Kepada Yth : Kepala Badan Keuangan Daerah Kota Salatiga

Di-Salatiga

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
NIK. : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Pemegang Sertipikat Hak Milik : …………………………………………………………………
No. Sertipikat Hak Milik (SHM) : …………………………………………………………………
Letak tanah : …………………………………………………………………
Luas Tanah : …………………………………………………………………
Dengan Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang Pajak Bumi Dan Bangunan (SPPT PBB) /
Surat Tanda Terima Setoran (STTS PBB) :
Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………
Alamat Wajib Pajak : …………………………………………………………………
Nomor Objek Pajak : …………………………………………………………………
Letak Objek Pajak : …………………………………………………………………
Luas Objek Pajak : …………………………………………………………………
Tahun Pajak : …………………………………………………………………
Dengan dasar SPPT PBB/STTS PBB dan Sertipikat Hak Milik diatas mohon
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Salatiga, ……………………………
Pemohon/Pemegang SPPT PBB-P2

………………………….
Nomor : ........................................
Tanggal : ........................................
Atas Permintaan Yang Bersangkutan
Telah diregistrasi di Kantor Kelurahan Kecandran

…………………………………………………………