PT.

ASABRI (PERSERO)
JAKARTA
Surat Keterangan tidak belum
Bekerja pada Instansi Pemerintah
dan belum menikah

SURAT KETERANGAN
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
Alamat :

Adalah Anak dari almarhum / almarhumah yang semasa hidupnya :

1. Nama :
2. Pangkat/Golongan :
3. NRP/NIP :
4. Nomor Pensiun :
5. Instansi :
6. Meninggal dunia/tewas :
Pada tanggal

Berdasarkan data yang ada pada kami yang bersangkutan tidak/belum menikah dan
belum bekerja di Instansi Pemerintah.

Demikianlah pernyataan saya dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran
dan keterangan tersebut.

Bojonegoro, ........................
KEPALA DESA/LURAH

........................................
 SURAT KETERANGAN MERAWAT S/D PENGUBURAN
No. ......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Kepala Desa/Lurah : .............................................................................

Kecamatan : .............................................................................

Kabupaten/Kotamadya : .............................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama almarhum/almarhumah: .............................................................................

Tanggal meninggal : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Selama sakit s/d meninggal almarhum/almarhumah biaya perawatannya s/d penguburan

diurus dan dibiayai oleh :

Nama : ............................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bojonegoro, ........................
KEPALA DESA/LURAH

........................................
NIP.