PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PESAWARAN

KECAMATAN KEDONDONG
DESA PENENGAHAN
Jl. Raya Penengahan No. 1 Kode Pos 35381

Nomor : 470/V/05/02/......../2008. Kepada Yth

Lampiran :- 0 - Bapak KAPOLSEK Kedondong
Perihal : Permohonan Izin Keramaian Di –
KEDONDONG

Yang bertanda tanda tangan di bawah ini saya Kepala Desa Penengahan Kecamatan Kedondong
Kabupaten Pesawaran menerangkan bahwa :

Nama : ….............................................

Umur : ….............................................

Pekerjaan : ….............................................

Agama : ….............................................

Alamat : …............................................................................................

…............................................................................................

Mohon Izin Keramaian dalam rangka……………………………………….Anak kami yang akan di

laksanakan pada Hari …………….Tanggal……………………………….2008, Mulai Jam …….Wib,
Dengan menggunakan hiburan ……………………………

Demikianlah permohonan izin keramaian ini di sampaikan dan atas perhatian nya diucapkan terima
kasih

Di keluarkan di : Penengahan
Pada Tanggal : …......................2008
Kepala Desa Penengahan

A Z W A R

Mengetahui :
Nomor :………………… Nomor : SKCK/……../……../2008
CAMAT KEDONDONG DAN RAMIL 421-01/KDD

Drs. MAKMUN, MM SUPARNO

NIP. 170023281 Kapten Inf. Nrp. 533114