
Selaku Ketua Tim Verifikator

CAP + TTD

............................................

***CATATAN :

1. Lembar ini bagi desa yang SUDAH mengirimkan proposal namun ada
perubahan jumlah unit dan /atau BNBA nya
2. Semua Nama baik yang tetap dan atau yang diganti dimasukkan semua pada
KOLOM SEMULA.

LAMPIRAN V

DATA DUKUNG CALON PENERIMA

 BANTUAN REHAB RTLH

Berisi Copy:
a. KTP dan KK;
b. Bukti Penguasaan Tanah (yang diwujudkan dengan copy sertifikat/ letter C / letter D /
Surat Keterangan Kades); dan
c. SPT PBB.

Catatan :
 Untuk SPT PBB, menggunakan SPT PBB Tahun 2017.
 LAMPIRAN VI

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

A. KEGIATAN FISIK REHAB RTLH

1). Rumah Bpk/Ibu. .........................

a). Dana dari APBD Kab. Semarang (Rp. 10 Juta)

Rincian :
No. Material Volume Satuan Harga Jumlah
Satuan
1. Pasir
2. Semen
3. Besi Kolom
Dst.
JUMLAH Rp. 10.000.000,-

b). Swadaya

Rincian :
No. Material Volume Satuan Harga Jumlah
Satuan
1. ...........
2. ...........
Dst.
JUMLAH Rp. ................,-

2). Rumah Bpk/Ibu. ......................... dst.

B. BIAYA OPERASIONAL (BOP)

..... unit x Rp. 150.000,- = Rp. ................

No. Uraian / Keg. Volume Satuan Harga Jumlah

Satuan
1.
2.
3.
JUMLAH Rp. ..................,-

Penerima Bantuan Ketua TPK

CAP + TTD

............................................ ............................................
 LAMPIRAN VII

DESAIN / GAMBAR TEKNIS SEDERHANA

1). Rumah Bpk/Ibu. ......... ..... ...... .....

2). Rumah Bpk/Ibu. ......................... dst.

 LAMPIRAN VIII

FOTO 0% RUMAH YANG AKAN DIREHAB

1). Rumah Bpk/Ibu. .........................

FOTO TAMPAK DEPAN RUMAH

FOTO DIAMBIL DARI SUDUT RUMAH KANAN LUAR 45o

(Tampak Sebagian Gambar Depan Rumah dan Bagian Samping
Kanan Rumah)

FOTO DIAMBIL Yang akan direhab