INDIKATOR PENILAIAN

PELAKSANAAN PANJI-PANJI KEBERHASILAN PEMBANGUNAN

BIDANG TIM PENGGERAK PKK KABUPATEN MAHAKAM ULU
KELOMPOK KERJA (POKJA) IV
TAHUN 2020 (SEPTEMBER 2019 – OKTOBER 2020)

TP PKK KABUPATEN/KOTA : MAHAKAM ULU

HARI/TANGGAL PENILAIAN : 15 Oktober 2020

NILAI NILAI NILAI SUMBER

NO INDIKATOR
RIIL BOBOT TERTIMBANG DATA
A INDIKATOR MASUKAN 3
1 Dukungan Kebijakan dan Anggaran
a. Apakah ada dukungan kebijakan program kerja
0 0 0 Bukti SK,
pokja 4 didaerah saudara
SURAT
b. Ada, ditingkat kelurahan, kecamatan,
75 3 225 EDARAN,
kabupaten/kota
dll
c. Ada, hanya di desa/kelurahan 0 0 0
d. Tidak ada 0 0 0
Apakah di daerah ini sudah terbentuk pokjanal
2
Posyandu ditingkat :
a. Ada ditingkat Kabupaten/Kota 0 0 0
b. Ada ditingkat Kecamatan 0 0 0
c. Ada ditingkat Desa/Kelurahan 0 0 0
d. Belum terbentuk 25 3 75
Apakah ada pembinaan pokja IV ke PKK Kecamatan
3 Bukti Surat
dan PKK desa dalam tahun lalu :
Tugas,
a. Ada, 8 kali atau lebih 0 0 0
SURAT
b. Ada, 6 – 7 kali 0 0 0
EDARAN,
c. Ada, 4 – 5 kali 50 3 150
dll
d. Ada, 1 – 3 kali 0 0 0
Apakah dalam satu tahun yang lalu, pokjanal /pokja
4 posyandu mengadakan pertemuan ? kalau ada
berapakali : Buku
Bantu
a. Ada, 6 kali atau lebih 0 0 0
Catatan di
b. Ada, 3 – 5 kali 75 3 225
Posyandu
c. Ada, 1 – 2 kali 0 0 0
d. Tidak ada sama sekali 0 0 0

