PENDAHULUAN ................................................................................. 1
BAGIAN 1
KETENTUAN PELAKSANAAN ............................................................. 6
1. PERSIAPAN ............................................................................... 6
1.1 Penggorganisasian Pelaksanaan Kegiatan DAK Bidang
Sanitasi .............................................................................. 6
1.2 Sosialisasi Program DAK Bidang Sanitasi ........................... 7
1.2.1 Rapat Konsultasi Teknis Regional .......................... 8
1.2.2 Usulan Rencana Kegiatan (URK) ............................. 8
1.2.3 Pengesahan Usulan Rencana Kegiatan (URK) .......... 8
1.2.4 Pengisian Aplikasi e-Monitoring ............................... 8
3. PENGAWASAN ............................................................................. 68
4. PEMANTAUAN DAN EVALUASI ................................................... 68
BAGIAN 2
KETENTUAN TEKNIS ........................................................................ 69
2.1 KRITERIA TEKNIS .................................................................... 69
2.1.1 Lokasi Prioritas Kegiatan DAK Reguler ......................... 69
2.1.2 Lokasi Prioritas DAK Afirmasi ...................................... 69
2.1.3 Lokasi Prioritas DAK Penugasan ................................... 70
2.1.4 Kriteria Kegiatan Bidang Air Limbah ............................. 71
LAMPIRAN
Format-Format :
Format 1.1 SK. OPD/PPK Tentang Penetapan Penerima
Manfaat .................................................................... 144
Format 1.2 Surat Kepala OPD/Pejabat Pembuat Komitmen
Tentang Penetapan Penerima Manfaat ...................... 152
Format 1.3 Lampiran Surat Kepala OPD/PPK Tentang
Penetapan Penerima Manfaat .................................... 154
Format 1.4 Berita Acara Seleksi Titik Lokasi ............................... 155
Format 1.5 Standar Kontrak KSM dengan PPK/OPD................... 156
Format 1.6 Surat Perintah Mulai Kerja ....................................... 159
Format 1.7 Buku Bank ................................................................ 160
Format 1.8 Buku Kas .................................................................. 160
Format 1.9 Rekap Bulanan Keuangan KSM ..................................161
Format 1.10 Buku Swadaya Masyarakat ....................................... 163
Format 1.11 Catatan Harian Kegiatan ........................................... 164
Format 1.12 Catatan Harian Penggunaan Material ........................ 165
Format 1.13 Daftar Hadir Pekerja Harian dan Penerimaan
Upah ....................................................................... 166
Format 1.14 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan .............. 167
Format 1.15 Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan ................ 168
Format 1-16 Laporan Masalah Tingkat Kelurahan/Desa ............... 169
Format 1.17 Surat Permintaan Pembayaran Tahapan ................... 170
Format 1.18 Berita Acara Pembayaran .......................................... 171
Format 1.19 Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ........................ 172
Format 1.20 Penilaian Kinerja ...................................................... 173
Format 1.21 Manfaat Pembangunan Infrastruktur ........................ 174
Format 1.22 Form Data Umum Kabupaten/Kota .......................... 175
Format 1.23 Data Sumber Pendanaan .......................................... 176
Format 1.24 Data Dasar Tingkat Pelayanan Sanitasi
Kabupaten/Kota ........................................................ 177
Format 1.25 Pantauan Kesesuaian Kegiatan ................................. 178
PENDAHULUAN
Akses penduduk terhadap prasarana dan sarana air limbah permukiman
pada dasarnya erat kaitannya dengan aspek kesehatan, lingkungan
hidup, pendidikan, sosial, budaya serta kemiskinan. Hasil berbagai
pengamatan dan penelitian telah membuktikan bahwa semakin besar
akses penduduk terhadap fasilitas prasarana dan sarana air limbah
permukiman, persampahan dan drainase serta pemahaman tentang
hygiene, semakin kecil kemungkinan terjadinya kasus penyebaran
penyakit yang ditularkan melalui media air (waterborne diseases).
SISTEMATIKA PEDOMAN
TEKNIS DAK BIDANG SANITASI TA. 2018
KETENTUAN
PELAKSANAAN
DAK BIDANG
SANITASI 2018
TAHAPAN
1. Persiapan
2. Perencanaan
3. Pelaksanaan
4. Pengawasan
5. Pemantauan dan
Evaluasi
TEKNIS
• Kriteria Teknis
• Spesifikasi Teknis
• Sistem
Manajemen
Kesehatan dan
Keselamatan
Kerja (SMK3)
Gambar Sistematika
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
BAGIAN 1
KETENTUAN PELAKSANAAN
1. PERSIAPAN PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
1.1 Trilateral Meeting
Dalam rangka mewujudkan akses universal sanitasi melalui peningkatan
cakupan pelayanan sarana pengelolaan air limbah, maka ditetapkan arah
kebijakan Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang sanitasi dalam setiap tahun
anggaran berjalan, yaitu berupa:
1. Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Terpusat (SPALD-T)
berupa penambahan Sambungan Rumah (SR) terhadap Kabupaten/Kota
yang sudah memiliki sistem terpusat skala Kota dan/atau skala
permukiman dan pembangunan baru SPALD-T skala permukiman;
2. Pengembangan Sistem Pengelolaan Air Limbah Domestik Satempat (SPALD-
S), berupa pembangunan tangki septik skala individual di perkotaan,
pembangunan tangki septik skala komunal, pengadaan truk tinja dan
peningkatan kualitas sarana sanitasi invidual perdesaan dari akses dasar
menjadi akses layak di Desa/Kelurahan yang sudah terverifikasi Open
Defecation Free (ODF) selama minimal 2 tahun.
