PETUNJUK MENABUNG DI BANK

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)

1. Membuka rekening di Bank Pemerintah, yaitu Bank Rakyat

Indonesia (BRI) atau Bank Jatim setempat.
Contoh membuka rekening :

a. KUBE : “ MAKMUR “

b. ALAMAT : Jl. Suprapto no. 56 Desa …… Kecamatan

……… Kab ……………

2. ALAMAT: KETUA KUBE Suprapto, harus sama dengan alamat

di Rekening KUBE, dan harus sama dengan SK
yang dibuat Dinas Sosial setempat.

3. Membawa 3 (tiga) buah materai Rp. 6.000,- (untuk masing-

masing KUBE).

4. No. REKENING di foto copy yang jelas dan terang rangkap 3

(tiga) lembar, No. Rekening dan Cab. BRI, BNI/ Bank Jatim
dituliskan kembali pakai spidol selanjutnya dilegalisir oleh
Bank untuk menghindari kekeliruan.

5. SK. Penetapan KUBE yang mendapat Bantuan Ekonomi

Produktif (Transfer) dibuat oleh Dinas Sosial setempat untuk
masing-masing Kabupaten dan dikirim ke Provinsi. paling
lambat tanggal 9 Juli 2019.

6. Harus membuat stempel KUBE sesuai dengan nama KUBE.

Surabaya, Mei 2019

Contoh : Stempel KUBE

KUBE MAKMUR

SURAT PERNYATAAN
 MENERIMA BANTUAN STIMULAN MODAL USAHA BAGI KELOMPOK USAHA
BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN DALAM BENTUK UANG DARI DINAS SOSIAL
PROVINSI JAWA TIMUR

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ........................... (selaku Ketua Kelompok KUBE ....... )

Alamat : Kelurahan .................... Kecamatan ..................

Kabupaten ..................
Pekerjaan : ........................

Menyatakan menerima bantuan stimulan Modal Usaha untuk KUBE Fakir Miskin Kegiatan
Penanganan Fakir Miskin Wilayah III, uang sejumlah Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh Juta
Rupiah) dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur, dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kwitansi tanda terima

bantuan stuimulan modal Kelompok Usaha Bersama (KUBE) dalam bentuk uang
dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur, dalam rangka Penanganan Fakir Miskin
Wilayah III untuk 1 (satu) KUBE dengan anggota 10 KK.
2. Apabila terjadi penyimpangan dikemudian hari terhadap peruntukan dan
penggunaan bantuan keuangan sebagaimana tersebut dalam surat pernyataan ini,
saya bersedia bertanggungjawab secara pribadi maupun kelompok dan bersedia
dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

,.......................... 2019
Mengetahui : Penerima Bantuan Stimulan Modal Usaha
Lurah ........................... KUBE ...............................

............................... .................................

Mengetahui :
Kepala Dinas Sosial.....................
Kabupaten .........................

........................................

SURAT - PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami :

1. NAMA KUBE : ............................................

2. KELURAHAN : .......................................

3. KECAMATAN : ......................................

4. KABUPATEN : ........................................

1. Kami sanggup mengelola, memelihara dan mengembangkan (menggulirkan)

bantuan yang ada untuk meningkatkan kesejahteraan sosial anggota.

2. Kami sanggup menerima dan mengelola bantuan dana transfer (uang) untuk
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) dari Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur berupa
usaha ............................................ sesuai dengan proposal.

3. kami sanggup mentaati dan melaksanakan petunjuk yang diberikan untuk

perkembangan Kelompok.

Ngawi/Sumenep, .........................2019

Mengetahui :
Lurah ....................
.............................
1. .......................... (Ketua)
2. .......................... (Sekretaris)
3. .......................... (Bendahara)
4. .......................... (Anggota)
5. .......................... (Anggota)
6. .......................... (Anggota)
7. .......................... (Anggota)
8. .......................... (Anggota)
9. .......................... (Anggota)
10. .......................... (Anggota)
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS SOSIAL
Jl. Gayung Kebonsari No. 56 B – Tlp./Fax. (031) 8290794 – 8296515
Website : http://dinsos.jatimprov.go.id
SURABAYA – 60235

KEPUTUSAN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2019
NOMOR : .....................................................

