Form – v.1.

Q2FORM PENGAJUAN SERTIFIKAT NOMOR INDUK KOPERASI (NIK)
A. IDENTITAS KOPERASI :
1. Nama Koperasi (Lengkap tidak disingkat)
2. Nomor /Tanggal Badan Hukum (BH)
3. Tahun Berdiri
4. Pengesahan Badan Hukum Koperasi
5. Tempat Kedudukan Koperasi
6. Notaris/Camat Pembuat Akta Koperasi
NIK:
(di isi jika sudah mengetahui nomor induk koperasi)
: KOPERASI PEGAWAI NEGERI “EKA PRAYA KABAT”
: 6073/BH/II/86 Tanggal BH: 25/10/1986
: 25/10/1986
(oleh) : (pilih angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)
1 2 3 0
: JALAN RAYA KABAT NO.300 KECAMATAN KABAT KABUPATEN BANYUWANGI
: MENTERI KOPERASI DAN PEMBINAAN PENGUSAHA KECIL KEPALA KANTOR KOPERASI JATIM

7. Nomor /Tanggal PAD : 1362/BH/PAD/KWK/13/5.1/XL/1996 Tanggal PAD : 15/11/19

8. Notaris/Camat Pembuat PAD : MENTERI KOPERASI DAN PEMBINAAN PENGUSAHA KECIL KEPALA KANTOR KOPERASI
JATIM
9. Jangka Waktu Pendirian : 25/10/1986

10. NPWP (15 digit) : 0 1 . 5 9 1 . 3 1 3 . 0 - 6 2 7 . 0 0 0

B. ALAMAT LENGKAP
11. Alamat / Jalan : JALAN RAYA KABAT NO 300
Kelurahan/desa : KABAT
Kecamatan : KABAT
Kab./Kota : BANYUWANGI
Provinsi/D.I. : JAWA TIMUR
No.Telp./ Fax : (0333) 631874
Kode Pos : 68461
C. DATA LAINNYA (wajib diisi)
12. Bentuk Koperasi (pilih salah satu) : 1. Primer Nasional, 2. Primer Provinsi, 3. Primer Kab/Kota, 4. Sekunder Nasional,
3

Page1
5. Sekunder Provinsi, 6. Sekunder Kab/Kota

5
 13. Jenis Koperasi (pilih salah satu) : 1. Produsen, 2. Pemasaran, 3. Konsumen, 4. Jasa, 5. Simpan Pinjam

14. Kelompok Koperasi : (tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5 )
2 8
16. Sektor Usaha : (tulis angka yang sesuai dari kode referensi halaman 5)
0 9
17. Koperasi Binaan (pilih salah satu) : Provinsi 2 Kabupaten/Kota

SUSUNAN KEPENGURUSAN
KETUA KOPERASI
Ketua 1 Ketua 2 Ketua 3
Nama Telepon Pendi Nama Telepon Pen Nama Telepon Pendidikan
Tahun
dikan didik
an
2012 SUMARYONO 081803485876 SI DRS.SYAFRUDIN 082334216245 SI
2013 SUMARYONO 081803485876 SI DRS.SYAFRUDIN 082334216245 SI
2014 SUMARYONO 081803485876 SI DRS.SYAFRUDIN 082334216245 SI

SEKRETARIS

Sekretaris 1 Sekretaris 2 Sekretaris 3

Nama Telepon Pendi Nama Telepon Pen Nama Telepon Pendidikan
Tahun
dikan didik
an
2012 FATKHUR R 082132762239 SI MAIMUN 085854206553 SI
2013 FATKHUR R 082132762239 SI MAIMUN 085854206553 SI
2014 FATKHUR R 082132762239 SI MAIMUN 085854206553 SI

Page1
 BENDAHARA
Bendahara 1 Bendahara 2 Bendahara 3
Tahun Nama Telepon Pendidikan Nama Telepon Pendidikan Nama Telepon Pendidik
an
2012 ABDUL HAMIM 08133689 SI SUPIYANTO 0823328
3190 21243
2013 ABDUL HAMIM 08133689 SI SUPIYANTO 0823328
3190 21243
2014 ABDUL HAMIM 08133689 SI SUPIYANTO 0823328
3190 21243
PENGAWAS