Kriteria penilaian terhadap usulan kegiatan dari Pemerintah Daerah antara lain
sebagai berikut :
1. Kesesuaian dengan longlist data base e-Plaining;
2. Keseusaian dengan menu kegiatan di dalam Permen PUPR No
33/PRT/M/2016;
3. Status sumber pendanaan belum didanai oleh sumber pendanaan yang lain;
4. Kesanggupan melengkapi Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM);
5. Kewajaran harga satuan.
Bisnis Proses Kegiatan Sinkronisasi dan Harmonisasi DAK Fisik Tahun angaran 2018.
1 1. Data Usulan
2 dari E-
Input Data Planning
di Aplikasi 2. Data Hasil
Penilaian
4
Melalui Aplikasi, KL
3 APLIKASI dan Bappenas
Melalui Aplikasi Pemda SINKRON mereview Data
dapat: Konfirmasi Pemda
DAK FISIK
Lihat Usulan DAK (E- (data terkunci jika
Planning) sudah direview)
Lihat Hasil Penilaian; dan
Input Data Konfirmasi
5A Diskusi
Didiskusikan
5B Disepakati
dan masuk
Hasil
Sinkronisasi Konfirm
FORUM
SINRKOSASI DAN
HARMONISASI DI
PROVINSI
1. Tingkat Pusat
Untuk tingkat pusat: Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan
Permukiman menunjuk Sub Direktorat Perencanaan Teknis dan Sub
Direktorat Pengolahan Air Limbah serta Satker Penyehatan Lingkungan
Permukiman Berbasis Masyarakat (PLPBM) sebagai unit pengelola kegiatan
Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi.
2. Tingkat Provinsi
Untuk Tingkat Provinsi, Direktorat Pengembangan Penyehatan Lingkungan
Permukiman menugaskan Satker PSPLP Provinsi sebagai Koordinator
penyelenggaraan dan pemantauan DAK Bidang Sanitasi. Dalam rangka
monitoring capaian progres pelaksanaan kegiatan di masing-masing Provinsi,
Direktorat Keterpaduan Infrastruktur Permukiman menugaskan PPK
Perencanaan dan Pengendalian Program Infrastruktur Permukiman (PIP)
3. Tingkat Kabupaten/Kota
1. Kegiatan swakelola
Kepala OPD Kabupaten/Kota membentuk unit pengelola DAK Bidang
Sanitasi, melakukan seleksi terhadap Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL)
dan memobilisasi TFL ke wilayah dampingan sesuai dengan Surat
Keputusan dari Pengguna Anggaran (PA) atau Kuasa Pengguna Anggaran
(KPA);
Unit pengelola DAK Bidang Sanitasi haruslah OPD yang secara hukum
(Perda/Perbup/Perwali) mengemban tugas pokok dan fungsi bidang
sanitasi.
4. Tingkat Desa/Kelurahan
1. Pekerjaan Swakelola
Di tingkat Desa/Kelurahan, Kades/Lurah atas sepengetahuan Camat
melaksanakan sosialisasi awal penyelenggaraan program Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Sanitasi di wilayah kerjanya. Selanjutnya bersama
dengan TFL Pemerintah Desa/Kelurahan memfasilitasi proses
pembentukan Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dan menyampaikan
Berita Acara hasil pembentukan lembaga tersebut kepada OPD Dinas
terkait untuk ditetapkan sebagai kelompok pelaksana kegiatan
swakelola Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi.
Direktur Jenderal Cipta Karya sebagai Unit Organisasi Teknis (UNOR) Bidang
Sanitasi menyampaikan rekap hasil penetapan Rencana Kegiatan (RK) yang
telah ditetapkan oleh Kepala Daerah kepada Sekretaris Jenderal Kementerian
PUPR paling lambat minggu pertama (M-1) bulan Februari Tahun Anggaran
berkenaan.
a. Perekrutan TFL
Adapun urutan prosedur perekrutan dan penugasan TFL
adalah sebagai berikut:
1. Pemerintah Kabupaten/Kota melalui OPD Dinas terkait
mengumumkan secara terbuka tentang pembukaan
lowongan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) tahun
anggaran berjalan, baik melaui media massa/cetak,
elektronik dan papan pengumuman;
2. OPD Dinas terkait melakukan seleksi administrasi
sesuai dengan kriteria persyaratan yang telah di tetapkan
dan mengumumkan hasil kepada calon pelamar yang
lolos seleksi administrasi;
3. OPD Dinas terkait mengundang calon TFL yang lolos
seleksi administrasi untuk mengikuti ujian tertulis dan
wawancara;
4. OPD Dinas terkait mengumumkan hasil ujian tertulis
dan wawancara serta melakukan pemanggilan calon TFL
yang lolos untuk dilakukan penguatan kapasitas terkait
penyelenggaraan program DAK Bidang Sanitasi.
b. Seleksi TFL
Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) terdiri dari TFL teknik
dan TFL pemberdayaan yang ditugaskan oleh Pemda
Kabupaten/Kota melalui OPD Dinas terkait. TFL tersebut
diseleksi sesuai dengan kriteria sebagai berikut:
1. Pendidikan minimal D3/sederajat;
2. Penduduk asli/setempat atau mampu berkomunikasi
dan menguasai bahasa daerah serta adat istiadat
setempat;
3. Memiliki komitmen dan integritas yang tinggi terhadap
pekerjaan yang ditugaskan kepadanya;
4. Sehat jasmani dan rohani;
5. Mengenal kondisi lingkungan calon lokasi penugasan;
6. Bukan anggota BKM/LKM, KSM dan calon anggota
legislatif;
7. Memiliki pengetahuan/pengalaman dasar tentang air
limbah domestik (sanitasi);
8. Bukan anggota partai politik;
9. Bersedia bekerja penuh waktu sebagai Tenaga Fasilitator
Lapangan (TFL);
10. Bersedia tinggal di lokasi dampingan dan mampu
melakukan pendampingan dengan mobilitas yang tinggi
sesuai dengan tahapan kegiatan program DAK Bidang
Sanitasi;
11. TFL bukan PNS/pegawai swasta dan bukan pegawai
honorer Kabupaten/Kota (tidak memiliki ikatan
perjanjian kerja ditempat yang lain).