TENTANG

PENETAPAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)

PENERIMAAN BANTUAN MODAL USAHA EKONOMI PRODUKTIF
PADA KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
JAWA TIMUR TAHUN 2019

Menimbang : 1. Dalam rangka merealisasikan pelaksanaan Kegiatan Pembinaan dan

Pemberian Bantuan Sosial Jawa Timur, maka dipandang perlu untuk
menetapkan Kelompok Usaha Bersama Penerima Bantuan Modal
Usaha Ekonomi Produktif (UEP);

2. Bahwa agar penetapan lokasi dan sasaran Program Penanganan Fakir

Miskin kegiatan Penanganan Fakir Miskin Wilayah III dapat terlaksana
sesuai dengan ketentuan, maka ditetapkan Surat Keputusan Kepala
Dinas Sosial Kabupaten.................. Nomor: ........................
Tanggal ......................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan

Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 12, Tambahan Negara Republik Indonesia Nomor 4967);
2.Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Penanganan
Fakir Miskin (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011
Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5235);
3. Peraturan Pemerintahan Nomor 42 Tahun 1981 tentang
Pelayanan Kesejahteraan Sosial Bagi Fakir Miskin (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 59 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3206
4. Peraturan Presiden Nomor 13 Tahun 2009 tentang Koordinasi
Penanggulangan Kemiskinan;
5. Peraturan Presiden Nomor 47 Tahun 2009 tentang
Pembentukan dan Organisasi Kementerian Negara;
6. Keputusan Menteri Sosial Nomor 84/HUK/1998 tentang
Pelaksanaan Pemberian Bantuan Sosial Bagi Keluarga Fakir
Miskin;
7. Keputusan Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat
selaku ketua Tim Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan, No:
31/KEP/MENKO/KESRA/IX/2007 tentang “Tim Pengendalian
Program Keluarga Harapan” tanggal 20 September 2007;
8. Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia No. 02A/HUK/2008
tentang “Tim Pelaksana Program Keluarga Harapan (PKH)
Tahun 2008” tanggal 08 Januari 2008.
9. Surat Pengesahan Daftar Isian Pelaksana Anggaran (DIPA)
kegiatan Penanganan Fakir Miskin Wilayah III tahun 2017
Nomor 027.06.3.418950/2019 tanggal 6 Maret 2019 (revisi).
 MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA : Menetapkan Kelompok Usaha Bersama (KUBE) sebagai sasaran Kegiatan
Penanganan Fakir Miskin Wilayah III Jawa Timur di Kabupaten sebanyak
30 Kelompok yang akan mendapatkan bantuan Kelompok dalam bentuk
modal (Uang) melalui Rekening pada Bank Pemerintah;

KEDUA : Masing-masing Kelompok Usaha Bersama (KUBE) akan mendapatkan

bantuan modal UEP melalui Rekening sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua
Puluh Juta Rupiah);

KETIGA : Bantuan dana tersebut akan ditransfer melalui Rekening Kelompok Usaha
Bersama (KUBE);

KEEMPAT : Nama-nama Kelompok Usaha Bersama (KUBE) penerima bantuan modal

UEP Kegiatan Penanganan Fakir Miskin Wilayah III Jawa Timur tahun 2019
(terlampir);

KELIMA : Seluruh Biaya dibebankan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA)
Program Penanganan Fakir Miskin (06 DK);

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan sampai dengan
selesai pelaksanaan kegiatan dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya;

DITETAPKAN DI : S U R A B A Y A
PADA TANGGAL : 2019

MENGETAHUI : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI BIDNAG PENANGANAN FAKIR MISKIN
JAWA TIMUR DAN PEMBERDAYAAN SOSIAL

Dr. SUKESI, Apt, MARS

Pembina Utama Madya Pembina Tk. I
NIP. 19591021 198903 2 002 NIP. ………………………………

SALINAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth :

1. Kementrian Sosial RI di Jakarta
2. Gubernur Provinsi Jawa Timur di Surabaya
3. Direktur Jenderal Penanganan Fakir Miskin
Kementrian Sosial RI di Jakarta
4. Direktur Penanganan Fakir Miskin Wilayah III,
Kementrian Sosial RI di Jakarta
5. Kepala Kantor Perbendaharaan Negara, di Surabaya.
LAMPIRAN : DAFTAR NAMA-NAMA KELOMPOK USAHA BERSAMA ( KUBE ) PENERIMA BANTUAN MODAL USAHA
EKONOMI PRODUKTIF (UEP) PADA KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III JAWA
TIMUR TAHUN 2019 KABUPATEN : 30 Kelompok

