BANTUAN KEUANGAN

PEMERINTAH DESA
RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)
APBD KABUPATEN TEGAL TA. 2019

DESA ........................
KECAMATAN .......................
KABUPATEN ................................

(SEMUA TANDA
TANGAN TINTA
BIRU)
 Format Isi Proposal

1. Surat Pernyataan Kelengkapan berkas dari Camat selaku Penanggung jawab Tim
Koordinasi Kecamatan;
2. Surat rekomendasi dari Kepala Dinas Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman,
Tata Ruang Dan Pertanahan Kabupaten Tegal ;
3. Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun 2019 yang telah diundangkan;

4. Surat Keputusan Kepala Desa tentang penetapan penerima bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa RTLH Tahun 2019;
5. Fotocopy nomor rekening atas nama pemerintah desa yang masih berlaku;
6. Rencana Penggunaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2019
secara keseluruhan yang ditandatangani Kepala Desa;
7. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Teknis sederhana yang telah diverifikasi
oleh Kepala UPTD Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata Ruang Dan
Pertanahan;
8. Fotocopy KK dan KTP penerima manfaat;
9. Foto 0% rumah penerima manfaat;
10. Survey harga material dari toko material setempat.
 KOP KECAMATAN

SURAT PERNYATAAN KELENGKAPAN BERKAS

Nomor : .........................................................

Dasar Surat Permohonan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa ....................

tanggal ........................... Nomor ................................tentang Permohonan Pencairan Dana Bantuan Keuangan
untuk Rehab Rumah Tidak Layak Huni Tahun ............. menyatakan dengan sebenarnya bahwa ajuan telah
diverifikasi dengan lengkap, benar dan sah. Adapun kelengkapan dokumen / berkas Bantuan Keuangan untuk
Rehab Rumah Tidak Layak Huni Tahun ............. tersebut adalah sebagai berikut:

a. Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun 2019 yang telah diundangkan.

b. Surat Keputusan Kepala Desa tentang penetapan penerima bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa RTLH Tahun 2019;
c. Rencana Penggunaan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2019 secara
keseluruhan yang ditandatangani Kepala Desa;
b. Fotocopy nomor rekening atas nama pemerintah desa yang masih berlaku;
c. Rencana Anggaran Biaya (RAB) dan Gambar Teknis sederhana yang telah diverifikasi oleh
Kepala UPTD Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata Ruang Dan Pertanahan;
d. Fotocopy KK dan KTP penerima manfaat;
e. Foto 0% rumah penerima manfaat;
f. Survey harga material dari took material setempat;
Demikian surat pernyataan kelengkapan berkas ini di buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan
pencairan dana Bantuan Keuangan untuk Rehab Rumah Tidak Layak Huni Tahun ..............

.............................,......................20.....
CAMAT ...........................,

.............................................
NIP.............................................
 KOP DESA

Nomor : .........................., September2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Keuangan Kepada Pemerintah Desa CAMAT ……………
Rehab Rumah Tidak Layak Di -
Huni (RTLH) TA. 2019 Tempat DAERAH
KABUPATEN TEGAL

Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka menurunkan angka

kemiskinan, kami bermaksud mengajukan bantuan untuk rehab RTLH kepada
Bupati Tegal sebesar Rp................. (............) untuk ........ penerima bantuan RTLH
di desa ........... kecamatan .....
Demikian permohonan kami atas tindaklanjutnya diucapkan terimakasih

.............................,......................20.....
KEPALA DESA

.............................................
 KOP KECAMATAN

Nomor : .........................., September2019

Lampiran :
Perihal : Permohonan Bantuan KEPADA YTH. :
Keuangan Kepada Pemerintah Desa BUPATI TEGAL
Rehab Rumah Tidak Layak Cq. KEPALA BADAN PENGELOLA
Huni (RTLH) TA. 2019 KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN TEGAL
Di -
SLAWI

Bersama ini kami sampaikan bahwa berdasarkan dari surat pernyataan

kelengkapan berkas yang telah di verfikasi dengan lengkap, benar dan sah oleh
kami selaku tim koordinasi kecamatan nomor :................. dan dalam rangka
menurunkan angka kemiskinan, kami bermaksud mengajukan bantuan untuk
rehab RTLH kepada Bupati Tegal sebesar Rp................. (............) untuk ........
penerima bantuan RTLH di desa ........... kecamatan .....
Demikian permohonan kami atas perkenan Ibu bupati tegal diucapkan
terimakasih

.............................,......................20.....
CAMAT ...........................,

.............................................
NIP.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS PERUMAHAN RAKYAT, KAWASAN PERMUKIMAN,
TATA RUANG DAN PERTANAHAN
Alamat : Jl. Cut Nyak Dien No 13 - Slawi
Slawi Kode Pos 52416
SURAT REKOMENDASI
Nomor : .......................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JAENAL DASMIN, BE, S.Sos, MM
NIP : 19651015 198903 1 008
Pangkat/Golongan : Pembina Tingkat I / IVa
Jabatan : Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman,
Tata Ruang dan Pertanahan Kabupaten Tegal
Yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan
Permukiman, Tata Ruang dan Pertanahan Kabupaten Tegal.
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :
Desa :
Kecamatan :
Untuk melakukan proses pencairan Dana Bantuan Keuangan Untuk Program Rehab Rumah
Tidak Layak Huni Tahun............ di Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah (BPKAD)
Kabupaten Tegal.
Demikian surat rekomendasi ini disampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Slawi,....................................... 20...