2. Daftar Pendek/Shortlist
Daftar Pendek merupakan data primer yang ditentukan
berdasarkan hasil survei dan identifikasi daftar panjang
(longlist) yang dilakukan oleh TFL dan dinas penanggung
jawab kegiatan DAK Bidang Sanitasi berdasarkan kriteria
kelayakan maksimal.
SELOTIP FISIK
KEPADATAN PEDUDUK DIATAS 150
JIWA/Ha (30 %)
RAWAN SANITASI SESUAI SSK (20 %)
SHORTLIST
MINIMAL 3
CALON LOKASI
NON FISIK
NILAI FINAL
JUARA (TITIK
BERITA ACARA LOKASI) TERPILIH
SURAT
PERNYATAAN
1. Ketua:
• Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan pembangunan.
• Memimpin pelaksanaan tugas tim yang telah dibentuk dan
kegiatan rapat-rapat.
2. Sekretaris:
• Menyusun rencana kebutuhan dan melaksanakan kegiatan
tata usaha dan dokumentasi;
• Melaksanakan surat-menyurat;
• Melaksanakan pelaporan kegiatan pembangunan secara
bertahap.
• Mendokumentasikan seluruh laporan kegiatan
• Membantu dalam penyuluhan kesehatan masyarakat.
3. Bendahara:
• Menerima dan menyimpan uang
• Mengeluarkan/membayar sesuai dengan realisasi sesuai
nota/kuitansi;
• Melakukan pengelolaan administrasi keuangan
• Melakukan penarikan kontribusi dari masyarakat berupa
uang
• Menyusun realisasi pembukuan serta laporan
pertanggungjawaban keuangan pada tahapan konstruksi,
yaitu:
✓ Progres keuangan mingguan ditempel di papan
ruangan Sekretariat KSM dan tempat strategis
sehingga dapat dilihat dengan mudah oleh masyarakat;
✓ Laporan keuangan bulanan yaitu laporan penggunaan
dana dan laporan harian sesuai format yang
ditentukan untuk kemudian disampaikan kepada PPK
sanitasi.
4. Tim Perencana:
Tim perencana mempunyai tugas dan bertanggung jawab
dalam menyusun dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM),
membuat gambar rencana kerja, spesifikasi teknis, rincian
biaya pekerjaan, jadwal rencana pelaksanaan pekerjaan.
Secara rinci tugas tim perencana adalah:
5. Tim Pelaksana:
Tim pelaksana mempunyai tugas dan bertanggung jawab
dalam melaksanakan pekerjaan sesuai dengan yang
direncanakan, membuat gambar pelaksanaan serta membuat
laporan pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci tugas tim
pelaksana adalah:
a. Melakukan rekrutmen tenaga kerja;
b. Mengatur tenaga kerja di lapangan;
c. Mengatur dan mengkoordinir material yang diperlukan;
d. Menerima dan menyetujui material/barang masuk;
e. Bertanggung jawab terhadap keamanan material selama
pembangunan;
f. Membuat laporan tentang keadaan material;
g. Mengalokasikan material sesuai dengan kebutuhan
pekerjaan konstruksi;
h. Mengorganisir kegiatan kampanye kesehatan di
masyarakat;
i. Melakukan monitoring terhadap upaya penyehatan
lingkungan;
j. Membuat As built drawing setelah pekerjaan konstruksi
selesai.
6. Tim Pengawas:
Tim pengawas mempunyai tugas dan bertanggung jawab
dalam melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan dan
pelaporan, baik fisik maupun administrasi pekerjaan
swakelola. Secara rinci tugas tim pengawas adalah:
a. Pengawasan kepada pekerja dengan didampingi oleh TFL;
b. Bertanggung jawab terhadap pengawasan administrasi,
teknis dan keuangan;
c. Didampingi oleh TFL bertanggungjawab/menilai atas
kualitas dan progres pekerjaan fisik;
d. Berkoordinasi dengan TFL menyusun laporan pekerjaan
untuk diteruskan dan/atau ditindaklanjuti ke PPK.
7. Panitia Pengadaan:
Rencana pengadaan harus mempertimbangkan syarat teknis
dan metode pelaksanaan pekerjaan yang tercantum dalam
dokumen pengadaan.
KONTRAK
PENGURUS
PPK
Pelaksana Swakelola (KSM)
Ketua
Badan
Sekretaris
Penasehat
Bendahara
Garis Pengawasan
........ Garis Wewenang ANGGOTA
1. Pendahuluan
1.1. Latar belakang (kondisi prasarana sanitasi yang ada
dan dukungan pemda);
1.2. Maksud, tujuan dan sasaran;
1.3. Rincian kegiatan (jenis kegiatan, lokasi kegiatan dan
waktu pelaksanaan).
11. Lampiran-lampiran.
Catatan:
Lebih lanjut secara Teknis dan Rinci terkait ketentuan
Pengadaan Barang/Jasa dapat mengikuti Peraturan Kepala
Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Nomor 6 Tahun 2012 Tentang Petunjuk Teknis Peraturan
Presiden Nomor 70 Tahun 2012 Tentang Perubahan kedua
atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 Tentang
Pengadaan Barang dan Jasa Pemerintah.