NO. NAMA KUBE NAMA KETUA KUBE ALAMAT KUBE

1. SEDYO RUKUN I SUYADI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..

Kec………………..
2. SEDYO RUKUN II WINARNO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
3. SEDYO RUKUN III SUYATNI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
4. SEDYO RUKUN IV KATMANI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
5. SEDYO RUKUN V NYOTO YUNEKO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
6. SEDYO RUKUN VI TUKIYAT Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
7. RAHARJO I MISGIRAN Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
8. RAHARJO II SUPARNI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
9. RAHARJO III SARGIMIN Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
10. RAHARJO IV PONIMIN Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
11. RAHARJO V SUKATNO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
12. RAHARJO VI MARSUDI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
13. MANUNGGAL I PURWIADI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
14. MANUNGGAL II SUKATMAN Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
15. MANUNGGAL III PRAYITNO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
16. MANUNGGAL IV SALIM Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
17. MANUNGGAL V TUMARI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
18. MANUNGGAL VI SUTRISNO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
19. BERKAH MULIA I DWI HARJOKO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
20. BERKAH MULIA II ABDUL HAMID Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
21. BERKAH MULIA III ABU ISMAIL Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
22. BERKAH MULIA IV SARNI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
23. BERKAH MULIA V BAMBANG SETIONO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
24. BERKAH MULIA VI AHMAD NADHORI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
25. NGUDI MAKMUR I BAMBANG Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
26. NGUDI MAKMUR II SUPANI Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
27. NGUDI MAKMUR III MARYONO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
28. NGUDI MAKMUR IV MISWANTO. G Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
29. NGUDI MAKMUR V TASLIM Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..
30. NGUDI MAKMUR VI SUGIYANTO Rt………. Rw. ………..Kel. ………..
Kec………………..

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PENANGANAN FAKIR MISKIN DAN
PEMBERDAYAAN SOSIAL

………………..
NIP. …………………..
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS SOSIAL
JL. Gayung Kebonsari NO. 56 B Tlp/Fax. (031) 8290794 – 8296515
Website : http://dinsos.jatimprov.go.id
SURABAYA – 60235

NASKAH PERJANJIAN KERJASAMA

NOMOR : 460/ ....... /107.3.06/2019

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN PADA

KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
TAHUN 2019

DENGAN

KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) ” ................................. ”

KELURAHAN ................. KECAMATAN .................. KABUPATEN ....................

Pada hari ini ............ tanggal ...................... bulan ................. Tahun Dua Ribu Delapan Belas,
kami yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala Bidang Penanganan Fakir Miskin dan Pemberdayaan Sosial
Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur Selaku Pejabat Pembuat
Komitmen Program Penanganan Fakir Miskin.
Alamat : Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
Jl. Gayung Kebonsari 56-B Surabaya

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur
disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama Ketua KUBE : .....................

Jabatan : Ketua KUBE ” ........................... ”
Alamat : Jl. ................................, RT. ........... / RW. ...................
Kelurahan ....................... Kecamatan ...............
Kabupaten ..................
Rekening : Bank ..........................
No. Rekening : .......................................
No. Telepon : ................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KUBE “ ........................ ” disebut sebagai
PIHAK KEDUA Kedua belah pihak sepakat melakukan perjanjian kerjasama sebagai
berikut :

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, telah menyepakati ikatan kerjasama dalam rangka
penyaluran, penerimaan, pemanfaatan dan pengelolaan bantuan stimulan Kelompok
Usaha Bersama (KUBE) Dana Dekonsentrasi Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur tahun 2019.
2. Bahwa ikatan kerjasama yang dimaksud dalam naskah kesepakatan tertulis ini akan
dirinci ke dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1
TUJUAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa kerjasama ini bertujuan :
Untuk mempelancar pelaksanaan penyaluran, penerimaan, pemanfaatan dan pengelolaan
bantuan stimulan dalam bentuk uang untuk meningkatkan kesejahteraan keluarga miskin
melalui kegiatan KUBE tahun 2019.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat bahwa ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Pembinaan terhadap KUBE keluarga miskin yang dibentuk, tumbuh dan berkembang atas
dasar prakarsa sendiri, tinggal dalam satu wilayah tertentu dengan tujuan memenuhi
kebutuhan dan meningkatkan produktifitas anggotanya, serta mewujudkan relasi sosial
yang harmonis dan memecahkan permasalahan sosial secara bersama-sama.
2. Mengatur hak dan kewajiban kedua belah pihak dalam kegiatan penyaluran, penerimaan,
pemanfaatan dan pengelolaan bantuan stimulan KUBE sebagaimana tersebut dalam pasal
1.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :

