SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Kepala Keluarga : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .........................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................
Penghasilan : Rp. ....................................................................../ bulan
Nama Istri : .........................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir Istri : .........................................................................................
Pekerjaan Istri : .........................................................................................
Penghasilan Istri Rp. ....................................................................../ bulan
Alamat : .........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................

Mempunyai penghasilan keseluruhan sebesar Rp. …………………………………, dan mempunyai

tanggungan anak sebanyak...... Orang.

Nama anak yang menjadi tanggungan sebagai berikut :

No. Nama Anak Tgl/Bln/Thn Lahir Pendidikan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat guna kelengkapan pengajuan Bantuan Sosial Kementerian
Sosial Republik Indonesia

Diketahui : Sintang, ..........................

Ketua RT........../RW............ Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan
adalah benar,dan boleh digunakan untuk keperluan
pemerintah.

(..............................................................)
(..............................................................)
(Nama Jelas, Tanda Tangan & Cap)
(Nama Jelas & Tanda Tangan)