BERITA ACARA

MUSYAWARAH PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK

HARAPAN MUDA DESA CIMUNGKAL KECAMATAN WADO KABUPATEN
SUMEDANG

Pada hari ini Senin tanggal Dua puluh dua bulan juni tahun dua ribu dua puluh, telah dilaksanakan
Musyawarah Pembentukan Pengurus Kelompok Bududaya Ikan Koi HIMPPALA yang bertempat di
Dusun CILEDUG Desa CIMUNGKAL Kecamatan WADO Kabupaten Sumedang, yang dihadiri oleh
anggota kelompok, tokoh masyarakat dan PPL Desa CIMUNGKAL, sebagaimana tercantum dalam
Daftar Hadir Terlampir.

Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap agenda di atas selanjutnya seluruh peserta
Musyawarah menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang berketetapan menjadi keputusan
akhir dari Musyawarah sebagai berikut :

=============== Peserta menyepakati Pengukuhan Kelompok Bernama Kelompok HARAPAN

MUDA===================================================

Ketua : ANDA
Sekretaris : ENDOS
Bendahara : SALIM

Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

CIMUNGKAL 22 Juni 2020

Mengetahui
Penyuluh Perikanan Pemimpin Musyawarah

ACENG SUNARYA, S.St.Pi ANDA

NIP;
 DAFTAR HADIR
PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK HARAPAN MUDA
DESA CIMUNGKAL KECAMATAN WADO

No. Nama Alamat Jabatan Tanda tangan

 KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMUNGKAL
NOMOR : 141/ /Kep. 0 /DS/2020

TENTANG
PENGUKUHAN KELOMPOK HARAPAN MUDA
“CIMUNGKAL”
DUSUN CILEDUG DESA CIMUNGKAL
KECAMATAN WADO KABUPATEN SUMEDANG

KEPALA DESA CIMUNGKAL,

Menimbang : a. bahwa kelompok HARAPAN MUDA merupakan kumpulan Pemuda

peternakan dan perikanan yang perlu dikembangkan kemampuanya
dalam berusaha tani yang berorientasi agrobisnis;
b. bahwa kelompok pemuda milenial peternakan dan perikanan
dikembangkan melalui kegiatan anggota secara berkelompok dengan
tujuan menjadi organisasi petani, peternak yang kuat dan mandiri;
c. bahwa kelompok HARAPAN MUDA CIMUNGKAL yang telah dibentuk
tanggal 22 Juni 2020 telah dianggap memenuhi syarat untuk
dikukuhkan. sehubungan dengan pertimbangan point a dan b di atas,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3
Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005
Nomor 38) yang telah ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8
Tahun 2005 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti
Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 32 tentang Pemerintahan Daerah menjadi
Undang-Undang;
2. Undang –Undang Nomor 16 Tahun 2006 tentang sistim penyuluhan
Pertanian, Perikanan dan Kehutanan;
3. Peraturan Menteri Pertanian Nomor 273/ OT.160/7/2007 tentang
Pedoman Pembinaan Kelembagaan Petani;
4. Undang – Undang No 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan Rakyat
.
 MEMUTUSKAN

.
Menetapkan :
PERTAMA : Mengukuhkan kelompok HARAPAN MUDA CIMUNGKAL” Desa
CIMUNGKAL Kecamatan WADO Kabupaten Sumedang.

KEDUA : Surat Keputusan merupakan legalisasi kelompok tersebut untuk

melakukan kegiatan dalam HARAPAN MUDA;
KETIGA : Setiap perubahan yang dilakukan oleh Kelompok HARAPAN MUDA
tersebut supaya melaporkan kepada Pemerintah Desa CIMUNGKAL;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diubah dan diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : CIMUNGKAL
Pada Tangga ;15 September 2020
Kepala Desa CIMUNGKAL,

NIP:
Salinan Disampaikan Kepada :
1. Yth. Camat WADO
2. Arsip.
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DESA CIMUNGKAL
NOMOR : 141/Kep. 05 /DS/2020.
TANGGAL : 15 September 2020
TENTANG : PENGUKUHAN PENGURUS KELOMPOK “HARAPAN MUDA” DESA
CIMUNGKAL KECAMATAN WADO KABUPATEN SUMEDANG

 
SUSUNAN PENGURUS

KELOMPOK HARAPAN MUDA

KETUA : ANDA

SEKRETARIS : ENDOS

BENDAHARA : SALIM

ANGGOTA :