2.1.3.4 Pembangunan Konstruksi Kegiatan Swakelola
Pembangunan kontruksi melalui kegiatan swakelola secara garis
besar adalah:
1. Penjelasan teknis konstruksi dilakukan oleh PPK Organisasi
Perangkat Daerah (OPD) terkait, oleh TFL Teknik kepada tim
pelaksana swakelola, kepala tukang, tukang, pekerja, dan
masyarakat pengguna;
2. Pekerjaan konstruksi dilakukan oleh tukang dan atau
masyarakat yang dipekerjakan oleh tim pelaksana swakelola
(KSM), didampingi oleh TFL, dengan tahapan sebagai berikut;
• Rembug warga: tim pelaksana swakelola (KSM)
melakukan pemaparan terhadap rencana pelaksanaan
pembangunan, penjelasan RKM, jadwal pelaksana
pekerjaan, kontrak, sumber-sumber pembiayaan lainnya,
rekruitmen dan jumlah tenaga kerja yang diperlukan,
mekanisme pembayaran, penjelasan gambar desain dan
Ketua Pelindung
Lurah/Kades
SKP = KP – P
e. Pemeriksaan Bersama;
f. Pembayaran Uang Muka:
1. Nilai bersaran uang muka paling tinggi sesuai dengan yang
ditetapkan;
2. Besarnya jaminan uang muka adalah senilai uang muka yang
diterima penyedia;
3. Jaminan uang muka diterbitkan oleh Bank Umum, perusahaan
penjamin atau perusahaan asuransi;
4. Penyedia dapat mengajukan permohonan pengambila uang muka
secara tertulis kepada PPK disertai dengan rancana penggunaan
uang muka untuk melaksanakan pekerjaan sesuai kontrak;
5. PPK mengajukan surat permintaan pembayaran untuk permohonan
tersebut setelah uang muka diterima dari penyedia;
6. Pengembalian uang muka diperhitungkan berangsur angsur secara
proposional pada setiap pembayaran prestasi pekerjaan dan paling
lambat harus lunas pada pekerjaan mencapai prestasi 100 %
7. Untuk kontrak tahun jamak, nilai jaminan uang muka secara
bertahap dapat dikurangi sesuai dengan pencapaian prestasi kerja.
2. Pemeliharaan
Agar prasarana infrastruktur terbangun dapat bermanfaat dan
berkelanjutan maka kegiatan pemeliharaan dapat dilakukan oleh
Pemerintah Daerah dalam hal ini Organisasi Perangkat Daerah (OPD)
Dinas/Instansi terkait.
Sedangkan laporan yang dibuat oleh Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) antara
lain sebagai berikut :
a. Laporan rencana tindak lanjut dan realisasi hasil pendampingan lapangan
secara berkala setiap dwi mingguan;
b. Rekapitulasi realisasi hasil pendampingan lapangan periode satu bulan,
yang berisi capaian pelaksanaan kegiatan di lapangan, rencana kerja tindak
lanjut periode satu bulan kedepan.
10 hari
10
kerja
ke
BUPATI/WALIKOTA
cq Kepala Bappeda
Sebagai agen perubahan yang bisa memicu keluarga dan lingkungan dalam hal
perubahan perilaku hidup bersih sehat pada sub bidang sanitasi, maka keterlibatan
kaum perempuan dalam proses khususnya perencanaan di upayakan semaksimal
mungkin, mengingat dalam kehidupan sehari hari kaum perempuan lah yang selalu
bersentuhan dengan air dan sanitasi. Kaum perempuan dapat bekerja sama dengan
Puskesmas/Posyandu terdekat, PKK dan kelompok arisan dalam kampanye sanitasi.
5. PENGAWASAN
Kegiatan DAK Bidang Sanitasi memerlukan adanya pengawasan oleh seluruh
komponen masyarakat dan tim pengawas (OPD Kabupaten/Kota). Pengawasan mulai
dari persiapan sampai akhir pelaksanaan pekerjaan demi untuk menjaga
konsistensi penerapan prinsip-prinsip dasar Program DAK Bidang Sanitasi.
Pengawasan yang dimaksud meliputi :
1. Pengawasan administrasi yang dilakukan terhadap dokumentasi pelaksanaan
kegiatan dan pelaporan;
2. Pengawasan teknis terhadap hasil pelaksanaan pekerjaan untuk mengetahui
realisasi fisik pekerjaan lapangan meliputi:
❖ Pengawasan terhadap bahan meliputi pengadaan, pemakaian dan sisa
bahan;
b. Evaluasi
Tim pengawas (OPD Kabupaten/Kota) beserta seluruh komponen masyarakat
dibantu oleh Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) melakukan evaluasi mingguan
terhadap pelaksanaan pekerjaan yang meliputi :
1. Pengadaan dan penggunaan material/bahan;
2. Pengadaan dan penggunaan tenaga kerja/ahli;
3. Pengadaan dan penggunaan peralatan/suku cadang;
4. Realisasi keuangan dan biaya yang diperlukan;
5. Pelaksanaan fisik (konstruksi) prasarana dan sarana air limbah serta
jaringan perpipaan;
6. Hasil kerja dari setiap jenis pekerjaan.
H Pemantauan
dan aluasi Kinerja
mesteran)
GUBERNUR
Balai/Satker
Bappeda Dinas Teknis
Pusat
SKPD
SKPD sub
sub bidang
bidang
SKPD
SKPDsub
subbidang
bidang
BAGIAN 2
KETENTUAN TEKNIS
2.1 KRITERIA TEKNIS
Lokasi prioritas kegiatan Dana Alokasi Khusus bidang
sanitasi antara lain sebagai berikut :
2. Daerah Perbatasan
Berdasarkan Peraturan Kepala BNPP No.1 Tahun
2015 tentang Rencana Induk Pengelolaan
Perbatasan Negara 2015-2019 yang terdiri dari 10
Pusat Kegiatan Strategis Nasional (PKSN) dan 187
kecamatan yang merupakan lokasi prioritas
perbatasan di 43 kabupaten/kota.
3. Transmigrasi
Berdasarkan Surat Menteri Desa, Pembangunan
Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor :
S.426/M-DPDTT/07/2016 perihal Kawasan
56
Ketentuan Teknis
57
Ketentuan Teknis
58
Ketentuan Teknis
59
Ketentuan Teknis
2. Sub-sistem Pengangkutan
Sub-sistem pengangkutan merupakan sarana
untuk memindahkan lumpur tinja dari Sub-sistem
pengolahan lumpur tinja.
