SISTEMATIKA

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

(REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

1. Sampul/ Cover
2. Pengesahan
3. Kata Pengantar
4. Daftar Isi
5. Lampiran Copy NPHD
6. Lampiran Copy SK UPKu
7. Penyerapan Dana
 Lampiran RAB
 Lampiran Penerima Manfaat
 Lampiran Rincian Realisasi Keuangan
 Bukti Pengeluaran
 Lampiran Copy Rekening UPKu
 Lampiran Buku Kas Umum
8. Lampiran Penunjang Lainnya.

Catatatan :

a) Sampul berwarna(PKPKM= Hijau, PDM-BKP=Merah, P2MPP=Biru,

P2-KPM=Kuning)
b) Kertas A4
c) Dijilid Terusan
d) Dibuat Rangkap secukupnya
e) Laporan Pertanggungjawaban dikonsultasikan ke PT sebelum dikirim ke
Bapemas)
 1. Sampul/ Cover Laporan Pertanggungjawaban
keuangan

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN KEUANGAN

(REALISASI PENGGUNAAN DANA PROGRAM)

LOGO
UPKu

Oleh :

UPKu ..................
*(Berbasis.......................)

DESA .................. KECAMATAN ...........................

KABUPATEN ...................................
Ketua UPKu : .....................
TELP./HP : ...............................

...........................................................................................................
...........................................................................................................
............................................................(ditulis nama
Program/Kegiatan)

BADAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

*Catatan : Berbasis (Ternak, Perikanan, Perempuan) pilih salah satu dan hanya
dicantumkan khusus program PKPKM dan program yang lainnya tidak perlu.
 2. Pengesahan
Halaman Pengesahan

KEGIATAN ...................
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2011

1. Nama Kegiatan : . ...................................................................

2. Lokasi : Desa ................ Kec............... Kab ................
3. Pelaksana : UPKu .......................
4. Waktu Pelaksanaan : *Mei – Desember 2011
5. Anggaran : 1. APBD Provinsi Rp. ...............................
2. APBD Kab/Kota Rp. ..............................
3. Swadaya Rp. ..............................
TOTAL Rp. ..............................
( Jumlah nominal dalam kalimat )

.............., ....... Desember 2011

Mengetahui:
Kepala Desa Ketua UPKu,
...................... ...................

( ............... ) (........................... )

Menyetujui,
Pendamping

(..........................................)

*Catatan: Waktu pelaksanaan disesuaikan dengan proposal

 KATA PENGANTAR

Puji Syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, berkat rahmat dan
karuniaNya akhirnya dapat menyelesaikan
............................................................................. di Provinsi Jawa Timur Tahun
2011.
Salah satu dari tujuan dari kegiatan ini adalah Membangun sinergi dengan
semua pihak yang peduli terhadap kemiskinan serta stakeholders yang akan
berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan ................ sehingga terjadi keterpaduan
gerak dalam upaya penanggulangan kemiskinan di Provinsi Jawa Timur.
Sehubungan dengan itu UPKu............... menyampaikan penghargaan dan
ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai pendorong dan motivator penggerak
program penanggulangan kemiskinan.
2. Kepala BAPEMAS Propinsi Jawa Timur, sebagai penyandang dana kegiatan
program.
3. Ketua PIBLAM Universitas Brawijaya, sebagai pendamping program.
4. Kepala BAPEMAS, Pemerintah Kabupaten..........................
5. Kepala Desa......................sebagai pengarah dan pengawas.
6. Saudara pendamping program .......................
Demikian kami ucapan terima kasih atas kerjasamanya antara
UPKu........................ dan BAPEMAS Provinsi Jawa Timur

(Kab)................., Desember 2011

Ketua UPKu
 3. Lampiran NPHD
Dilampirkan copy NPHD seperti Contoh dibawah ini.

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)

Pada hari ini .................., tanggal ……………… bulan ……………. tahun Dua Ribu Sebelas,
yang bertanda-tangan dibawah ini :

I. Nama : TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si

NIP : 19531229 198002 1 002
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat
Instansi : Badan Pemberdayaan Masyarakat Provinsi Jawa Timur
Alamat : Jl. A. Yani 152 C Surabaya

Yang bertindak untuk dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut
PIHAK KESATU

II. Nama : ………………………………………..

No.KTP : ………………………………………..
Jabatan : Ketua UPKu ”......... (tulis nama UPKu)..........”
Alamat UPKP : ………………………………………..
Kegiatan : ....................................................................................

