PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
“PERAHU FIBER”

KUB
AMBOINA INDAH

Desa Samarenda
Kecamatan Bumi Raya
Kabupaten Morowali
Tahun 2022
 Check List Kelengkapan Administrasi KUB

Nama KUB : AMBOINA INDAH

Alamat : Desa Samarenda
TIDAK
NO URAIAN ADA KET
ADA
A. KATEGORI PEMULA
1 Foto copy KTP
Foto copy kartu KUSUKA/Pengisian Formulir
2
KUSUKA
3 Berita Acara Pembentukan KUB
4 Daftar susunan pengurus KUB dan No Kontak
5 Surat permohonan pendaftaran KUB
6 Surat Pendaftaran KUB
7 Surat Pengukuhan KUB
Surat Keputusan Kepala Desa tentang
8
Pembentukan KUB
9 Daftar Aset Kelompok
10 Papan Informasi KUB
11 Laporan Perkembangan data Produksi KUB
Surat Permohonan ke Kepala Dinas Kelautan
12 dan Perikanan Prov. Sulteng (Usulan Ke Dinas
Perikanan Provinsi)
Surat Rekomendasi dari Dinas Perikanan
13 Kabupaten/kota (Usulan ke Dinas Perikanan
Provinsi)
14 Jenis/uraian Bantuan yang diusulkan
Surat Keterangan Kapal/Perahu < 3 GT
15
(Persyaratan Usulan ke Pusat)
Surat Pernyatan Kesanggupan yang
16
bermaterai 10.000
Minimal jumlah Pengurus dan anggota KUB 8 –
17 10 Orang (disesuaikan dengan jenis
permintaan)
18 Surat Keterangan Kapal
B. KATEGORI MADYA
1 AD/ART
2 Modal Periode Berjalan
3 Saldo Kas Periode Berjalan
4 Aset Periode Berjalan
5 Laporan Produksi Usaha
6 Aktenotaris Pendirian KUB
7 NPWP
8 NPWP Ketua KUB

Tanggal, ………………….20
Petugas Verifikator

…………………………
 KELOMPOK USAHA BERSAMA
AMBOINA INDAH
DESA SAMARENDA KECAMATAN BUMI RAYA
KEBUPATEN MOROWALI

No : 001/AMI-SMR/II/ 2022
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan untuk Nelayan

Kepada Yth.
Kepala Dinas Perikanan Daerah Kabupaten Morowali
Di-
Bungku

Dengan Hormat
Dalam rangka meningkatkan pendapatan masyarakat Nelayan, maka
dianggap perlu untuk meningkatkan usaha penangkapan ikan yang kami
lakukan saat ini. Untuk itu mohon kiranya permohonan kami dapat dipenuhi.
Adapaun daftar usulan permohonan kami sebagaimana terlampir.
Sebagaimana bahan pertimbangan bapak, bersama ini kami lampirkan
1. Berita Acara Pembentukan KUB
2. Surat Keputusan Pembentukan KUB
3. Foto Copy KTP dan Foto Copy Kartu Nelayan/KUSUKA pengurus dan
anggota
4. Daftar Permohonan Usulan

Demikian permohonan ini kami ajukan, besar harapan kami semoga

permohonan kami dapat disetujui. Atas bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Ketua Sekretaris

(ARPIN) (MUSLIMIN)

Mengetahui,
Penyuluh Perikanan Bantu

(YOEL MINGGU, S.Pi)

 Morowali,……………………20

No : 001/AMI-SMR/II / 2022
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Pendaftaran KUB

Kepada Yth :
Kepala Dinas Perikanan Daerah
Kabupaten Morowali
di-
Bungku

Sebagai tindak lanjut pembentukan KUB “AMBOINA INDAH” yang telah

kami lakukan pada tanggal di Kelurahan/Desa Samarenda, dengan ini kami
mengajukan pendaftaran KUB sebagai berikut :

Nama KUB : AMBOINA INDAH

Ketua KUB : ARPIN
Bidang Usaha KUB : Penangkapan Ikan

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima

kasih.