60
Ketentuan Teknis
61
Ketentuan Teknis
62
Ketentuan Teknis
63
Ketentuan Teknis
64
Ketentuan Teknis
65
Ketentuan Teknis
66
Ketentuan Teknis
2. Sub-sistem Pengumpulan
Sub-Sistem pengumpulan merupakan prasarana
dan sarana untuk menyalurkan air limbah domestik
dari Sub-sistem Pelayanan ke Sub-sistem
Pengolahan Terpusat.
Sub-sistem Pengumpulan terdiri dari :
a. Pipa Retikulasi yang terdiri dari pipa lateral dan
pipa servis
b. Pipa Induk
c. Prasarana dan sarana pelengkap (bangunan
pendukung).
67
Ketentuan Teknis
68
Ketentuan Teknis
No Kategori Keterangan
Tersedia Air Bersih Untuk
1 Suplai Air Bersih
Keperluan Gelontor
Minimal 100 mm,Karena
2 Diameter Pipa
Membawa Padatan
3 Aliran Dalam Pipa Aliran Seragam
Kecepatan Pengaliran
4 0,6 Meter/Detik
Minimal
Kecepatan Aliran
5 3 Meter/Detik
Maximal
69
Ketentuan Teknis
2. Bahan Perpipaan
Pemilihan bahan pipa harus betul-betul
dipertimbangkan mengingat air limbah banyak
mengandung bahan padat yang mengganggu atau
menurunkan kekuatan pipa. Demikian pula
selama pengangkutan dan pemasangannya,
diperlukan kemudahan serta kekuatan fisik yang
memadai. Pipa yang biasa dipakai untuk
penyaluran air limbah komunal adalah:
1. Pipa SNI khusus air limbah yang mengacu
pada SNI 06-0178-1987, dalam kondisi
khusus dapat digunakan pipa klas AW. Pipa
klas D hanya boleh digunakan untuk pipa
persil (SR).
2. PE (polyethylene) untuk daerah rawa atau
persilangan di bawah air.
3. Pipa galvanis untuk kondisi jaringan pipa
yang terekspos.
70
Ketentuan Teknis
3. Sambungan Perpipaan
1. Untuk PVC:
a. Solvent (lem): untuk diameter kecil;
b. Cincin karet: untuk diameter lebih besar.
2. Untuk Galvanis:
a. Flange atau las
4. Kedalaman Perpipaan
1. Kedalaman perletakan pipa minimal
diperlukan untuk perlindungan pipa dari
beban di atasnya dan gangguan lain;
2. Kedalaman galian pipa Persil > 0,2 m,
selanjutnya mengikuti gradien hidrolik.
Dalam situasi tertentu memperhitungkan
beban luar.
71
Ketentuan Teknis
72
Ketentuan Teknis
73
Ketentuan Teknis
74
Ketentuan Teknis
Proses Proses
Anaerobik Aerobik
outle
1. Debit Limbah
Debit Limbah dalam Rencana Teknik Rinci
pembangunan IPAL di tentukan berdasarkan
Perhitungan dan atau asumsi pemakaian air setiap
jiwa dari calon pengguna dan pemanfaat IPAL,
contoh asumsi kebutuhan air bersih per jiwa
perhari.
2. Karakteristik Limbah
Karakteristik air limbah adalah parameter yang
terdapat dalam air limbah secara fisik, biologi dan
kimia.
3. Baku Mutu Air Limbah
Baku mutu air limbah adalah ukuran batas atau
kadar unsur pencemar dan atau jumlah unsur
76
Ketentuan Teknis
7. Media Filter
Sangat penting memahami kriteria media filter yang
akan digunakan/dipilih, beberapa hal yang perlu
diperhatikan dalam memilih media filter;
77
Ketentuan Teknis
8. Ketersediaan Lahan
Lahan yang akan dimanfaatkan untuk bangunan
IPAL merupakan lahan yang memiliki letak yang
lebih rendah dari permukiman dan dekat dengan
badan air penerima yang aktif/mengalir sepanjang
tahun, memiliki luas yang memadai untuk
dibangun IPAL, status lahan harus pasti dan tidak
dalam konflik.
78
Ketentuan Teknis
▪ Sekat Gantung :
Berfungsi sebagai perangkap scum yang
terbentuk pada bak settler/sedimentasi awal.
▪ Settler/ Sedimentasi :
Proses sedimentasi/pengendapan dan
dilanjutkan dengan stabilisasi dari bahan yang
diendapkan tersebut melalui proses anaerobik.
Tujuannya adalah untuk mengendapkan dan
menstabilkan lumpur sebelum masuk ke
pengolahan selanjutnya (sebagai pengolahan
awal).
▪ Ruang Lumpur
Berfungsi untuk menampung akumulasi
mikroorganisme/bakteri yang sudah menjadi
lumpur dari proses sedimentasi dalam bak
settler/sedimentasi.
▪ Gutter
Sebagai pengarah aliran dan menstabilkan
kecepatan aliran dari bak settler/sedimentasi
menuju ke Proses pengolahan utama.
79
Ketentuan Teknis
JUMLA
PARAMETER SATUAN KETERANGAN
H
Jumlah
250 Jiwa (disesuaikan)
Pengguna
Penggunaan Air
90 liter/hari (disesuaikan)
Bersih
Timbulan Air % dari air (standar 0,7 -
0,8
Limbah bersih 0,8 %)
Endapan
15 liter/tahun (baku)
Lumpur Limbah
Kooefisien Saat (pilih 1,1 -
1,2
Jam Sibuk 1,2)
Waktu Tinggal
24 jam (disesuaikan)
di IPAL
1 hari
80
Ketentuan Teknis
= 1,2 x 18 m3/hari
= 21,6 m3/hari
-Q = Volume Jam Puncak : 1 hari
= 21,6 m3/hari : 24 jam
= 0,9 m3/jam
- Volume Lumpur = Endapan Lumpur Limbah x Jumlah
Pengguna x 1 hari
= 15 liter/tahun x250 jiwa x 1 Hari
= 3.750 liter/tahun
= 3,75 m3/tahun.
