Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO

KECAMATAN LENDAH
DESA BUMIREJO
Alamat : Dukuh, Bimirejo, Lendah Kulon Progo, Kode Pos 55663
Telp. (0247) 9787979

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 22/13/SKD/VI/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Bumirejo Kecamatan Lendah Kabupaten
Kulon Progo dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Hedi Sularjo
Tempat, Tanggal Lahir : Kulon Progo, 3 Mei 1979
Pekerjan : Petani
Alamat : RT 12 RW 21, Pereng, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo

Adalah benar sebagai warga dari Dusun Pereng Rt. 12 RW 21 Desa Bumirejo Kecamatan
Lendah Kabupaten Kulon Progo yang mana dalam keadaan perekonomiannya tidak/kurang
mampu.

Surat Keteranga ini diberikan untuk dapat mengajukan permohonan Beasiswa putra/putrinya :
Nama : Rahayu Trenawati
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 6 Agustus 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Alamat : RT 12 RW 21, Pereng, Bumirejo, Lendah, Kulon Progo

Demikian surat keterangan tidak mampu ini kami buat sebagimana perlunya semoga dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Bumirejo, 11 Maret 2017
Kepala Desa / Lurah Bumirejo

Hedi Santosa, S.Kom.