Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

KECAMATAN MANGUNJAYA
KEPALA DESA SINDANGJAYA
Jln. Mangunjaya No. 561 Tlp. (0265)................................
MANGUNJAYA 46371

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 517/ - Des/ 2021

Kepala Desa Sindangjaya, Kecamatan Mangunjaya, Kabupaten Pangandaran


menerangkan kepada :
Nama : BADRIAH
Tempat, Tanggal Lahir : Ciamis, 17 Februari 1969
Agama : Islam
Status : Kawin
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Dusun Sindangjaya RT. 022 RW. 005 Desa Sindangjaya
Kecamatan Mangunjaya Kabupaten Pangandaran

Orang tersebut diatas benar sedang berdomisili di Dusun Sindangjaya RT. 022 RW.
005 Desa Sindangjaya sampai sekarang.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangjaya, 26 Agustus 2021


a.n Kepala Desa Sindangjaya

ASEP RONI

Anda mungkin juga menyukai