81
Ketentuan Teknis
- Dimensi 1 Bak AF =
- Tinggi = 2 m (ditentukan)
- Lebar = (Lebar settler – (2 x lebar dinding
sekat)) : 3
= (2,7 m – (2 x 0,15) : 3
= 0,8 m
- Panjang = Volume AF : (Lebar AF X
Tinggi AF)
= 1,2 : (0,8 X 2)
= 0,75 m
=> dibuat 0,9 m agar mudah dalam pelaksanaan konstruksi.
82
Ketentuan Teknis
c D
·/ 1: , • ,· ' . ......:.. l / ' /
A
_J 2
-"
2 u
B B
&l
"
c D E
D ENAH IPAL
$KAI.A 1:100
83
Ketentuan Teknis
-
ID
"''
. · L.li
1;;: Ir. ( .i:p
, .,
, ' . .. .., .f.} - ///. •
.
/ .
·
. .
-;.;·i.. '·
-- :
,.: .
'7
' , ,
.
... .
"1 I u
- · ti
' lO
" in
_,
"' .' .. 2
L_
/
· ·
'"""'
. . : ' .- • . _<;
-.-: ll
- ·"il: ... //
....
'O
/ 0
·'
/; ' .. . . /
I 1
. ..
///ll
..
1::J
"" .n ·..,.
n - ID
;;= /
,_
:. ID
...
..
I
n
/ ..,
• •'o•
56
Ketentuan Teknis
-· .._._
. . . · ' ..
' J
. .
"
-
<J JU
•
'/
. . ' _._, , lU ·---=-
, . '
11 Ill! bal 11!1 l11I 5111 11 ill 11 f.l!t l1al 1111 l1al illil bal i!Q
11 .. IJ /\F II wn.l!T I
57
Ketentuan Teknis
'f
.
;...< '""
"' "
-
i
... 0
P\pf:I $Ir"''
-
.- '. -01mj111_! gtin 19elll
'
Gvi;rp,'.7,
Ofita "' 7,
' ·
--S:;ldk Rirg .
, ..
• -A.t!b&19tti
L Pq1r Un41
\ %
" . ... '--
I • 6 C'ltl
...Pli.i•PVC6 l 15ll. 15um I•$1l11l
L•ni.i
P rvor··
Dlnd:r.J ... .
e..1(111 1:2:3 . ... . ' Btt!Cll1 1!2.
Oindlng ,
I•Ht«il I"' 1$011
Okldltig
8eto11 1:a:
58
Ketentuan Teknis
I P ll'Uruf'c.l'" lO om
R .U B \ l tO tltl
:. z
' ' l•1U.I B&!o11 1.Z:3115011
r
.._ t
'·· . Bal<* Pen<tl>Elf'O A."1Pet'l)'811'!W:I
f:'.lltt1r t6x 161
59
Ketentuan Teknis
-··-
---------Moaia fllW'
··.
PaslrUivQ
t = c:m 5i
-----P
pa PVC 2
i Rabat B(S!k)ft
t = crn
+--------Dnd
l no
l Lw1tal
Berton 1:2:3 Bo'°n 1:2:"3
t • 1SC#T• I ttS cni.
DlodlnQ
Paanngnn J Basa
1..1 .. 1..
1
<-----••ETIYffl
56
Ketentuan Teknis
57
Ketentuan Teknis
Gambar 4
Contoh layout dan Bangunan IPAL KOMPAK beserta unit-unit IPAL
dalam program SANIMAS DAK
58
Ketentuan Teknis
Analisa Harga
Upah Tenaga Kerja
Satuan Pekerjaan
RAB
Volume
Harga Bahan/Material
Pekerjaan
59
Ketentuan Teknis
1. Pondasi
a. Menggunakan batu pecah di tanam
dengan kedalaman galian 60 cm atau
sesuai dengan gambar perencanaan/
spesifikasi teknis.
b. Sisa tanah sisa galian dibuang ke
tempat yang telah disediakan atau
dipindahkan ke lokasi yang telah
direncanakan.
c. Untuk lantai kerja pembuatan
platform dengan konstruksi beton
tumbuk sesuai
perencanaan/spesifikasi teknis.
d. Pemadatan dan pengurugan kembali
bekas galian di sekitar lokasi yang
telah dibuat.
2. Lantai kerja
a. Dibuat lantai kerja minimal setebal 5
cm (beton tumbuk kelas tiga) diatas
tanah sebelum tulangan beton
ditempatkan/dipasang.
60
Ketentuan Teknis
61
Ketentuan Teknis
3. Agregat Kasar
a. Agregat Kasar harus terdiri dari
butir-butir keras atau tidak berpori
dan kekal;
b. Kandungan lumpur tidak boleh lebih
dari 1%, yang ditentukan terhadap
berat kering.
4. Air
Air yang akan dipakai untuk
pembuatan beton tidak boleh
mengadung minyak, garam, bahan-
bahan organis atau bahan-bahan lain
yang dapat merusak beton/baja
tulangan.
5. Baja tulangan
a. Baja tulangan yang akan dipakai
adalah yang ada dipasaran;
b. Bentuk baja tulangan dapat berupa
tulangan polos atau tulangan
diprofilkan.