1. Mentransfer bantuan stimulan ke rekening PIHAK KEDUA sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua
Puluh Juta Rupiah), apabila seluruh persyaratan administrasi yang diperlukan telah
dipenuhi.
2. Memberikan bimbingan teknis dan manajemen tentang pemanfaatan, pengelolaan dan
pengembangan bantuan stimulan kepada PIHAK KEDUA.

Pasal 4

PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

1. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian proses kegiatan pemberdayaan mulai dari verifikasi
dan bimbingan teknis sampai monitoring dan evaluasi.
2. Membuka rekening atas nama (KUBE…………….…………).
di bank Pemerintah terdekat.
3. Menyusun Rencana Anggaran Belanja (RAB) sesuai kebutuhan dan disampaikan ke Dinas
Sosial Kabupaten ……………… untuk mendapatkan rekomendasi pencairan bantuan
stimulan KUBE.
4. Melakukan pencairan bantuan stimulan di bank sebagaimana pasal 4 poin 2 dengan
didampingi oleh pendamping KUBE dan petugas Kelurhan setempat.
5. Menyampaikan bukti transfer berupa foto copy buku tabungan ke PIHAK PERTAMA melalui
Dinas Sosial Kabupaten ……………. setelah bantuan diterima.
6. Memanfaatkan bantuan stimulan sesuai dengan proposal yang diajukan, yaitu untuk
meningkatkan taraf kesejahteraannya.
7. Menyusun dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan bantuan
stimulan KUBE ke PIHAK PERTAMA melalui Dinas Sosial Kabupaten …………….
8. Membuat laporan perkembangan KUBE secara periodik kepada PIHAK PERTAMA dengan
tembusan Dinas Sosial Kabupaten …………….

Pasal 5

PIHAK PERTAMA mempunyai Hak :

1. Meminta laporan pertanggungjawaban atas penggunaan bantuan stimulan yang dikelola
oleh PIHAK KEDUA.
2. Memberikan teguran lesan, tertulis dan melaporkan kepada pihak berwajib, apabila
ditemukan penyimpangan dalam pelaksanaan pengelolaan dan pemanfaatan dana bantuan
oleh PIHAK KEDUA.

Pasal 6
PENGAWASAN DAN PEMBINAAN LANJUT

Pengawasan dan Pembinaan lanjut kepada penerima bantuan di bawah koordinasi Kepala
Dinas Sosial Kabupaten setempat, agar penerima bantuan benar-benar memanfaatkan
bantuan sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan.
 Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal yang ada hubungannya dengan Surat Perjanjian ini belum cukup diatur dalam pasal-
pasal Surat Perjanjian ini, akan ditentukan lebih lanjut oleh kedua belah pihak secara
musyawarah dan mufakat dalam Surat Perjanjian Tambahan / Addendum dan merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 8
PENUTUP

Naskah Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak, aslinya
rangkap 2 (dua) masing-masing dibubuhi materai secukupnya serta mempunyai kekuatan
hukum yang sama dan berlaku Sejak tanggal ditetapkan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

…………………….
Ketua KUBE ………….. …………….
NIP. ……………………
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR
DINAS SOSIAL
JL. GAYUNG KEBONSARI NO. 56 B - Tlp/Fax. (031) 8290794-8296515
Website : http://dinsos.jatimprov.go.id
SURABAYA – 60235

PERJANJIAN KERJASAMA
DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR
Nomor : 460/ /107.3.06/2019

DENGAN
DINAS SOSIAL KABUPATEN

TENTANG

KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III MELALUI KELOMPOK

USAHA BERSAMA (KUBE) DENGAN BANTUAN MODAL UANG MELALUI TRANSFER
SUMBER DANA DEKONSENTRASI / APBN
TAHUN 2019

Pada hari ........... tanggal ............ Bulan ...........Tahun 2019 (Dua Ribu Delapan Belas) yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Dr. SUKESI, Apt, MARS
: Kepala Dinas Sosial selaku Kuasa Pengguna Anggaran
Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur dalam Jabatannya
tersebut berdasarkan Surat Keputusan Gubernur Jawa
Timur Nomor : ............................. tanggal .............
2019 berkedudukan di jalan Gayung Kebonsari No. 56-B
Surabaya, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK
PERTAMA