Ketua Pengawas Anggota Anggota

Tahun Nama Telepon Pendidikan Nama Telepon Pendidika Nama Telepon Pendidik
n an
2012 LUKMAN HAKIM mpd UTOKO 0823346 SPD
63349
2013 LUKMAN mpd RUSIDY 0823314 MM
88329
2014 RUSIDY 0823314 mm UTOKO SPD
88329

Page1
 MANAGER
Manager 1 Manager 2 Manager 3
Tahun
Nama Telepon Pendidikan Nama Telepon Pendidikan Nama Telepon Pendidikan
2012 - - - - - - - - -
2013 - - - - - - - - -
2014 - - - - - - - - --

INDIKATOR KELEMBAGAAN
Anggota (orang) Karyawan (orang) Manajer (orang)
Tahun Tanggal RAT
Pria Wanita Jumlah Pria Wanita Jumlah Pria Wanita Jumlah
2012 124 108 232 - 2 2 - - - 19 MARET 2013
2013 126 81 207 - 2 2 - - - 1 MARET 2014

2014 119 68 187 - 2 2 - - - 18 MARET 2015

Page1
INDIKATOR USAHA
 Tahun Modal Sendiri Modal Luar Asset Volume Usaha Selisih Hasil Usaha
2012 Rp.2.068.383.512 Rp.1.534.186.059 Rp.4.989.943 Rp.4.267.121.432 Rp.53.769.772
2013 Rp.2.372.609.836 Rp.1.683.234.580 Rp.4.989.449.943 Rp.4.842.801.267 Rp.55.977.654

2014 Rp.2.623.308.722 Rp.1.241.257.429 Rp.5.047.025.611 Rp.4.871.685.551 Rp.57.224.244

Mengetahui, KABAT, 20 DESEMBER 2015

( FATKHUR ROHMAN,SPD ) ( SUMARIYONO SPD )

Sekretaris Ketua

Email : bagdat@depkop.go.id / bagiandata12@gmail.com

Telp : 021-52992885 / 021-52992983
Form ini bisa didownload di website: http://www.depkop.go.id atau http://nik.depkop.go.id

Page1
KETERANGAN FORM
Kode Referensi

A. IDENTITAS KOPERASI :
4. Pengesahan Badan Hukum Koperasi (oleh):
1. Deputi Bidang Kelembagaan KUKM atas Nama Menteri
2. Gubernur atas Nama Menteri
3. Bupati/Walikota atas Nama Menteri
0. Tidak tahu

B. DATA LAINNYA
14. Kelompok Koperasi
1. KUD 12. Kop. Angkatan Darat 23. Kop. Angkutan Penyeberangan 34. Kop. Wredatama
2. Kop. Pertanian 13. Kop. Angkatan Laut 24. Kop. Wisata 35. Kop. Pepabri
3. Kop. Perkebunan 14. Kop. Angkatan Udara 25. Kop. Telkom 36. Kop. Mahasiswa
4. Kop. Peternakan 15. Kop. Kepolisian 26. Kop. Perumahan 37. Kop. Pemuda
5. Kop. Nelayan 16. Kop. Serba Usaha 27. K.B.P.R 38. Kop. Pertambangan
6. Kop. Kehutanan 17. Kop. Pasar 28. Kop. Pegawai Negeri (KPRI) 39. Kop. Pedagang Kaki Lima
7. Kopti 18. Kop. Simpan Pinjam 29. Kop. Listrik Pedesaan 40. Kop. Jamu Gendong
8. Kopra 19. Kop. Angkutan Darat 30. Koperasi Asuransi Indonesia 41. Kop. Lainnya
9. Kopinkra 20. Kop. Angkutan Laut 31. Kop. Wanita 42. Kop. Jasa Keuangan Syariah
10. Koppontren 21. Kop. Angkutan Udara 32. Kop. Profesi 43. Kop. Sekunder
11. Kopkar 22. Kop. Angkutan Sungai 33. Kop. Veteran

15. Sektor Usaha

1. Pertanian, Peternakan, Kehutanan,Perikanan 6. Perdagangan, Hotel dan Lestoran

2. Pertambangan dan Penggalian 7. Pengangkutan dan Komunikasi
3. Industri Pengolahan 8. Keuangan, Persewaan dan Jasa Perusahaan

Page1
4. Listrik, Gas dan Air 9. Jasa Jasa Lainnya
5. Bangunan