SURAT PERNYATAAN RATA-RATA PENGELUARAN BELANJA KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini orang tua dari Calon Mahasiswa Baru Universitas Islam Negeri
Walisongo Semarang menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

Nama Orang tua/Wali : Sugiyanto

Tempat, tanggal lahir : Brebes, 01 Januari 1970
Agama : Islam
Pekerjaan : Ketua RW
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dk.Sembung Desa Sigentong RT03/RW02 Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes
adalah orang tua dari :
1. Nama : Muamanah Tri Wiyanto
2. Tempat, tanggal lahir : Brebes, 29 Juni 2002
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
5. Status Perkawinan : Belum Kawin
6. Alamat : Dk.Sembung Desa Sigentong RT03/RW02 Kecamatan Wanasari
Kabupaten Brebes
Menyatakan bahwa rata-rata pengeluaran belanja keluarga sebagai berikut:
No Kebutuhan Jumlah
1 Belanja kebutuhan pokok/bulan Rp 390.000,00
2 Listrik Rp 30.000,00
3 Keperluan MCK/Bulan Rp 60.000,00
4 Kebutuhan tak terduga Rp 20.000,00

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Brebes, 14 April 2021

Mengetahui

Orang Tua Calon Mahasiswa

Sugiyanto