Yang bertindak untuk dan atas nama UPKu ................. Desa/Kel......... Kec. ...............
Kabupaten/Kota ................. selanjutnya dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini
disebut PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan ketentuan
sebagai berikut :

Pasal 1
JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH

(1) PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp. .................. (...................................... rupiah);
(2) Dana sebagaimana ayat (1) dipergunakan untuk biaya operasional dan kegiatan
PKPKM sebagaimana Proposal/RAB terlampir, yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari NPHD ini;
(3) Penggunaan dana sebagaimana ayat (2) bertujuan untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat miskin di Jawa Timur.
 Pasal 2
PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH

(1) Pencairan dana hibah daerah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan Belanja
Daerah (APBD) Provinsi Jawa Timur Tahun 2011 dilakukan sekaligus sesuai dengan
Proposal sebagaimana pasal 1 ayat (1);
(2) Untuk pencairan dana hibah daerah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan
kepada PIHAK KESATU dengan dilampiri :
a. Proposal / Rencana Anggaran Biaya;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
c. Kwitansi ;
d. Fotokopy Rekening UPKu di Bank Jatim yang masih aktif ;
e. Fotocopy KTP Ketua dan Bendahara UPKP;
f. Keputusan Kepala Desa/Lurah tentang Kepengurusan UPKP;
g. Surat Pernyataan Bertanggungjawab Mutlak/Pakta Integritas
(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA segera
melaksanakan kegiatan sesuai Proposal/Rencana Anggaran Biaya dengan
berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;

Pasal 3
KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

(1) Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan

kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU
dengan berpedoman pada ketentuan perundangan yang berlaku;
(2) Melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
(3) Membuat dan menyampaikan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah
beserta fotocopy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU paling lama akhir masa
kegiatan pada tahun bersangkutan;
(4) Pertanggung-jawaban sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dalam bentuk bukti
tanda terima uang dan bukti-bukti penggunaan dana sesuai dengan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) dan Proposal/RAB;
(5) Apabila dalam batas yang telah ditentukan tidak menyampaikan laporan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (4) maka akan dikenakan sanksi hukum sesuai
dengan perundang-undangan yang berlaku;
(6) Menyimpan laporan realisasi penggunaan dana hibah serta bukti-bukti lainnya yang
sah sesuai dengan proposal/RAB;
(7) Apabila dalam penggunaan dana hibah terjadi penyimpangan yang menyebabkan
kerugian negara, maka menjadi tanggung jawab penuh dari Pihak Kedua.
 Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU

(1) PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK
KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan;
(2) PIHAK KESATU berhak melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan
dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana hibah;
(3) PIHAK KESATU berkewajiban segera mencairkan dana hibah daerah apabila
seluruh persyaratan dan kelengkapan berkas pengajuan pencairan dana telah
dipenuhi oleh PIHAK KEDUA, dan dinyatakan lengkap dan benar melalui verifikasi
Bapemas Propinsi Jawa Timur.

Pasal 5
ADDENDUM

(1) Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum
dalam lampiran, PIHAK KEDUA mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU
dengan tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah;
(2) Perubahan RAB sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam Addendum
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

Pasal 6
LAIN-LAIN

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuat rangkap 5 (lima), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai kekuatan
hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam
Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK KESATU,

_____________________ TOTOK SOEWARTO, SH, M.Si

(Nama Ketua UPKP, TT & stempel) Pembina Utama Muda
NIP. 19531229 198002 1 002
4. Lampiran Copy SK UPKu

(Contoh SK UPKu)
PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
KECAMATAN MALO
KANTOR DESA SUKOREJO

KEPUTUSAN KEPALA DESA

Nomor : 04/kep/512.51.15/3/2015/2011
TENTANG
SUSUNAN KEPENGURUSAN
UNIT PENGELOLA KEUANGAN DAN USAHA SIDO LESTARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA SUKOREJO

