SURAT PERNYATAAN

TIDAK IKUT DALAM PAHAM RADIKAL DAN ANTI IDEOLOGI PANCASILA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sulastri Purba
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Kampung Baru/27 November 1995
No. KTP : 1208146711950002
Alamat Lengkap : Kampung Baru, Kel. Tigarunggu Kec. Purba Kab. Simalungun
No. Handphone : 081289308976
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak terlibat baik langsung maupun tidak
langsung dalam paham radikal maupun anti ideologi Pancasila. Apabila di kemudian hari
ternyata tidak benar, saya bersedia mengundurkan diri dan atau diberhentikan dengan
tidak hormat sebagai dosen/tenaga kependidikan*) Universitas Muria Kudus.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kampung Baru, 23 Maret 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 10.000

(Sulastri Purba)

[*) pilih dengan mencoret yang bukan posisi]