KEPALA DINAS PERKIMTARU

KABUPATEN TEGAL

JAENAL DASMIN, BE, S.Sos, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19651015 198903 1 008
Peraturan Desa tentang APBDesa Tahun 2019 yang telah diundangkan
Surat Keputusan Kepala Desa tentang penetapan penerima bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa RTLH Tahun 2019
 CONTOH FC REKENING BUKU DESA (HARUS BANK TGR)

ATAS NAMA PEMERINTAH DESA YANG MASIH BERLAKU

CONTOH

CATATAN *HARUS ADA LEGALITAS DARI BANK TGR, REKENING MASIH AKTIF DAN
CETAK BUKU TABUNGAN HALAMAN PERTAMA DAN TERAKHIR
 "CONTOH"
RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) KESELURUHAN

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
  I. Bahan Bangunan        
Peberima A
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
Penerima B
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
Dst Kebutuhan Penerima
Lainnya
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk
pajak
  II. Biaya Operasional      
1 BOP      
JUMLAH : II
JUMLAH: I + II Rp...................

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 Dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp13.050.000

Kepala Desa................
.....................................
 "CONTOH"
RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) yang telah diverifikasi oleh Kepala UPTD
Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata Ruang Dan Pertanahan

Nama Kegiatan : Bantuan Keuangan Pemerintah Desa RTLH

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama Penerima :
Alamat :
A. DANA BANTUAN
No. Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
  I. Bahan Bangunan        
1 Semen 30 sak
2 Pasir 7 M3
3 Kawat 8" 30 bh
4 Kawat 6" 14 bh
5 Pintu 2 bh
6 Kusen 2 bh
8 Benang 4 Rol
9 Paku 6 Kg
10 Kawat Bandret 3 Kg
11 Asbes 10 Lbr
12 Batako 450 bh
JUMLAH: I
*Harga di atas sudah termasuk
pajak
  II. Biaya Operasional      
1 BOP      
JUMLAH : II
JUMLAH: I + II Rp20.000.000

B SWADAYA MASYARAKAT
No Uraian Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 Kayu (8x12 cm) 20 Btg Rp70.000 Rp1.400.000
2 Pekerja Terampil 22 HOK Rp75.000 Rp1.650.000
3 dll LS
JUMLAH Rp3.050.000
JUMLAH: A + B Rp23.050.000

Mengetahui, Penerima Bantuan Ketua TPK/ Panitia

KEPALA DESA Pembangunan/ Pokmas

(nama terang) (nama terang) (nama terang)

Menyetujui,
Kepala UPTD Dinas Perumahan
Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata
Ruang Dan Pertanahan

...............................................................
NIP.........................................................
Gambar Teknis sederhana yang telah diverifikasi oleh Kepala UPTD Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman, Tata Ruang Dan Pertanahan

Gambar Teknis Sederhana

 FOTOCOPY KTP CALON PENERIMA BANTUAN RTLH 2019
Jelas dan terbaca

1.

CONTOH

2.

CONTOH

3.

CONTOH
FOTOCOPY KARTU KELUARGA PENERIMA BANTUAN RTLH 2018
FOTO 0% RUMAH (CETAK BERWARNA)

Tampak Depan

Tampak Samping
 HARGA SURVEY BAHAN BANGUNAN
Desa : ...........................
Kecamatan : ...........................

NO JENIS MATERIAL/ALAT SATUAN HARGA SATUAN

1 Pasir Pasang rit
2 Batu Belah rit
3 Batu Splite rit
4 Semen 40 kg zak
5 Bata Merah bh
6 Batako bh
7 Besi 8” btg
8 Begel kg
9 Bendrat kg
10 Papan Cor lb
11 Kayu Reng 2/3 2m btg
12 Kayu Usuk 5/7 3m btg
13 Kayu 6/12 4 m btg
14 Paku Usuk kg
15 Paku Reng kg
16 Paku Asbes kg
17 Genteng bh
18 Wuwung bh
19 Asbes lb
20 Kusen Pintu bh
21 Daun Pintu lb
22 Kusen Jendela bh
23 Daun Jendela lb
24 Kloset bh
25 Pralon 3” btg
26 Kramik m2
27 Dst.

...........,................... 2019
NB:
Ketua Tim Pelaksana Kegiatan
DASAR PEMBUATAN HARGA SATUAN
Desa ……..
ADALAH REFERENSI HARGA (SURVEY)

DARI TOKO MATERIAL SETEMPAT

(..............................................)