2. ................................ : Kepala Dinas Sosial Kabupaten .............. yang bertindak

sebagai wakil Pemerintah Kabupaten .................., yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak menerangkan hal-hal sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, telah menyepakati dan menyetujui ikatan kerjasama
dalam rangka Penyaluran Dana Stimulan kepada Kelompok Usaha bersama (KUBE) Fakir
Miskin Tahun 2019 dalam bentuk uang melalui transfer.
2. Bahwa ikatan kerjasama yang dimaksudkan dalam Naskah kesepakatan tertulis ini akan
terinci dalam beberapa ketentuan pengikat satu sama lain yang terumuskan dalam beberapa
pasal yaitu :

Pasal 1
TUJUAN

Tujuan diadakannya kesepakatan Kerjasama ini adalah untuk memperlancar penyaluran

pengelolaan dan pemanfaatan dana bantuan stimulan dalam bentuk uang bagi Kelompok Usaha
Bersama (KUBE) Fakir Miskin Jawa Timur Tahun 2019, mulai dari tahapan Persiapan, Identifikasi
dan Seleksi Data, Sosialisasi Pembentukan KUBE, Penyaluran dana, Pemanfaatan dana,
Pembinaan, Monitoring dan Evaluasi serta tindak lanjut pengembangannya.
 Pasal 2
RUANG LINGKUP

1. Yang dimaksud dengan Kelompok Usaha Bersama ( KUBE) Fakir Miskin adalah himpunan dari
keluarga yang tergolong fakir miskin yang dibentuk, tumbuh dan berkembang atas dasar
prakarsanya sendiri, saling berinteraksi antara satu dengan yang lain , dan tinggal dalam
satuan wilayah tertentu dengan tujuan untuk meningkatkan produktifitas anggotanya,
meningkatkan relasi sosial yang harmonis, memenuhi kebutuhan anggota, memecahkan
masalah sosial yang dialaminya dan menjadi wadah pengembangan usaha bersama.

2. Kesepakatan kerjasama ini adalah mengatur hak dan kewajiban, serta tanggung jawab
masing-masing kedua belah pihak dalam penyaluran , pengelolaan dan pemanfaatan dana
bantuan sebagaimana tersebut pada pasal 1, sehingga pemberdayaan keluarga fakir miskin
menjadi maksimal dan keluarga miskin dapat memenuhi kebutuhannya, serta dapat berperan
secara aktif dalam pelaksanaan pembangunan.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut :

1. Menyalurkan dana bantuan stimulan untuk Kelompok Usaha Bersama Kegiatan Penanganan
Fakir Miskin Wilayah III sebesar Rp. 600.000.000,- ( Enam Ratus Juta Rupiah) untuk 30
KUBE dengan indeks per KUBE Rp. 20.000.000,- ( Dua Puluh Juta Rupiah ) langsung ke
rekening masing-masing KUBE.

2. Memberikan bimbingan terhadap KUBE dan Petunjuk Tehnis terhadap penggunaan dan
pemanfaatan bantuan stimulan dalam bentuk uang melalui transfer untuk KUBE.

Pasal 4

Selain kewajiban sebagaimana disebutkan dalam pasal 3 diatas, PIHAK PERTAMA juga
mempunyai hak sebagai berikut :

1. Meminta laporan pertanggungjawaban atas penggunaan dan pemanfaatan dana bantuan

stimulan yang dikelola oleh masing-masing KUBE melalui Dinas Sosial
Kabupaten ...........................

2. Melalui Dinas Sosial Kabupaten ......................... memberikan teguran baik tertulis maupun
tidak tertulis kepada KUBE, apabila didalam pelaksanaan pengelolaan, pemanfaatan dana
bantuan ditemukan terjadi penyimpangan dan penggunaan dana bantuan dimaksud,
selanjutnya PIHAK PERTAMA akan melaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diperiksa.

3. Meminta pertanggungjawaban Dinas Sosial Kabupaten ......................... terhadap kesalahan

sasaran atas temuan auditor baik Inspektorat Jenderal Kementerian Sosial Republik Indonesia
ataupun oleh BPKP.