B INDIKATOR PROSES 4
Apakah di kabupaten/kota, ada data GSI, data KIA, Buku
5 data AKI, AKB, Data P2M, termasuk Immunisasi dan Catatan di
Data PTM, dll Posyandu
a. Ada Data : AKI, AKB, Data P2M, Data PTM, Gizi, 100 4 400 Data AKI,
 KIA, termasuk Immunisasi
b. Ada, hanya Data AKI, AKB, Data Gizi, Data KIA 0 0 0
c. Ada, hanya Data P2M, PTM dan Immunisasi 0 0 0 AKB, PTM,
d. Belum ada 0 0 0 P2M, KIA
Berapa rata-rata angka dan prosentase dari dan Data
6 Buku
pelaksanaan ASI Eksklusif di daerah anda ?
Catatan
a. 81 s/d 100 %
Data Busui
b. 61 s/d 80 % 75 4 300
di
c. 41 s/d 60 %
Posyandu
d. 21 s/d 40 %
Berapa rata-rata angka dan persentase dari 10 Buku
7
kegiatan pokok PHBS di daerah anda ? Catatan
a. 81 s/d 100 % Data PHBS
b. 61 s/d 80 % di POKJA
c. 41 s/d 60 % 50 4 200 IV
d. 21 s/d 40 % Kampung
8 Ruang lingkup dukungan kebijakan PHBS mencakup :
a. 7 – 10 indikator PHBS 100 4 400 Buku
b. 4 – 6 indikator PHBS Catatan
c. 1 – 3 indikator PHBS Data PHBS
d. Tidak ada oleh kader
Catatan :
9 Pembiayaan kegiatan program POKJA IV
a. Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota 100 4 400 Buku
b. Desa dan Kecamatan Catatan
c. Dari Kecamatan Data oleh
d. Dari Desa / Kelurahan saja Kader
Catatan :
10 Sumber pembiayaan kegiatan POKJA IV
a. Swadaya masyarakat, PKK, swasta/dunia Buku
usaha dan pemerintah daerah setempat Catatan
b. Swadaya masyarakat/Anggaran Desa/APBD/ 300 Data
75 4
swasta/dunia usaha/BUMN Keuangan
c. Swadaya masyarakat dan swasta/dunia usaha TP- PKK
d. Swadaya masyarakat 25 4 100 Kampung
Catatan : 25 – 50 Juta
Jumlah Kader aktif membina Program POKJA IV
11 (Germas, Stunting, IVA Test, TBC dll disetiap
Kelurahan/Desa) Buku
Kegiatan
a. Lebih dari 15 kader
TP-PKK
b. 11 – 15 kader
Kampung
c. 6 – 10 kader
d. 1 – 5 kader 25 4 100
a. 3 kali
b. 2 kali Catatan
c. 1 kali 25 4 100 Kader
Catatan :
 Forum musyawarah desa membahas upaya
pemecahan masalah kesehatan, Perencanaan Sehat
12
dan Kelestarian Lingkungan dan masalah lainnya (Gizi,
Stunting, IVA Test dll) Buku
a. 9 – 10 masalah Catatan
Notulensi
b. 7 – 9 masalah 75 4 300
Desa
c. 4 – 6 masalah
d. 1 – 3 masalah
Catatan :
13 Data penderita meninggal
Jumlah meninggal selama dalam kurun waktu satu Buku
tahun ini (Bayi, bumil, anak balita, ibu meninggal saat Catatan
persalinan, meninggal saat masih nifas, dll) Data
Kematian
Tidak (0)
di Desa
1 – 2 orang
dan Data
3 – 4 orang 50 4 200 Nakes
4 orang >
Dukungan kebijakan penyelenggaraan program POKJA
14
IV berupa SK, Surat Edaran, Perda, dll)
a. Desa, Kecamatan, Kabupaten/Kota dan 400
100 4
Provinsi
SK dan
b. Desa, Kecamatan dan Kabupaten/Kota
Surat
c. Desa dan Kecamatan
Edaran
d. Tidak ada
Catatan :
SK Bupati No.
Perda No.
Jenis penghargaan/piagam yang didapat selama dalam
15 waktu tahun 2018 dan tahun 2020, ini khususnya
dalam bidang POKJA IV : (Sebutkan) 1.Piagam
a. 6 jenis atau lebih 0 0 0 Penghar
gaan.
b. 4 – 5 jenis 0 0 0
2.Sertifikat
c. 1 – 3 jenis 50 4 200
3.Trophy
d. Tidak ada 0 0 0
Catatan : Sertifikat dan Trophy
16 Adakah rencana kerja Pokjanal Posyandu Tingkat
a. 4 tingkat (Prov, Kab/Kota, Kec.
0 0 0
Kelurahan/Desa)
b. 3 tingkat 0 0 0
c. 2 tingkat 0 0 0
d. 1 tingkat 0 0 0
Catatan :
Belum ada
17 Penempelan dan penulisan stiker P4K oleh :
Buku
a. Kader dan petugas 100 4 400
Kegiatan
b. Kader
Kader
c. Petugas
Posyandu
d. Tidak ada
 Pembinaan Posyandu :
4 Pembina atau lebih 0 0 0
3 Pembina 0 0 0
2 Pembina 0 0 0
1 Pembina 25 4 100
Catatan :