MENIMBANG : 1. Bahwa desa sebagai suatu kesatuan masyarakat

hukum yang mempunyai organisasi pemerintah
memiliki kewenangan mengatur dan mengurus
kepentingan masyarakatnya sendiri.
2. Bahwa Unit Pengelola Keuangan dan Usaha
(UPKu) adalah merupakan bagian dari aset
Pemerintah Desa untuk meningkatkan
kesejahteraan masyarakat.
3. Bahwa UPKu diharapkan dapat menjadi badan
Usaha Milik Desa (BUMDes) yang berdaya saing.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 22 Tahun 1999, tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara No.
60, Tambahan Lembaran Negara No. 3839);
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun
2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437)
sebagaimana telah diubah, terakhir dengan
Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008
(Lembaran Negara Tahun 2008 Nomor 59,
 Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844).
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
76 tahun 2001 tentang pedoman umum
pengaturan mengenai desa
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 64
Tahun 1999, tentang Pedoman Umum
Pengaturan Mengenai Desa.
MEMPERHATIKAN : Berdasarkan Hasil Musdes Sosialisasi yang
dilaksanakan pada hari Rabu tanggal .Tiga puluh
Bulan Maret Tahun Dua Ribu Sebelas
sebagaimana termuat dalam Berita Acara Musdes
Sosialiasi

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Pengurus Upku yang namanya sebagaimana
terdapat dalam daftar di atas akan menjalankan
tugas, kewajiban, tanggung jawab serta hak – hak
yang melekat sebagaimana pengurus dengan masa
Kedua jabatan selama 3 (tiga) tahun, terhitung mulai tanggal
ditetapkannya keputusan ini .
Adapun Tugas dan tanggung jawab UPKu adalah :
: a. Melakukan Klarifikasi Rumah Tangga Miskin
b. Bersama TPM melaksanakan pemetaan kondisi
awal Desa dan pengkajian potensi, masalh,
peluang dan ancaman di Desa.
c. Berdasarkan Musdes, menetapkan skala prioritas
program Pemberdayaan dan Peningkatan
Kualitas Masyarakat Desa/Kelurahan
d. Bersama dengan Pendamping menyusun
rencana kegiatan yang akan dibahas lebih lanjut
dalam forum Lokakarya Penyusunan Proposal
 oleh bapemas Kabupaten
e. Memfasilitasi pelaksanaan musyawarah Desa
f. Memfasilitasi pembentukan Pokmas dan
melayani permohonan pinjaman modal usaha
g. Melakukan kelayakan usaha dan kelayakan
peminjam serta menetapkan persetujuan
pinjaman yang di usulkan oleh Pokmas Usaha
Ekonomi Produktif (UEP)
h. Menyusun dan menetapkan berbagai aturan,
terutama kegiatan Usaha Simpan Pinjam dan
kegiatan lainnya.
i. Melakukan Perjanjian dengan Pokmas UEP
maupun pihak lain dalam bentuk akad
j. Membuka rekening atas nama UPKu dengan
spicemen 2 (dua) orang pengurus UPKu (Ketua
dan bendahara UPKu)
k. Menerima,mengelola, dan
mempertanggungjawabkan dana kegiatan.
l. Bertanggung jawab terhadap pengembalian dana
pinjaman dari Pokmas sesuai akad pinjaman

m. Membukukan secara teratur, tertib dan rapi

semua transaksi UPKu sesuai kaidah pencatatan
yang diterima umum.
n. Memfasilitasi Pengembangan kelompok usaha
produktif/Pokmas
o. Bertanggung jawab terhadap keberlanjutan dan
pelestarian program
p. Mendokumentasikan kegiatan
q. Melaporkan proses pelaksanaan, hasil kegiatan
dan realisasi penggunaan dana maupun
perkembangan usaha kepada ke Pemerintah
 Desa/kelurahan dan bapemas kabupaten secara
berkala
r. Menjalin koordinasi secara optimal dengan
Perguruan Tinggi (PT) Pendamping maupun
segenap pengelola program.