Ketua KUB
“AMBOINA INDAH”

(ARPIN)
 BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

Kelurahan/Desa Samarenda, Kecamatan Bumi Raya, Kabupaten Morowali,

Provinsi Sulawesi Tengah.
Pada hari ini Senin, tanggal Tiga ,bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Dua, bertempat desa Samarenda kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Ketua : ARPIN

Tanggal Lahir : 01 Juni 1975
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Samarenda
Nomor KTP : 7206093112750006
No HP : +62852-8960-8819

2. Nama Sekretaris : MUSLIMIN

Tanggal Lahir : 17 Agustus 1959
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Samarenda
Nomor KTP : 7206092708590001
No HP : +62822-9042-4152

3. Nama Bendahara : MAHYUDIN

Tanggal Lahir : 02 April 1982
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Desa Samarenda
Nomor KTP : 7206090604830001
No HP :

Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok Usaha Bersama

(KUB) dibidang penangkapan ikan, dengan kelembagaan sebagai berikut :
1. Nama KUB : AMBOINA INDAH
2. Alamat sekretariat : Dusun 03 Desa Samarenda
3. Jenis Kegiatan : Penangkapan Ikan
4. Sarana Tangkap : Perahu Kayu

Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh tanggung
jawab.

Morowali, 03 Januari 2022

KUB AMBOINA INDAH

Mengetahui,
Kepala Desa 1. Ketua ARPIN

2. Sekretaris MUSLIMIN
TAMSIL

3. Bendahara MAHYUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
KECAMATAN BUMI RAYA
KELURAHAN/DESA SAMARENDA

SURAT KEPUTUSAN KEPALA KELURAHAN/DESA SAMARENDA

Nomor :

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA

Menimbang : a. Bahwa Kelompok Usaha Bersama merupakan Organisasi

Sosial sebagai wadah pengembangan Kreatifitas Nelayan
Kelurahan/Desa Samarenda dalam meningkatkan hasil
laut.
b. Bahwa mereka yang namanya tercantum dalam keputusan
ini dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas
dalam sebuah kelompok
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud huruf a
dan b diatas, perlu ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Kelurahan/Desa Samarenda tentang pembentukan
Kelompok Usaha Bersama.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 56 tahun 1974 tentang Organisasi
Kepemudaan (Lembaran Negara Tahun 1974 nomor 53,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3039).
2. Undang-Undang nomor 8 tahun 1985 tentang Organisasi
Kemasyarakatan (Lembaran Negara tahun 1985 nomor 44,
Tambahan Lembaran Negara nomor 3298).
3. Undang-Undang Nomor 31 Tahun 2004 tentang Perikanan
sebagaimana telah diubah dengan undang-undang nomor
45 tahun 2009
4. Undang-Undang Nomor 16 tahun 2006 tentang sistem
Penyuluhan Pertanian, Perikanan dan Kelautan
5. Undang-undang No.29 Tahun 1959 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II di Sulawesi Tengah (Lembaran
Negara Tahun1959 No. 74 Tambahan Lembaran Negara
No.1822)
 6.Undang-Undang Nomor 51 tahun 1999 tentang
pembentukan Kabupaten Buol, Kabupaten Morowali, dan
Kabupaten Banggai Kepulauan.

7. Undang-Undang Nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah

Daerah
8. Peraturan Daerah Kabupaten Morowali Nomor 36 tahun
2011 tentang Lembaga Kemasyarakatan.
9. Keputusan Presiden Nomor 49 tahun 2001 tentang
Penetapan Lembaga Ketahanan Masyarakat Desa sebutan
lainnya.

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Kelompok Usaha Bersama AMBOINA INDAH memiliki
susunan pengurus sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Keputusan ini.
Kedua : Dalam melaksanakan tugasnya, Kelompok Usaha Bersama
AMBOINA INDAH bertanggung jawab dan menyampaikan
laporan kepada Lurah Matano dan tembusan kepada
Kepala Dinas Kelautandan Perikanan Daerah Kabupaten
Morowali Cq. Kepala Bidang Pemberdayaan Nelayan dan
Usaha Pembudidaya Ikan
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat
kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana perlunya.

Ditetapkan di : Samarenda
Pada tanggal : 04 Januari 2022

LURAH/KADES
SAMARENDA

(TAMSIL)
 DAFTAR SUSUNAN PENGURUS KUB AMBOINA INDAH

NO. NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ARPIN Ketua 1.

2 MUSLIMIN Sekretaris 2.

3 MAHYUDIN Bendahara 3.

4 ARIF M Anggota 4.

5 MARLAN Anggota 5.

6 USMAN PAMAPA Anggota 6.

7 YARIMUDIN Anggota 7.

8 HAMSI Anggota 8.

9 ISMAIL Anggota 9.

10 SAMSUDIN M Anggota 10.

Ketua Kelompok

(ARPIN)
 PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI
DINAS PERIKANAN DAERAH
Jl. Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko-Bungku

SURAT PENDAFTARAN
Nomor :

Berdasarkan Berita Acara pembentukan Kelompok Usaha Bersama

“AMBOINA INDAH” di Kelurahan/Desa Samarenda, Kec. Bumi Raya
Kabupaten Morowali pada Hari Senin Tanggal Tiga Bulan Januari Tahun Dua
Ribu Dua Puluh Dua, yang di ketahui oleh Lurah/Desa setempat.