Pasal 5

1. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk mengendalikan, mengawasi pemanfaatan dana

bantuan stimulan berupa uang guna memberdayakan keluarga fakir miskin melalui KUBE yang
telah dibentuk dengan sasaran yang tepat sesuai dengan petunjuk dan peraturan yang
berlaku.
2. Hakekat dari bantuan stimulan usaha adalah pengikat, maka setiap KUBE yang telah
melakukan pencairan dana dan melaksanakan usaha tersebut, pada rekening kelompok
(KUBE) sebagai dana pengembangan kelompok.

Pasal 6
LAPORAN

Pihak Kedua mempunyai kewajiban untuk membuat laporan hasil pelaksanaan kegiatan
sebagaimana dimaksud dalam pasal 5 dan membuat laporan perkembangan KUBE (keadaan
keuangan dan keadaan usaha) dan perkembangan pemanfaatan bantuan persemester ditujukan
kepada Kepala Dinas Sosial Provinsi Jawa Timur .

Pasal 7
TINDAK LANJUT

1. Yang dimaksud dengan tindak lanjut disini adalah keberlangsungan program kegiatan setelah
melewati tahun ke 1, PIHAK KEDUA berkewajiban untuk meneruskan program tersebut
melalui anggaran dana APBD Kabupaten …………………
2. Tindak lanjut tersebut menyangkut dengan upaya-upaya pembinaan, monitoring dan
evaluasi pengembangan usaha KUBE dan pengguliran KUBE (pembentukan KUBE baru).

Pasal 8
JANGKA WAKTU KERJASAMA

Kerjasama ini mulai diberlakukan Januari 2019 sampai dengan 31 Desember 2019 dan apabila
dipandang perlu akan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA dan PIHAK
KEDUA.

Pasal 9
PENUTUP

Hal-hal yang belum diatur dan dimuat dalam naskah kerjasama ini akan ditetapkan dan diatur
melalui ketentuan lainnya baik melalui surat tertulis (formal) dari PIHAK PERTAMA dan juga
PIHAK KEDUA yang merupakan bagian yang tak terpisahkan dengan naskah kerjasama ini.

Ditetapkan : Surabaya
Pada Tanggal : ………………………..2019

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA DINAS SOSIAL KEPALA DINAS SOSIAL PROVINSI
KABUPATEN …………………………… JAWA TIMUR

………………………………….. Dr. SUKESI, Apt, MARS

NIP. Pembina Utama Madya
NIP. 19591021 198903 2 002
 DAFTAR KONFIRMASI STATUS
REKENING KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN
KELURAHAN……………….. KECAMATAN ……………….. KABUPATEN …………..
SATUAN KERJA DINAS SOSIAL PROVINSI JAWA TIMUR

NO. NAMA KUBE NOMOR NO. KTP/NIK STATUS

REKENING
BANK ……………….
1. AKTIF
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
DST.

MENGETAHUI :
PEJABAT PENANDATANGAN SPM PETUGAS BANK

…………………………… ………………………….
NIP. ………………………….
 KOP DINAS SOSIAL KABUPATEN

KEPUTUSAN KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN ………………….

Nomor : ……………………………2019

TENTANG

PENETAPAN NAMA-NAMA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN

PENERIMA PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
DI KABUPATEN ……………… TAHUN 2019

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan keberhasilan Program Bantuan

Sosial Fakir Miskin, dikembangkan pola pendekatan Kelompok
Usaha Bersama (KUBE) yang berfungsi sebagai wadah / tempat
untuk bersosialisasi diantara anggota kelompoknya.
b. Bahwa Kelompok Usaha Bersama (KUBE) sebagaimana dimaksud
pada konsideran a diatas, adalah suatu kelompok yang dibentuk
oleh warga / keluarga binaan sosial yang terdiri dari orang-orang /
keluarga-keluarga kurang mampu (prasejahtera) yang menerima
pelaynan sosial melalui kegiatan Program Pembinaan
Kesejahteraan Sosial (Prokesos).
c. Bahwa untuk pemberdayaan Kelompok Usaha Bersama (KUBE)
tersebut yang dalam perjalanannya karena sesuatu hal kondisi
ekonominya mengalami hambatan dan atau kegagalan serta
memerlukan bantuan tambahan modal usaha, maka akan diberi
bantuan secara stimulant pemberdayaan melalui program Keluarga
Binaan Sosial.
d. Bahwa untuk kelancaran pemberian bantuan agar memenuhi
sasaran yang telah ditetapkan, maka perlu penetapan nama-nama
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) yang ditetapkan dengan Surat
Keputusan Kepala Dinas Sosial, Kabupaten …………….