62
Ketentuan Teknis
63
Ketentuan Teknis
64
Ketentuan Teknis
65
Ketentuan Teknis
66
Ketentuan Teknis
67
Ketentuan Teknis
Sistem Komunal
68
Ketentuan Teknis
69
Ketentuan Teknis
70
Ketentuan Teknis
Jika tidak ada aliran air dalam Jika ada luapan air dari bak
bak kontrol, mungkin pipa kontrol, mungkin pipa
tersumbat atau rusakHentikan tersumbat.Hentikan kegiatan di
kegiatan di rumahBuka rumah, segera perbaiki jika ada
pemipaan, minta tukang untuk kerusakan pipa .Sogok dari bak
memperbaiki kerusakan kontrol ke bak kontrol lain
71
Ketentuan Teknis
72
Ketentuan Teknis
73
Ketentuan Teknis
Tingkat kepadatan
2 Transect Walk Data Sekunder
penduduk
74
Ketentuan Teknis
✓ Persiapan Lokasi 1
Data Sanitasi,
Peta Lokasi; Lokasi 2
✓ Penunjukan
Anggota Tim. Lokasi 3
Lokasi 4
✓ Dilaksanakan di setiap
calon lokasi Pelaksanaan Metode SELOTIP
✓ Penilaian titik lokasi;
75
Ketentuan Teknis
N
NV = x B
T
Keterangan:
NV = Nilai Variabel
N = Jumlah Kumulatif Skor Indikator;
T = Jumlah Kumulatif Skor
Maksimum Indikator
B = Bobot Variabel
NT = V1+V2+V3
Keterangan:
NT = Nilai Total
V1 = Variabel kesatu : Tingkat Partisipasi
masyarakat
V2 = Variabel kedua : Tingkat Kepadatan
76
Ketentuan Teknis
Penduduk
V3 = Variabel Ketiga : Kondisi Rawan Sanitasi
Penjelasan:
a. NT tertinggi otomatis menjadi pilihan titik
lokasi penerima kegiatan;
b. Apabila terdapat Nilai NT yang sama, maka
NV1 tertinggi menjadi lokasi terpilih.
77
Ketentuan Teknis
prasarana sanitasi;
78
Ketentuan Teknis
c. Kontribusi Lahan
Pilihan Skor Konversi ke
79
Ketentuan Teknis
80
Ketentuan Teknis
26 % - 50 % dari jumlah KK 3 75
51 % - 75 % dari jumlah KK 2 50
81
Ketentuan Teknis
82
Ketentuan Teknis
RT/ RW – I RT/RW – II
No Indikator Teknik
Skor Bobot Nilai Skor Bobot Nilai
Wawancara
Kondisi Rawan (FGD) dan 3 (a- 3 (a-
3 30% 30%
Sanitasi Transect d) d)
Walk
Jumlah Nilai
Juara (peringkat)
83
Ketentuan Teknis
BERITA ACARA
PELAKSANAAN SELEKSI TITIK LOKASI
KEGIATAN DAK BIDANG SANITASI KELURAHAN/DESA............
KECAMATAN ................... KABUPATEN/KOTA
…………………………
Pada hari ..... tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di
………………......... Kelurahan/Desa ............... Kecamatan ............
Kabupaten/Kota ………….. yang beralamat di jalan …………… telah
dilaksanakan Seleksi Lokasi Partisipatif (SELETIF) dalam rangka
implementasi Program DAK Bidang Sanitasi. Seleksi tersebut telah
dilaksanakan berdasarkan hasil Pemetaan Kebutuhan Sanitasi
dengan metode SELOTIP. Seluruh proses seleksi telah dilaksanakan
secara fair, transparan dan demokratis oleh masyarakat sendiri.
Seleksi Titik Lokasi tersebut telah diikuti oleh .........
kampung/RT/RW/Dusun dll, yaitu:
1 Kampung/RT/RW/Dusun ................ skor .........
2 Kampung/RT/RW/Dusun ................ skor .........
3 Kampung/RT/RW/Dusun ……....…… skor ……...
4 .......................dst
Kampung/RT/RW/Dusun ………………………
Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.
……………….……................20............
Berita acara ini ditandatangani oleh :
1. Lurah/Kades ...........................
2. Ketua RT .................................
3. Ketua RW ................................
4. Ketua Dusun ...........................
5. lainnya ....................................
6. Wakil Masyarakat ....................
Noot :
1. Memberi tenggat waktu tertentu untuk konfirmasi lahan dan
sebagainya kepada pemenang ke-1;
2. Bila pemenang ke-1 bermasalah, beri kesempatan kepada
pemenang berikutnya.
84
Ketentuan Teknis
85
Ketentuan Teknis
86
Ketentuan Teknis
87
Ketentuan Teknis
3. Biaya penyelenggaraan
Biaya penyelenggaraan SMK3 Konstruksi Bidang
Pekerjaan Umum dialokasikan dalam biaya
umum yang mencakup:
a. Penyiapan RK3K;
b. Sosialisasi dan promosi K3;
c. Alat pelindung kerja;
d. Alat pelindung diri;
e. Asuransi dan perijinan;
f. Personil K3;
g. Fasilitas sarana kesehatan;
h. Rambu-rambu; dan
i. Lain-lain terkait pengendalian risiko K3. (2)
Rencana biaya penyelenggaraan SMK3
Konstruksi Bidang Pekerjaan Umum menjadi
88
Ketentuan Teknis
89
Ketentuan Teknis
Lampiran 1.
Format 1.1
SK. OPD/PPK Tentang Penetapan Tim Pelaksana Swakelola (KSM)
LOGO
DAERAH
PEMERINTAH KABUPATEN
DINAS
........... .............................................................................................
142
Ketentuan Teknis
PEDOMAN TEKNIS DAK BIDANG SANITASI
142
Ketentuan Teknis
Kabupaten ...................
143
FORMAT – FORMAT
MEMUTUSKAN :
KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Swakelola (KSM)
.................... di lingkungan........... Kecamatan
............ Kabupaten ........... dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
Kedua . . .
Sekretaris :
• Menyusun rencana kebutuhan dan
melaksanakan kegiatan tata usaha dan
dokumentasi;
• Melaksanakan surat menyurat;
• Melaksanakan pelaporan kegiatan
pembangunan secara bertahap;
• Mendokumentasikan seluruh laporan
kegiatan;
• Membantu dalam penyuluhan kesehatan
masyarakat.
