BERITA ACARA

PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUB)

Desa Magantis, Kecamatan Dusun Timur, Kabupaten Barito Timur, Propinsi Kalimantan
Tengah.
Pada hari ini Senin tanggal Tujuh Belas bulan April, tahun Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Magantis
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SUPARNI
Tanggal Lahir : Magantis,02 Agustus 1969
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Magantis

2. Nama : KARYANTO
Tanggal Lahir : Magantis,10 Maret 1972
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Magantis

3. Nama : A.RAYUAN
Tanggal Lahir : Magantis, 08 September 1969
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Magantis

Dengan ini menyatakan telah sepakat membentuk Kelompok Usaha Bersama (KUB)
dibidang penangkapan ikan, dengan kelembagaan sebagai berikut:
1. Nama KUB : MAKURANG
2. Alamat Sekretariat : Desa Magantis RT. 02 (Rumah Sdr. A.Rayuan)
3. Jenis Kegiatan : Penangkapan, Pengolahan dan Pemasaran Hasil Perikanan
4. Sarana Tangkap : Perahu Papan Kecil dan Motor Tempel
5. Susunan Kepengurusan dan Anggota (KUB) MAKURANG sebagaimana lampiran yang
tidak terpisahkan dari Berita Acara Ini.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas dasar kesadaran dengan penuh rasa tanggung
jawab.

Magantis,17 April 2017

Mengetahui : KUB MAKURANG,

1. SUPARNI (.........................)
Ketua
............................................
1. BURHAN,PH,BA
Penata Muda Tk.I (III/b) 2. KARYANTO (.........................)
NIP.19671210 199012 1 001 Sekretaris
(Pj. Kepala Desa Magantis)
3. A.RAYUAN (.........................)
Bendahara
............................................
2. AKHMAD RIDHA FANI,S.Pi,MP
* Lengkapi
Lampiran 2. Surat Permohonan Pendaftaran KUB
*Kota, tanggal/bulan/tahun
No :
Lampiran :
Perihal :
Mengetahui,
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab/Kota
ttd
Pedoman Umum Pembinaan
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Perikanan Tangkap
Direktorat Jenderal 72 Perikanan Tangkap
Kepada Yth:
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab/Kota.....
Di .......
Sebagai tindak lanjut pembentukan KUB........(nama KUB)....... yang
telah kami lakukan pada tanggal....... di .......... , dengan ini kami mengajukan
pendaftaran KUB sebagai berikut:
Nama KUB :
Ketua KUB :
Bidang Usaha KUB :
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Ketua KUB ...............
Ttd
Pedoman Umum Pembinaan
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Perikanan Tangkap
Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap 73
(Nama ketua KUB)
* Lengkapi
Lampiran 3. Surat Pendaftaran KUB Tingkat Kabupaten/Kota
* KOP DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN/KOTA*
Alamat :............ Telpon: ( ) ..........., Fax: ( ) ...........
SURAT PENDAFTARAN
NOMOR: ..../..../SP/..../200....
Berdasarkan Berita Acara Pembentukan Kelompok Usaha Bersama di ................,
Kabupaten .........., tanggal ......... yang diketahui oleh ..................., kami yang bertanda
tangan dibawah ini:
Nama : ....................................
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Kab/Kota ...........
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama KUB : ..............................
2. Nama Pengurus KUB : ............................... Selaku Ketua
............................... Selaku Sekretaris
Pedoman Umum Pembinaan
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Perikanan Tangkap
Direktorat Jenderal 74 Perikanan Tangkap
............................... Selaku Bendahara
3. Alamat KUB :..................................................................................................
Dinyatakan diterima dan terdaftar sebagai : Kelompok Usaha Bersama (KUB)
di wilayah............, untuk bidang usaha : .................................. .
Surat Pendaftaran ini berlaku sampai dengan Kelompok Usaha Bersama tersebut
membubarkan diri.
1. ....(nama ketua).....
ttd
2. ....(nama sekretaris).....
ttd
3. ....(nama bendahara).....
ttd
Tembusan:
1. Lurah ......
2. Kepala Pelabuhan...
3. Dst.....
Lampiran 4. Surat Pengukuhan Kelas KUB
Foto
2x3
.Kab/Kota., . bulan 200..
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Kab/Kota..
Foto
2x3
Foto
2x3
Pedoman Umum Pembinaan
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Perikanan Tangkap
Direktorat Jenderal Perikanan Tangkap 75
* KOP DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN PROPINSI/KABUPATEN/KOTA*
Alamat :............ Telpon: ( ) ..........., Fax: ( ) ...........
SURAT PENGUKUHAN KELAS KUB
NOMOR: ..../..../SP/..../200....
Berdasarkan hasil penilaian kinerja KUB yang telah dilakukan oleh tim penilai
yang dibentuk berdasarkan SK Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi/Kab/Kota,
kami yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ....................................
Jabatan : Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi/Kab/Kota ...........
Dengan ini menerangkan bahwa:
1. Nama KUB : ..............................
2. Bidang Usaha KUB : ..............................
2. Nama Pengurus KUB : ............................... Selaku Ketua
............................... Selaku Sekretaris
............................... Selaku Bendahara
3. Alamat KUB : ..............................................................
Dinyatakan sah terdaftar sebagai : Kelompok Usaha Bersama (KUB) Kelas
............ dengan Nilai Kinerja .... (....dengan huruf....).
Pedoman Umum Pembinaan
Kelompok Usaha Bersama (KUB) Perikanan Tangkap
Direktorat Jenderal 76 Perikanan Tangkap
Surat Pengukuhan Kelas KUB ini berlaku untuk kepentingan pengembangan dan
pembinaan KUB s/d kenaikan kelas berikutnya. Demikian kami sampaikan, terima kasih.
* Lengkapi
.Kab/Kota., bulan 200..
Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan
Propinsi/Kab/Kota..