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB : AMBOINA INDAH
2. Nama Pengurus KUB : ARPIN Selaku Ketua
: MUSLIMIN Selaku Sekretaris
: MAHYUDIN Selaku Bendahara
3. Alamat : Kel./Desa Samarenda, Kecamatan Bumi Raya

Dinyatakan diterima dan terdaftar sebagai Kelompok Usaha Bersama (KUB) di

wilayah Kabupaten Morowali pada bidang usaha “Penangkapan Ikan”.

Surat Pendaftaran ini berlaku sampai dengan Kelompok Usaha Bersama

(KUB) tersebut membubarkan diri.

1. Ketua
Foto

ARPIN

2. Sekertaris
Foto

MUSLIMIN

3. Bendahara Morowali,……………….......2022
Kepala Dinas
Foto

MAHYUDIN
 Drs. F A J A R
NIP. 19700228 199103 1 008

PEMERINTAH KABUPATEN MOROWALI

DINAS PERIKANAN DAERAH
Jl. Trans Sulawesi Kompleks Perkantoran Bumi Fonuasingko-Bungku

SURAT PENGUKUHAN KELAS KUB

Nomor :

Berdasarkan hasil penilaian kelas KUB yang telah dilakukan oleh tim
penilaian yang dibentuk berdasarkan SK Kepala Dinas Perikanan Kabupaten
Morowali, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Dinas Perikanan Kabupaten Morowali

Dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama KUB : AMBOINA INDAH
2. Nama Pengurus KUB:
Ketua : ARPIN
Sekretaris : MUSLIMIN
Bendahara : MAHYUDIN
3. Alamat KUB : Dusun 03 Desa Samarenda Kec. Bumi Raya

Dinyatakan Sah terdaftar Sebagai : “Kelompok Usaha Bersama” (KUB)

Kelas..................... dengan “Nilai Kinerja. (…………..)

Surat pengukuhan kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan

dan pembinaan KUB s/d kenaikan kelas berikutnya, demikian kami
sampaikan, terima kasih.

Morowali, ........................... 2022

Kepala Dinas Perikanan

Drs. F A J A R
 NIP. 19700228 199103 1 008

Jenis Bantuan yang dibutuhkan

NO JENIS BANTUAN VOLUME KETERANGAN
1 PERAHU FIBER Ukuran 7 Meter 7 Bh
2
3
4
5

Pengurus KUB : AMBOINA INDAH

Desa : Samarenda
Kecamatan : Bumi Raya
Kabupaten : Morowali

Ketua Sekretaris

(ARPIN) (MUSLIMIN)
No. HP :+62852-8960-8819
 DAFTAR ASET DAN KEBUTUHAN ANGGOTA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)
Nama KUB : AMBOINA INDAH
Alamat : Dusun 03 Desa Samarenda Kec. Bumi Raya Kab. Morowali
Nama Ketua KUB : ARPIN

JENIS ASET RENCANA PENGEMBANGAN

ARMADA ALAT TANGKAP USAHA ANGGOTA KELOMPOK
No NAMA
JENIS ASET JUMLAH JENIS JUMLAH PENANGKAPAN LAINNYA
1  ARPIN Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan
2  MUSLIMIN Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan
3  MAHYUDIN Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan
4 ARIF M Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan
5 MARLAN Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan
6 USMAN PAMAPA Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan
7 YARIMUDIN Perahu Kayu 1 bh Pancing 10 bh Ikan

Mengetahui, Morowali,03 Januari 2022

Penyuluh Perikanan Ketua KUB

(YOEL MINGGU, S.Pi) (ARPIN)

 Laporan Pengembangan Usaha KUB
Bulan :
Tahun :
Nama KUB : AMBOINA INDAH
Nama Ketua : ARPIN
Desa : SAMARENDA
Kecamatan : BUMI RAYA
Kab/Kota : MOROWALI
Provinsi : SULAWESI TENGAH

Nilai Biaya
Produksi Pendapatan Tabungan
No Nama Anggota Produksi Produksi
(Kg.) (Rp.) (Rp.)
(Rp.) (Rp.)
1 2 3 4 5 6=4-5 7
1 ARPIN
2 MUSLIMIN
3 MAHYUDIN
4 ARIF M
5 MARLAN
6 USMAN PAMAPA
7 YARIMUDIN
Total

Morowali,03 Januari 2022

Ketua KUB

(ARPIN)