.........................................................

Perihal : Permohonan Kredit Usaha Kepada Yth,

Bapak Kepala Kantor Unit Bualemo
PT. Bank Rakyat Indonesia Luwuk
Di –
Bualemo

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
Nama panggilan :
Umur / T. Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Sektor Usaha :
Alamat :
Nama Ibu Kandung :
Nomor Telepon :

Dengan ini mengajukan permohonan kredit kepada Bapak yang akan kami pergunakan
untuk Tambahan Modal Usaha. Adapun keperluan kami sebesar
Rp......................................................... (............................................... Juta Rupiah).
Kredit tersebut akan kami angsur setiap (......................bulan dengan jangka waktu
12, 18, 24, .................... bulan). ( X ).
Sebagai pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan:
1. Copy KTP Suami dan Istri
2. Copy Kartu Keluarga
3. Copy KTP Pemilik Agunan Suami dan Istri (Jika agunan milik orang lain)
4. Pas Photo Suami dan Istri ukuran 3 x 4 masing-masing 1 Lembar
5. Agunan Kredit ( SHM, SHGB, SHGU, BPKB, Surat Penyerahan Tanah )
6. ...........................................................................................
7. ...........................................................................................

Demikian permohonan kami, atas persetujuan dan Bantuan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Pemohon,

*) Dilingkari
AWAL 0853 4090 5330

.............................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
WILAYAH KECAMATAN BUALEMO
DESA / KELURAHAN TIKUPON

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :

Tgl. Lahir / Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah benar-benar memiliki usaha berupa : ..................................................

Dengan wilayah pemasaran : ...........................................................................

Adapun usaha tersebut ditunjang dengan sarana milik sendiri berupa :

a. .................................................................................................................
b. .................................................................................................................
c. .................................................................................................................
d. .................................................................................................................
Sarana tersebut disimpan / terletak *) di ...................................yang terletak didesa /
kelurahan ................................... Kecamatan : ........................................Kabupaten
Banggai Propinsi Sulawesi Tengah.

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan benar dan diberikan kepada yang
bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tikupon,........... Oktober, 2020

An. Kepala Desa Tikupon

*) coret yang tidak perlu

ACOK PAWAJOLI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
WILAYAH KECAMATAN BUALEMO
DESA / KELURAHAN TIKUPON

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : / / /

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama :
Tgl. Lahir / umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Suku dan Kewarganegaraan :
Alamat :

Bahwa yang bersangkutan menurut pengamatan kami berkelakuan baik dan tidak
sedang terlibat tindak pidana dan organisasi terlarang.
Demikian surat keterangan berkelakuan baik ini dibuat dengan benar dan diberikan
kepada yang bersangkutan untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.

Tikupon, Oktober, 2020

An. Kepala Desa Tikupon

ACOK PAWAJOLI
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGGAI
WILAYAH KECAMATAN BUALEMO
DESA / KELURAHAN TIKUPON

SURAT KETERANGAN CERAI

Nomor : / / /

Kami pemerintah Desa Tikupon Kecamatan Bualemo Kabupaten Banggai dengan ini
menerangkan, bahwa seorang Isteri :

Nama : SOPIYAH
Tempat Tgl. Lahir : LOMBOK BARAT, 11-05-1982
Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : TIKUPON DUSUN IV

Sudah bercerai dengan Suami :

Nama : MUHALIM
Tempat Tgl. Lahir : LOMBOK TENGAH, 23-06-1982
Umur : 39 TAHUN
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Kewarganegaraan : WNI
Alamat : TIKUPON DUSUN IV

Dengan alasan rumah tangga tidak harmonis lagi, sering terjadi pertengkaran, dan suami
telah pergi meninggalkan isteri selama 2 tahun berturut-turut tidak pernah pulang.
Pernikahan dilakukan secara sirih, sehingga tidak tercatat di Kantor Urusan Agama
(KUA). Maka perceraian tersebut sah dalam pandangan Agama Islam.
Demikian surat keterangan ini untuk dipergunakan seperlunya.

Tikupon, Oktober, 2020

An. Kepala Desa Tikupon

ACOK PAWAJOLI