C INDIKATOR OUT PUT 3

Persentase Persalinan yang ditolong tenaga kesehatan
17 Buku
selama satu tahun :
a. 90 – 100 % 0 0 0 Register
Posyandu
b. 70 – 80 % 78,9 3 236,7
dan Buku
c. 51 – 69 % 0 0 0
Rekapan
d. < 50 % 0 0 0 Nakes
Catatan : Capaian Riil = 78,9 %
18 Persentase bayi diberi ASI eksklusif selama satu tahun Buku
a. 90 – 100 % 0 0 0 Register
b. 70 – 89 % 82,6 3 247,8 Posyandu
c. 51 – 69 % 0 0 0 dan Buku
d. < 50 % 0 0 0 Rekapan
ASI
Catatan : Capaian Riil = 82,6 % Eksklusif
Persentase Cakupan Immunisasi Bayi LIL selama satu
19 Buku
tahun
a. 90 – 100 % 0 0 0 Register
Posyandu
b. 70 – 89 % 80 3 240
dan Buku
c. 51 – 69 % 0 0 0
Rekapan
d. < 50 % 0 0 0 Imunisasi
Catatan : Capaian Riil = 80 %
Persentase Sasaran yang menggunakan Buku KIA
20
selama satu tahun
a. 90 – 100 % 98,2 3 294,6
Buku
b. 70 – 89 % 0 0 0
Register
c. 51 – 69 % 0 0 0
Bumil
d. < 50 % 0 0 0
Catatan : 98,2 %
Persentase Ibu Hamil yang memiliki dana sehat selama
22
satu tahun
a. 90 – 100 % 0 0 0 Buku
b. 70 – 89 % 0 0 0 Register
c. 51 – 69 % 56,7 3 170,1 Bumil
d. < 50 % 0 0 0
Catatan :
Cakupan D/S (Jumlah Balita yang ditimbang Buku
23
dibandingkan seluruh bayi) selama satu tahun Register
a. 90 – 100 % 0 0 0 Bayi dan
b. 70 – 89 % 78,9 3 236,7 Balita di
c. 51 – 69 % 0 0 0 Posyandu
 d. < 50 % 0 0 0
Catatan : Capaian Riil 78,9%
Cakupan N/S (Jumlah Balita yang Naik BB
24
dibandingkan seluruh bayi) selama satu tahun Buku
a. 90 – 100 % 0 0 0 Register
b. 70 – 89 % 86 3 258 Bayi dan
c. 51 – 69 % 0 0 0 Balita di
d. < 50 % 0 0 0 Posyandu
Catatan : Capaian Riil 86%
Persentase akseptor KB yang mendapatkan pelayanan
25
Keluarga Berencana selama satu tahun
a. 90 – 100 % 0 0 0 Buku
Register
b. 70 – 89 % 88 3 264
Akseptor
c. 51 – 69 % 0 0 0
KB
d. < 50 % 0 0 0
Catatan : Capaian Riil 88 %
Persentase akseptor KB Baru yang pertama kali
26 mendapatkan pelayanan Keluarga Berencana selama
satu tahun Buku
e. 90 – 100 % 0 0 0 Register
f. 70 – 89 % 86,7 3 260,1 Akseptor
g. 51 – 69 % 0 0 0 KB
h. < 50 % 0 0 0
Catatan :
Jumlah layanan terintegrasi yang dilaksanakan di Jenis
27
posyandu Layanan
a. 5 layanan atau lebih 0 0 0 Terintegra
b. 4 layanan 0 0 0 si :
c. 3 layanan 50 3 150 - PAUD
d. 1 – 2 layanan 0 0 0 - Posyandu
Lansia
Catatan : - BKB
Persentase pelaksanaan KB (frekap di
28
Kabupaten/Kota)
Buku
a. MOP, MOW, IUD, Implan 100 3 300
Register
b. Suntik, PIL, Kondom
KB
Catatan : Beri nilai 100 untuk jawaban a, nilai 50 untuk Posyandu
jawaban b) mohon sebutkan angkanya
(Nominator/Denominator)
29 Perkembangan kampung KB di Kabupaten/Kota)
