PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

KECAMATAN KEPAHIANG
DESA TABA TEBELET
Jalan Lintas Kepahiang-Curup

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status :
No. KTP/NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Tinggal :
Alamat Usaha :
Keperluan : Untuk di usulkan sebagai calon penerima program BPUM
Tahun
2021
Keterangan Lain-lain : Usaha Mikro memiliki Modal Usaha sampai dengan paling
Banyak Rp. …………………….. ( ………………………..)
Sedangkan hasil Penjualan Tahunan sampai dengan paling
Banyak Rp. ……………………. ( ………………………….).
(Peraturan Pemerintahan Republik Indonesia Nomor 7
Tahun 2021)

DENGAN JENIS USAHA

Berlaku mulai : ………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan

dihadapan hukum serta untuk digunakan seperlunya.

Dibuat di :
Pada Tanggal :
Kepala Desa Taba Tebelet
a.n Sekretaris Desa

PUTRA JAYA