1.      PARDI

2.      ADAM

3.      ACIP

4.      DIDI

5.      TANTO

6.      KALDI

7.      SAJIDIN

8.      SOLEHUDIN

9. TATANG KURNAEDI

10. ASEP ABDHUL DIKI

Kepala Desa CIMUNGKAL,

DEDE RUSTANDI,SPd.MSi
NIP:
 BERITA ACARA VERIFIKASI LAPANGAN

PENGAJUAN SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun 2020 telah di laksanakan
verifikasi lapangan kepada:

Nama Kelompok : HARAPAN MUDA

Tanggal Berdiri : 15 September 2020

Alamat : Dusun CILEDUG RT/RW 02/03

Desa : CIMUNGKAL

Kecamatan : WADO

Nama Ketua : ANDA

Berdasarkan hasil verifikasi lapangan dinyatakan bahwa kelompok tersebut:

Memenuhi syarat

Tidak memenuhi Syarat

Untuk diterbitkan Surat Keterangan Terdaftar (SKT) Demikian berita acara ini di buat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas Verifikasi Lapangan

ACENG SUNARYA, S.St.Pi

NIP;
 KELOMPOK HARAPAN MUDA

DUSUN CILEDUG DESA CIMUNGKAL KECAMATAN WADO

KABUPATEN SUMEDANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

1. Nama : ANDA
Jabatan : Ketua
No KTP/SIM/Identitas Lain : 3211011803930002
2. Nama : ENDOS
Jabatan : Sekretaris
No KTP/SIM/Identitas Lain : 3211011007780007

Dengan ini menyatakan bahwa :

a. Tidak berafiliasi secara kelembagaan dengan partai politik tertentu ;
b. Tidak terjadi Konflik kepengurusan;
c. Nama,Lambang Negara, tanda gambar, symbol, atribut, cap stempel yangdigunakan
belummenjadi hak paten dan atau anggota organisasi;
d. Bersedia menertibkan kegiatan, pengurus dan atau anggota organisasi;
e. Bersedia menyampaikan laporan perkembangan dan kegiatan organisasi setiap akhir
tahun
f. Bertanggungjawab terhadap keabsahan dan keseluruhan isi ,data dan informasi
dokumen /berkas yangdiserahkan; dan
g. Tidak akan melakukan penyalahgunaan SKT.

Demikian pernyataan dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa

tekanan/paksaan dari pihak manapun , bertanggungjawab dan bersedia dituntut secara hukum
sebagai akibat dari pernyataan ini .

CIMUNGKAL, 28 September 2020

KETUA SEKRETARIS

Materai 6000
ANDA ENDOS
 KELOMPOK HARAPAN MUDA

DUSUN CILEDUG DESA CIMUNGKAL KECAMATAN WADO

KABUPATEN SUMEDANG
CIMUNGKAL, 28 September 2020

Nomor : 01/KL.B/IX/2020 Kepada

Lampiran : 1( Satu Berkas) Yth. Bupati Sumedang
Perihal : Permohonan Pendaftaran Melalui
SKT Kelompok HARAPAN MUDA YTh. Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan
Di
SUMEDANG

Memperhatikan Peraturan Bupati Sumedang Nomor 11 Tahun 2016 tentang Pendaftaran Lembaga
Kemasyarakatan maka dengan hormat kami mengajukan permohonan pendaftaran kelompok tani
dengan data sebagai berikut :

Nama Kelompok : HARAPAN MUDA

Alama Sekretariat : Dusun/Lingkungan CILEDUG

RT 02 RW 03

Desa/Kel CIMUNGKAL

Kecamatan WADO

Nama Ketua : ANDA

Alamat ( sesuia KTP) : Dusun CILEDUG Rt 02 Rw 03 Desa CIMUNGKAL- WADO

Jumlah Anggota : 13 Orang

Jenis Usaha : Budidaya Ikan Air Tawar

Terlampir Data Pendukung :

1. Susunan Pengurus dilengkapi Foto copy KTP Ketua, Sekretaris, dan Bendahara
2. Daftar Anggota
3. Berita Acara pembentukan /Surat Keputusan Pengukuhan Kelompok
4. Surat Pernyataan atau tidak terjadi konflik kepengurusan

Demikian atas perhaatiaannya di ucapkan terimakasih.

KELOMPOK HARAPAN MUDA

Ketua, Sekretaris,

ANDA ENDOS