Persentase kampung KB (jumlah kampung yang ada
/jumlah kampung KB yang sudah terbentuk)
a. 80 s/d 100 %
b. 60 s/d 79 % 75 3 225
c. 40 s/d 59 %
d. < 39 %
30 Hasil survey, survey Gizi Tahun 2018/2020 di Catatan
Kabupaten/Kota Kader
 Kurus (BB/TB)
a. Kurang dari 5 % 3,5 3 10,5
b. Lebih dari 5 % 0 0 0
Kurang GIZI (BB/U) :
Catatan
a. Kurang dari 10 % 0 0 0
Kader
b. Lebih dari 10 % 7,8 3 23,4
Balita Pendek (STUNTING) (TB/U) 0 0 0
a. Kurang dari 20 % 6,1 3 18,3 Catatan
b. Lebih dari 20 % 0 0 0 Kader
Balita Gemuk (BB/TB)
a. Kurang dari 5 % 0 0 0 Catatan
b. Lebih dari 5 % 10 3 30 Kader
Catatan :
31 Perkembangan tentang Dasa wisma
Persentase jumlah Dasa Wisma yang seharusnya ada
(dihitung dari tiap 10 KK harus ada 10 Dasa Wisma, Dasa
dibanding dengan jumlah Dasa Wisma yang ada Wisma
a. 80 s/d 100 % yang
b. 60 s/d 79 % sudah
c. 40 – 59 % dibentuk
d. 10 s/d 39 % 25 3 75 belum
Catatan : Mohon ada daftar nama Dasa Wisma per diaktifkan
Desa/Kelurahan
D PROGRAM POKJA IV TP-PKK
32 Apakah ada program kerja khususnya bidang POKJA IV
a. Ada, lengkap dengan monografinya
b. Ada, belum lengkap 50 3 150
Catatan : Beri nilai 100 untuk jawaban a, nilai 50 untuk
jawaban b
Alokasi Dana untuk Program Kerja POKJA IV di
33
Kabupaten/Kota
Persentase jumlah dana PKK seluruhnya tahun 2019
dibanding dengan dana untuk POKJA IV
a. Antara 30 s/d 40 %
b. Antara 20 s/d 29 %
c. Antara 10 s/d 19 % 25 3 75
d. Antara 5 s/d 9 %
Catatan :
Khusus dana dari APBD setempat untuk TP-PKK saja
tidak termasuk dana dari OPD dan lainnya)
Lomba apa saja yang sudah dilakukan oleh POKJA IV
34
selama tahun 2019
a. Posyandu, PHBS, PKK – KB-Kes, TOGA, LBS, dll
b. Posyandu, PHBS, PKK – KB Kes,
c. Posyandu dan PHBS
d. Posyandu saja 25 3 75
Catatan : Pokja IV TP-PKK Kabupaten Mahakam Ulu
mengadakan Lomba Penyuluhan Kesehatan, LBSI, dan
 Cerdas Cermat Kader Posyandu
8 LAMPIRAN YANG DIPERLUKAN
1. Data monografi POKJA IV
2. Fhoto Copy Laporan Kegiatan selama tahun
2019
3. Struktur Kepengurusan POKJA IV TP-PKK
4. Data Posyandu berdasarkan Stratafikasi
5. Data lainnya sesuai dengan Form Kuisioner
tsb.

10 Juara Tingkat Nasional :

Juara I …………………………………
Juara II ………………………………
Juara III …………………………………
Harapan I ……………………………….
Harapan II…………………………………………
Harapan III ………………………………………
Tidak Juara Tingkat Nasional ……………………..
Juara Tingkat Provinsi :
Juara I …………………………………
Juara II ………………………………
Juara III …………………………………
Harapan I ……………………………………..
Harapan II …………………………………………
Harapan III …………………………………………
Tidak Juara Tingkat Nasional

Ujoh Bilang, 19 September 2020

POKJA IV

Ny. Yuliana Mening