Form Isian 1.

Informasi Umum BUMDes dan BUMDes Bersama (isian form sebagai contoh)

Kabupaten : Pesawaran

Nama BUMDes / Penyertaan Modal

No Kecamatan Desa BUMDes Bersama Jenis Usaha (2015 - 2020) PADes NAMA KADES

1 2 3 4 5 6 7 8

CONTOH

1 SUKAMAJU RAHAYU SUKMA BAHTERA Peternakan Sapi, Pinjaman Modal, dan 250,000,000 7,000,000 SANTOSA
Wisata Kolam Renang

KOMISARIS BUMDES,

………………………………………….

Keterangan :
1 Diisi dengan huruf romawi untuk kecamatan (I,II, III dst) dan angka arab untuk desa (1,2,3 dst);
2 Diisi dengan nama kecamatan/ (garis miring) nama desa;
3 Diisi dengan nama BUMDes/ BUMDes Bersama;
4 Diisi dengan jenis usaha, misal simpan pinjam, pertanian, perdagangan dll;
5 Diisi dengan jumlah total penyertaan modal mulai tahun 2015 sampai dengan 2020;
6 Diisi dengan jumlah PADes yang dihasilkan dari BUMDes mulai tahun 2015 sampai dengan 2020;
7 Diisi dengan nama kepala desa (termasuk pj) dan nomor handphone;
8 Diisi dengan nama ketua (direktur) BUMDes dan nomor handphone;
9 Diisi dengan alamat lengkap kantor BUMDes (nama jalan, nama gang, RT, RW, nama dusun, kode pos);
10 Diisi dengan klasifikasi BUMDes yakni dasar, tumbuh, berkembang dan maju;
11 Diisi dengan bentuk pemasaran BUMDes yakni website, blogspot, media sosial (Facebook, Instagram, Twitter).
 NAMA KET Klasifikasi Marketing
NO HP BUMDES NO HP Alamat Kantor BUMDes Berbasis
Internet
9 10 11 12 13 14

Desa Rahayu Sukma Komplek

0853-0099-9900 SUTEJO 0852-7766-1188 Pasar Rahayu Sukma. Rt/Rw: Berkembang Facebook dan
IG
003/002

KETUA BUMDES,

………………………………………….
Form Isian 2. Informasi Regulasi dan Keuangan BUMDes dan BUMDes Bersama (isian form sebagai contoh)

Kabupaten : Pesawaran

No Kecamatan/Desa Nama BUMDes / Berita Acara Nomor Nomor SK Pengurus AD/AR Nama Bank & No Rekening Nama Bank & No Rekening
BUMDes Bersama Pembentukan Perturan Desa T Desa BUMDes

1 2 3 4 5 6 7 8 9

CONTOH

1 RAHAYU SUKMA/ RAHAYU BAHTERA

BANK BATIK BANK LAMPUNG
04 Tahun 2016 02 Tahun 2016 008/IX.02.04./VI/2016 ADA 407.02.05.24533.3 400.02.05.26467.2
SUKMA

KOMISARIS BUMDES,

………………………………………….

Keterangan :
1 Diisi dengan huruf romawi untuk kecamatan (I,II, III dst) dan angka arab untuk desa (1,2,3 dst);
2 Diisi dengan nama kecamatan/ (garis miring) nama desa;
3 Diisi dengan nama BUMDes/ BUMDes Bersama;
4 Diisi dengan nomor berita acara pembentukan BUMDes;
5 Diisi dengan nomor peraturan desa pembentukan BUMDes;
6 Diisi dengan nomor SK pengurus;
7 Diisi dengan ada/ tidak ada AD/ART BUMDes;
8 Diisi dengan nama bank dan nomor rekening desa;
9 Diisi dengan nama bank dan nomor rekening BUMDes;
10 Diisi dengan NPWP desa;
11 Diisi dengan NPWP BUMDes;
12 Diisi dengan nama dan jumlah aset yang dimiliki BUMDes.
 NPWP Desa NPWP BUMDes Aset BUMDes

10 11 12

84.709.757.0.448.000 82.709.838.0.454.000 TIDAK ADA

KETUA BUMDES,

………………………………………….