C.

FORMULIR BERITA ACARA

BERITA ACARA PENYERAHAN SANTUNAN KECELAKAAN KERJA /

SANTUNAN KEMATIAN

Pada hari ini ……………………, tanggal ……………….., bulan…………………, tahun dua ribu sembilan belas,
bertempat di Jombang telah dilaksanakan serah terima santunan sebesar Rp. ………………………
(……………………………………………………………………………………………………………………..), dari

Nama petugas : Hery Subagyo, SE, M.Si.

Instansi : Sekretariat KPU Jombang
Alamat : Jln. KH. Romly Thamim Ds. Sumbermulyo Kecamatan Jombang
Untuk korban kecelakaan kerja ………………………………………… di Jombang.

Nama : ………………………………………………………………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………….
Dengan disaksikan oleh :
1. Nama : Burhani Agus Sukmana, SH.
Umur : 42 tahun
Alamat : Perum Astapada Indah Rt 01 Rw 10 Tambakrejo Jombang
2. Nama : Dedi Setiawan
Umur : 30 tahun
Alamat : Jl. Krikilan Desa Guwo Rt 06 Rw 01 Laksantri Mojowarno

Demikian berita acara ini di buat sebagai bukti kebenaran dan pertanggung jawaban semua pihak
yang terlibat dalam serah terima santunan.;

Peneriuma Santunan Pelaksana Pemberi Santunan

………………………………. Hery Subagyo, SE, M.Si.

Saksi-saksi :

Saksi 1 Saksi 2

Burhani Agus Sukmana, SH Dedi Setiawan

Keterangan
*) Coretan yang tidak perlu