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan

Sosial (Lembaran Negara Nomor 12 Tahun 2009 Tambahan
Lembaran Negara 4967);
2. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2011 tentang Penanganan Fakir
Miskin;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah, sebagaimana telah
diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21
Tahun 2011;

Memperhatikan : Pedoman Kerja Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Fakir Miskin Jawa
Timur Tahun 2019.
 Memutuskan:
Menetapkan :
Pertama : Nama-nama Kelompok Usaha Bersama (KUBE) sebagimana tersebut
dalam kolom 2 lampiran 1 keputusan ini berasal dari Keluarga Penerima
Manfaat (KPM).
Kedua : Kelompok Usaha Bersama (KUBE) sebagaimana tersebut pada diktum
pertama sebagai penerima bantuan dari Program Penanganan Fakir
Miskin pada Kegiatan Penanganan Fakir Miskin Wilayah III Dinas Sosial
Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2019.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………… 2019
KEPALA DINAS SOSIAL
KABUPATEN ………………………

-----------------------------
Tembusan : NIP. …………………………………
Yth: 1. Direktur Penanganan Fakir Miskin
Wilayah III di Jakarta.
2.Gubernur Jawa Timur
3. Bupati ……
4. Kepala Dinas Sosial Provinsi Jatim
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA DINAS SOSIAL KABUPATEN …………………………..
NOMOR : ………………………….
TANGGAL : ………………………………

NAMA-NAMA KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN

KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
DI KABUPATEN …………………………..

NO. NAMA KUBE NAMA KETUA ALAMAT

1 2 3 4
1. KERTAH TURMUDI DESA …………. KEC. …………..
2. TAMAN BOHARI DESA …………. KEC. …………..
3. KRAJAN SAERI DESA …………. KEC. …………..
4. SUMBER MUHAMMD RUSLI DESA …………. KEC. …………..
5. ANGGRIS MUHAMMAD TAUFIQ DESA …………. KEC. …………..
6. MANDIRI HALIL DESA …………. KEC. …………..
7. KELAPA MAS SALEH DESA …………. KEC. …………..
8. ANGGREK MUDA NARTO DESA …………. KEC. …………..
9. TERATAI KUSNADI DESA …………. KEC. …………..
10. MELATI HALIM DESA …………. KEC. …………..
DST

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN ………………………

-----------------------------
NIP. …………………………………
LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA DINAS SOSIAL KABUPATEN …………………………..
NOMOR : ………………………….
TANGGAL : ………………………………

DAFTAR PENGURUS KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN

KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
DI KABUPATEN …………………………..

NO. NAMA KUBE NAMA L/P JABATAN NIK ALAMAT

ANGGOTA
1. KERTAH TURMUDI Ketua Dusun ….Rt/Rw….
Ds………Kec………
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota

NO. NAMA KUBE NAMA L/P JABATAN NIK ALAMAT

ANGGOTA
1. TAMAN BOHARI Ketua Dusun … Rt/Rw….
Ds………Kec………
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota

NO. NAMA KUBE NAMA L/P JABATAN NIK ALAMAT

ANGGOTA
1. KRAJAN SAERI Ketua Dusun …. Rt/Rw….
Ds………Kec………
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota

NO. NAMA KUBE NAMA L/P JABATAN NIK ALAMAT

ANGGOTA
1. SUMBER MUHAMMD Ketua Dusun …. Rt/Rw….
RUSLI Ds………Kec………
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
 7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota

NO. NAMA KUBE NAMA L/P JABATAN NIK ALAMAT

ANGGOTA
1. ANGGRIS MUHAMMAD Ketua Dusun …. Rt/Rw….
TAUFIQ Ds………Kec………
2. Sekretaris
3. Bendahara
4. Anggota
5. Anggota
6. Anggota
7. Anggota
8. Anggota
9. Anggota
10. Anggota

NO. NAMA KUBE NAMA L/P JABATAN NIK ALAMAT

ANGGOTA
1. MANDIRI HALIL Ketua Dusun …. Rt/Rw….
Ds………Kec………
dst

KEPALA DINAS SOSIAL

KABUPATEN ………………………

-----------------------------
NIP. …………………………………

KOP KELURAHAN …………………..

