BUPATI/WALIKOTA ................

Nomor : ................ .................. , .....................

Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Pernyataan Kesediaan Menyiapkan
Readiness Criteria untuk Pembangunan Kepada
SPAM melalui APBN Tahun 2021 Yth. Direktur Pengembangan Sistem
Penyediaan Air Minum
Kementrian PUPR RI

Di_
Jakarta

Sehubungan dengan kegiatan Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) di Kabupaten/Kota ......... yang
akan dibiayai melalui APBN TA. 2021 yaitu kegiatan ................................................................. dengan rencana anggaran
sebesar Rp ................................ (.................................................. Rupiah), bersama ini kami menyatakan berminat dan
menyampaikan kesediaan untuk menyiapkan hal-hal di bawah ini demi kelancaran kegiatan pembangunan dimaksud,
yaitu sebagai berikut :

1. Dokumen Rencana Induk Sistem Penyediaan Air Minum Kabupaten/Kota ...............;

2. Rencana Program Investasi Jangka Menengah Kabupaten/Kota ......................;
3. Lahan sesuai luas yang diperlukan untuk kegiatan pembangunan SPAM ;
4. Surat Ijin Pengambilan Air (SIPA);
5. Perencanaan Teknis/Detail Engineering Design (DED) untuk kegiatan pembangunan SPAM;
6. Dana Daerah Untuk Urusan Bersama (DDUB) sebesar Rp .................,-
7. Kesiapan lembaga pengelola SPAM yaitu PDAM/UPTD/BLUD Kabupaten/Kota;
8. Kesiapan menerima aset yang telah terbangun;
9. Mengelola dan memelihara aset yang telah terbangun.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

BUPATI / WALIKOTA ................

..............................................................

L.M. RUSMAN EMBA, ST

Tembusan Kepada Yth.:

1. Direktur Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
2. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Sulawesi Tenggara di Kendari;
3. Arsip
 BUPATI/WALIKOTA ................

SURAT PERNYATAAN MENERIMA ASET

Pada hari ini ..........................................................., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................
Jabatan : Bupati / Walikota ......................
Alamat : .................

Dengan ini menyatakan bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota .................... bersedia menerima dan memelihara
aset Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) ........................ Kapasitas ..... L/Dt yang akan dibangun oleh Balai
Prasarana Permukiman Wilayah Sulawesi Tenggara pada Tahun Anggaran 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

......................... , ..............................

BUPATI / WALIKOTA ...................

........................................
 BUPATI/WALIKOTA ................

SURAT PERNYATAAN KESIAPAN LAHAN

Pada hari ini ..........................................................., yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................
Jabatan : Bupati / Walikota ..............
Alamat : .........................

Dengan ini menyatakan bahwa Pemerintah Kabupaten / Kota ....................... telah menyediakan lokasi/lahan
seluas ..............m2 (.............................meter persegi) untuk kegiatan Pembangunan SPAM IKK
................................. Kab./ Kota ................................Kap. ..... L/Dt pada Tahun 2021.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., .....................

BUPATI / WALIKOTA

...................................