Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERWALIAN / PENGAMPUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………
Umur : …… tahun
Pekerjaan : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Dalam hal ini saya bertindak untuk dan atas nama wali dari :

Nama : …………………………………………………………
Tempat/ tgl. lahir : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
........................................................................................
Berhubung anak tersebut belum cukup hukum, maka saya atas nama dari anak
tersebut akan melakukan segala perbuatan hukum yang berhubungan dengan
pengurusan dan penandatanganan surat – surat yang diperlukan dalam rangka
penyelesaian permohonan pensertipikatan tanah melalui PTSL tahun 2023 di
Desa ..........................., Kecamatan ......................... Kabupaten Temanggung.

Demikian Surat Perwalian / Pengampuan ini kami buat dengan penuh rasa
tanggungjawab, dan kemudian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saksi – saksi, Wali / Pengampu

Meterai Rp. 6000, -

1. ........................................( )
( ....................................... )

2. .........................................( )

Mengetahui
Kepala Desa ........................................

( .......................................................... )

Anda mungkin juga menyukai