DITETAPKAN DI : Sukorejo
PADA TANGGAL : 30 Maret 2011

Kepala Desa Sukorejo

Tembusan : MUNAWAROH
1. Sekretariat Tetap Pokjanal PPKM Kab Bojonegoro
2. Camat Malo
Lampiran SK Kepala Desa No : 04/kep/512.51.15/3/2015/2011
tentang Susunan Kepengurusan UPKu SIDO LESTARI Provinsi jawa Timur

L/ Statu Umu Pendidi

NO NAMA JABATAN Pekerjaan
P s r (th) kan

1. Munawaroh Ketua Pengawas P K 42 SLTA KADES

2. Sahal Anggota L K 35 SD TANI

Pengawas
3. Sarem Anggota L K 46 SD TANI
Pengawas
4. Sus Endang Ketua UPKu P BK 36 SLTA TANI
Indratik
5. Sabri Sekretaris L K 31 SD TANI

6. Riyanto Bendahara L K 33 SLTP TANI

Kepala Desa Sukorejo

MUNAWAROH
 5. Lampiran RAB

(Contoh RAB dibawah)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Program............................................................................................
Provinsi Jawa Timur Tahun 2011

Nama UPKu : SAMUDERA

Desa : MEDDELAN
Kecamatan : LENTENG
Kabupaten : SUMENEP

No. Uraian Volume Satuan Harga Jml. Dana

Satuan
A. Biaya Operasional UPKu
1. Honor Pengurus UPKu 2 bln
- Ketual 1 Orang 300.000,- 300.000,-
- Skretaris 1 Orang 200.000,- 200.000,-
- Bendahara 1 Orang 200.000,- 200.000,-
2. Biaya Pembelian ATK
- Kertas HVS 80 gr 1 Rem 35.000,- 35.000,-
- Balpoin 5 Buah 2.000,- 10.000,-
- Bantalan Stempel 1 Buah 10.000,- 10.000,-
- Stempel UPKu 1 Buah 30.000,- 30.000,-
3. Biaya penggandaan proposal 6 Eks 20.000,- 120.000,-
4. Biaya Penggandaan laporan & 6 Eks 57.500,- 345.000,-
pertanggung jawaban
Sub Total (A) 1.250.000,-
B. Pengembangan Kambing Boer
1. Beli Induk lokal 30 Ekor 900.000,- 27.000.000,-
2. Beli F1 Jantan 1 Ekor 3.000.000,- 3.000.000,-
3. Beli Vitamin danObat-obatan 10 Paket 200.000,- 2.000.000,-
4. Biaya Kandang untuk masing- 25 Kdg 540.000,- 13.500.000,-
masing anggota Pokmas
Sub Total (B) 45.500.000,-
C. Pngembangan SDM
1. Biaya Magang Kader 1 Orang 1.500.000,- 1.500.000,-
2. Bantuan Transport Kader 1 Orang 200.000,- 200.000,-
3. Bantuan Uang Saku Kader 1 Orang 300.000,- 300.000,-
Sub Total (C) 2.000.000,-
D. Biaya Operasional BPMP & KB Kab. 1.250.000,-
Jumlah Total 50.000.000,-
 6. Lampiran Penerima Manfaat

Contoh Daftar Penerima Manfaat

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Program....................................................................

Nama RTM
No Kelompok Alamat
Anggota NO ID
. Masyarakat (Dusun, RT,RW)
Pokmas
A Pokmas
Mawar
1 Ketua Kudori 351716001100081 Jombatan Rt 03/Rw 01
2 Sekretaris Tuwi 351716001100120 Jombatan Rt03/Rw03
3 Bendahara Ngatari 351716001100114 Jombatan I Rt02/Rw03
4 Mardi 351716001100112 Jombatan I Rt01/Rw03
5 Ali 351716001100111 Jombatan I Rt01/Rw03
6 Bibit/Sujoni 351716001100054 Jombatan I Rt01/Rw03
7 Imam Mulyo 351716001100065 Jombatan I Rt01/Rw03
8 Murgianto 351716001100072 Jombatan I Rt04/Rw01
9 Sumadi 351716001100079 Jombatan I Rt01/Rw02
10 Bayadi 351716991100091 Jombatan I Rt04/Rw02