KEPUTUSAN
LURAH …………………KECAMATAN …………….
KABUPATEN ………………….
Nomor : ……………………………2019

TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE) FAKIR MISKIN

PENERIMA PROGRAM PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
DI KABUPATEN …………. KECAMATAN …………KABUPATEN ………………
TAHUN 2019
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kemandirian usaha ekonomi
Rumah Tangga Miskin (RTM) dalam kegiatannya perlu dibentuk
Kelompok Usaha Bersama (KUBE) di Kelurahan
…………….Kecamatan ………….Kabupaten ……………..

b. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagaimana dimaksud huruf (1)

serta tertib administrasi maka perlu ditetapkan Surat Keputusan
Lurah …………….Kecamatan ……………….Kabupaten…………..

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2014 tentang Pemeriksaan

Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 66, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor
12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008
Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4884);
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan
Sosial;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 42 Tahun 1981 tentang Pelayanan
Kesejahteraan Sosial bagi Fakir Miskin (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1981 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3206);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pembinaan dan Pengawasan atas penyelenggaraan Pemerintah
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor
165, Tmbahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4573);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Instansi Pemerintah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4741;
7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2009
tentang Koordinasi Penanggulangan Kemiskinan;
8. Keputusan Menteri Sosial Republik Indonesia Nomor 84/HUK/1998
tentang Pelaksanaan Pemberian Bantuan Sosial bagi Keluarga Fakir
Miskin;
9. Peraturan Daerah Kabupaten……………. Nomor ……………tentang
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten ……………….
10. Peraturan Bupati ………………………..Nomor
…………………………….tentang Kedudukan, Tugas dan Fungsi Dinas
Sosial Kabupaten ……………….

Memperhatikan : Hasil Musyawarah Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Kelurahan

………………Kecamatan …………………….Kabupaten ……………………..,
Tanggal …………………………….

Memutuskan:
Menetapkan :
Pertama : Membentuk Pengurus Kelompok Usaha Bersama (KUBE) Kelurahan
………………….. Kecamatan ………………………. Kabupaten ……………………
sebagimana dalam lampiran Keputusan ini.

Kedua : Pengurus Kelompok Usaha Bersama (KUBE) mempunyai kewajiban

disamping mempertanggungjawabkan seluruh kegiatannya kepada
anggota juga kepada Kepala Desa.

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan diadakan perubahan dan pembetulan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : …………………………….
Pada Tanggal : ……………………………… 2019

LURAH ………………

-----------------------------

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN LURAH …………………………..

NOMOR : ………………………….
TANGGAL : ………………………………

KEANGGOTAAN DAN KEPENGURUSAN KELOMPOK USAHA BERSAMA (KUBE)

KEGIATAN PENANGANAN FAKIR MISKIN WILAYAH III
DI KELURAHAN ……………KECAMATAN ………………KABUPATEN …………….

NO. NAMA JABATAN L/P UMUR NIK ALAMAT

ANGGOTA
KUBE …………………………
1. TURMUDI KETUA Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
2. Sekretaris Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
3. Bendahara Ds…… Rt/Rw…
 Ds….. Kec….
4. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
5. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
6. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
7. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
8. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
9. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
10. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….

NO. NAMA JABATAN L/P UMUR NIK ALAMAT

ANGGOTA
KUBE …………………………
1. TURMUDI KETUA Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
2. Sekretaris Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
3. Bendahara Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
4. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
5. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
6. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
7. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
8. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
9. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
10. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
DST

LURAH ……………….

-----------------------------

KOP KELURAHAN …………………..

SURAT KETERANGAN
Nomor : ………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini saya, Lurah …………………….Kecamatan …………………

Kabupaten ………………….., menerangkan dengan sebenarnya bahwa orang-orang tersebut dibawah ini :

NO. NAMA JABATAN L/P UMUR NIK ALAMAT

ANGGOTA
KUBE …………………………
1. TURMUDI KETUA Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
2. Sekretaris Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
 3. Bendahara Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
4. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
5. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
6. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
7. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
8. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
9. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….
10. Anggota Ds…… Rt/Rw…
Ds….. Kec….

Keterangan : Orang-orang tersebut diatas adalah benr-benar Penduduk

Kelurahan………………….. Kecamatan ……………………..Kabupaten
…………………….. dan tergolong tidak mampu (terdaftar dalam Data Basis
Terpadu/ BDT)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

LURAH ……………….

-----------------------------