B Pokmas
Melati
1 Ketua Ngatimo 351716001100145 Jombatan II RT 04/01
2 Sekretaris Timan 351716001100129 Jombatn 2 RT 04 /01
3 Bendahara Maedi 351716001100135 Jombatn II RT 02/01
4 Priyo 351716001100151 Jombatan II Rt 05/ 01
5 Matnur 351716001100150 Jombatan II RT 05/01
6 Orip 351716001100126 Jombatn II Rt 01/01
7 Lina 351716001100128 Jombatan II Rt 01/01
novianah
8 Jupri 351716001100136 Jombatan II Rt03/01
9 Mansyur 351716001100162 Jombatan II Rt01/02
10 Paseanih 351716001100147 Jombatan II RT 04 / 01

C Pokmas
anggrek
1 Ketua Satuji 351716001100237 Jombatan 3 Rt 04/01
2 Sekretaris Fatkul 351716001100059 Jombatan I Rt 02/01
Karim
3 Bendahara Timar 351716001100106 Jombatan I Rt 01/03
4 Suwari
5 Rasilan
6 Sunandri
7 Sukarti
8 Benu
9 Kuwat
10 Yakut
351716001100196 Jombatan II Rt 04/02
351716001100137 Jombatan II Rt 03/01
351716001100223 Jombatan III Rt 02/01
351716001100185 Jombatan II Rt 03/02
351716001100184 Jombatan II Rt 03/02
351716001100200 Jombatan II Rt 04/02
351716001100176 Jombatan II Rt 02/02

D Pokmas
Tulipe
1 Ketua Wakiman 51716001100166 Jombatan II Rt 01/02
2 Sekretaris Kowim 351716001100167 Jombatan II Rt01/02
3 Bendahara Sanik 351716001100142 Jombatan II Rt 04/01
4 Tomin/solik 351716001100089 Jombatan I Rt 03/02
atin
5 Glendang 351716001100225 Jombatan III Rt03/01
6 Nurmawati 351716001100116 Jombatan I Rt 02/03
7 Sareh 351716001100195 Jombatan II Rt 04/02
8 M Solik 351716001100228 Jombatan III Rt03/01
9 Waras 351716001100219 Jombatan III RT02/01
10 Kutiani 351716001100134 Jombatan II Rt 02/01
 7. Lampiran Rincian Realisasi Keuangan yang
dilengkapi dengan bukti bukti Kwitansi seperti
Contoh dibawah ini.
RINCIAN PENGGUNAAN ANGGARAN BIAYA
Program.....................................................................
Provinsi Jawa Timur Tahun 2011

Nama UPKu : SAMUDERA

Desa : MEDDELAN
Kecamatan : LENTENG
Kabupaten : SUMENEP

No. Uraian Volume Satuan Harga Jml. Dana

Satuan
A. Biaya Operasional UPKu
1. Honor Pengurus UPKu 2 bln
- Ketual 1 Orang 300.000,- 300.000,-
- Skretaris 1 Orang 200.000,- 200.000,-
- Bendahara 1 Orang 200.000,- 200.000,-
2. Biaya Pembelian ATK
- Kertas HVS 80 gr 1 Rem 35.000,- 35.000,-
- Balpoin 5 Buah 2.000,- 10.000,-
- Bantalan Stempel 1 Buah 10.000,- 10.000,-
- Stempel UPKu 1 Buah 30.000,- 30.000,-
3. Biaya penggandaan proposal 6 Eks 20.000,- 120.000,-
4. Biaya Penggandaan laporan & 6 Eks 57.500,- 345.000,-
pertanggung jawaban
Sub Total (A) 1.250.000,-
B. Pengembangan Kambing Boer
1. Beli Induk lokal 30 Ekor 900.000,- 27.000.000,-
2. Beli F1 Jantan 1 Ekor 3.000.000,- 3.000.000,-
3. Beli Vitamin danObat-obatan 10 Paket 200.000,- 2.000.000,-
4. Biaya Kandang untuk masing- 25 Kdg 540.000,- 13.500.000,-
masing anggota Pokmas
Sub Total (B) 45.500.000,-
C. Pngembangan SDM
1. Biaya Magang Kader 1 Orang 1.500.000,- 1.500.000,-
2. Bantuan Transport Kader 1 Orang 200.000,- 200.000,-
3. Bantuan Uang Saku Kader 1 Orang 300.000,- 300.000,-
Sub Total (C) 2.000.000,-
D. Biaya Operasional BPMP & KB Kab. 1.250.000,-
Jumlah Total 50.000.000,-

Catatan : Bila Pengeluaran tidak sama dengan RAB dilengkapi dengan Berita Acara
(BA) yang ditanda tangani oleh Kepala Desa, Sektab dan pendamping.
 8. Contoh-contoh Bukti Pengeluaran

a) Contoh KWITANSI

KWITANSI
No : .................................

TERIMA DARI : KETUA UPKu “.............”

Desa ................... Kecamatan ............... Kabupaten ................

SEBESAR : (............................................. )

UNTUK PEMBAYARAN : PERGULIRAN DANA KEPADA ANGGOTA POKMAS ................... UNTUK

PENGEMBANGAN KEGIATAN ....................... (Peternakan, Perikanan,
Perempuan) *

TERBILANG : Rp. ............................,-

....................., ...................... 2011

Mengetahui: Lunas Dibayar Tgl ..............

Ketua UPKu Bendahara UPKu Yang Menerima

Materai

............................. ..................................... ..............................

(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang) (Nama Terang )

Catatan :
1. Kwitansi tanda terima perguliran dana ditandatangani oleh masing-masing
penerima hibah/anggota pokmas.
2. Kwitansi dapat dibuat masing-masing per anggota RTM atau satu kwitansi diwakili
oleh Ketua Pokmas dengan dilampiri tanda terima masing-masing penerima
hibah/anggota pokmas sebagaimana contoh terlampir).
3. * Pilih salah satu Kegiatan (hanya untuk PKPKM)
 b) Contoh : DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA
PKPKM POKMAS

DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN DANA PKPKM POKMAS ..................

UPKu.....................

Nama Anggota
No. Nama Pokmas Alamat Jumlah Dana Tanda Tangan
Pokmas
1. Rp.

2. Rp.

3. Rp.

4. Rp.

5. Rp.

Jumlah Seluruhnya : Rp.

 c) Contoh : Kwitansi Untuk Toko Non BLM/BOP

KWITANSI
No : .................................
d) DAFTAR PENERIMA PERGULIRAN
TERIMA DARI : KETUA UPKu “………..” Desa .............. Kecamatan ............... Kabupaten
................

SEBESAR :.............................................

UNTUK PEMBAYARAN : PEMBELIAN ALAT TULIS KANTOR dll (dengan rincian sebagaimana nota
terlampir)
.............................................................................................................
.............................................................................................................
............................................

TERBILANG :

....................., ...................... 2011

Mengetahui: Lunas Dibayar Tgl ..............

Ketua UPKP Bendahara UPKu Yang Menerima

............................. ..................................... ..............................

(Nama Terang & Stempel) (Nama Terang) (Nama Terang & Stempel
Toko)

Catatan :
1. Kwitansi tanda terima pembelian/pengadaan barang dan jasa, pihak Yang
Menerima ditanda-tangani oleh lembaga penyedia barang dan jasa (toko, UD, CV,
dll) dilampiri dengan rincian pembelian pada nota.
2. Kwitansi tanda terima Transport, pihak Yang Menerima ditandatangani oleh orang
yang menerima uang dan melakukan perjalanan.
d) NOTA PEMBELIAN NON BLM/ BOP

NOTA TOKO (BERSTEMPEL)

9. COPY Rekening UPKu

Rekening UPKu
 10. Contoh BUKU KAS UMUM

BUKU KAS UMUM

Program..........................................................................................
PROVINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2011

NAMA UPKu : ........................................................

DESA/KEL : ..........................................................
KECAMATAN : .........................................................
KAB/KOTA : ........................
BULAN :.............................
20........

PENERIMA PENGELUAR
TANGGA No. SISA
NO URAIAN AN AN
L BUKTI (Rp)
(Rp) (Rp)

Mengetahui ....................., ................... 20.......

Kepala Desa/Lurah Ketua UPKu Bendahara UPKu

................................. ................................... ..........................................................

11. Lampiran. Penunjang Lainnya
a) Perjanjian-Perjanjian UPKu dengan POKMAS/KEMITRAAN
b) Daftar Hadir Realisasi Kegiatan
c) Daftar Hadir MUSDES Pertanggungjawaban