144
FORMAT – FORMAT
Bendahara :
• Menerima dan menyimpan uang;
• Mengeluarkan/ membayar sesuai dengan
realisasi, sesuai nota/kuitansi;
• Melakukan pengelolaan administrasi
keuangan;
• Melakukan penarikan kontribusi dari
masyarakat berupa uang;
• Menyusun realisasi pembukuan serta
laporan pertangungjawaban keuangan;
• Menyusun realisasi pembukuan serta
laporan pertanggungjawaban keuangan
pada tahapan konstruksi, yaitu :
• Progres keuangan mingguan ditempel di
papan ruangan Sekretariat KSM dan
tempat strategis sehingga dapat dilihat
dengan mudah oleh masyarakat;
• Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk
kemudian disampaikan kepada PPK
sanitasi.
Koordinator Tim :
1. Tim Perencana :
Tim perencana mempunyai tugas dan
bertanggung jawab dalam menyusun
dokumen Rencana Kerja Masyarakat
(RKM), membuat gambar rencana kerja,
spesifikasi teknis, rincian biaya pekerjaan,
jadwal rencana pelaksanaan pekerjaan.
Secara rinci tugas tim perencana adalah:
145
FORMAT – FORMAT
2. Tim Pelaksana :
Tim pelaksana mempunyai tugas dan
bertanggung jawab dalam melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan yang
direncanakan, membuat gambar
pelaksanaan serta membuat laporan
pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci
tugas tim pelaksana adalah:
• Melakukan rekrutmen tenaga kerja;
• Mengatur tenaga kerja di lapangan;
• Mengatur dan mengkoordinir material
yang diperlukan;
• Menerima dan menyetujui
material/barang masuk;
• Bertanggung jawab terhadap
keamanan material selama
pembangunan;
3. Tim Pengawas :
Tim pengawas mempunyai tugas dan
bertanggung jawab dalam melaksanakan
146
FORMAT – FORMAT
4. Panitia Pengadaan
Tim Pengadaan diangkat oleh
penanggungjawab Tim Pelaksana
Swakelola/ kelompok masyarakat (KSM)
sebagai pelaksana swakelola untuk
melakukan pengadaan barang/jasa yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan
swakelola, dan anggota tim Pengadaan
diperbolehkan bukan PNS.
• Bertanggung jawab dalam
melaksanakan survey dan
mengundang supplier dan/atau
kontraktor untuk pengadaan
material;
• Melaksanakan kegiatan proses
pengadaan barang atau pekerjaan
konstruksi.
147
FORMAT – FORMAT
Ditetapkan di : ..................................,
Pada tanggal : 2018
..............................................
NIP. ......................
Tembusan Yth :
1. Camat .....................
2. Kepala Desa/Lurah .................. Kecamatan ..................
3. Arsip.
148
FORMAT – FORMAT
1. Ketua : .......................
2. Sekretaris : ......................
3. Bendahara : ..........................
4. Koordinator Tim : ............................
• Tim Perencana : ..................
• Tim Pelaksana : ..........................
: .........................
• Tim Pengawas
• Panitia Pengadaan
Ditetapkan di : ......................,
Pada tanggal : 2018
KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN
DINAS ................................
KABUPATEN ..............
............................................
NIP. ...........................
149
FORMAT – FORMAT
Format 1.2
SK. OPD/PPK Tentang Penetapan Penerima Manfaat
KOP SURAT
Menimbang : a .……………………………………...........
b ..……………………………………….......
Mengingat : a………………………………………………….
b ………………………………………………
c ………………………………………………
d ………………………………………………
Memperhatikan:
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
150
FORMAT – FORMAT
Ditetapkan di : ………………………………………….……………………
Pada tanggal : ………………………………………….………………..….
Stempel Basah
(………………………………………..)
NIP.
151
FORMAT – FORMAT
Format 1 . 3
Kop Surat
Ditetapkan di : ………………………………………….……………………
Pada tanggal : ………………………………………….………………..….
KEPALA OPD/PPK
PROVINSI ………………………..…....
Stempel basah
(………………………………………..)
NIP. ………………………………….
152
FORMAT – FORMAT
Format 1.4
Berita Acara Seleksi Titik Lokasi
BERITA ACARA
Pada hari .....tanggal .... bulan ........ tahun ....... bertempat di Ruang
Rapat Kantor ………………. Kelurahan/Desa………….. yang beralamat
di jalan …………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam
rangka implementasi kegiatan DAK Bidang Sanitasi . Seleksi tersebut
telah dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIP. Seluruh
proses seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis
oleh masyarakat sendiri.
Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh …….. titik lokasi, yaitu:
Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkan oleh Tim SELOTIP, maka
telah disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk
melakasanakan kegiatan DAK Bidang Sanitasi adalah titik lokasi
………………………
(....................................................)
Mengetahui :
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah
153
FORMAT – FORMAT
(...................................................) (.................................................)
Format 1.5
Standar Kontrak KSM dengan PPK/OPD
Lokasi : ……………………..
Jenis Pekerjaan : ………………………………..
Nomor Kontrak : ……………………………..
Tanggal : ……………………
Mengingat Bahwa :
154
FORMAT – FORMAT
Maka oleh karena itu, Kepala OPD/PPK dan KSM dengan ini
bersepakat dan menyetujui hal-hal sebagai berikut ini :
1) Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak adalah sebesar Rp
…………………
(………………………………………………………………..);
2) Istilah dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini, memiliki arti
dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran
Surat Perjanjian ini;
3) Dokumen – dokumen berikut ini merupakan satu-kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak, yaitu:
155
FORMAT – FORMAT
Nama :……………….
NIP :……………….
Kelompok Swadaya
Masyarakat …….
Mengetahui :
Kepala OPD Kab Kota :
Nama :……………….
Ketua
Nama:………………….
NIP :. . . . . . . . . .
156
FORMAT – FORMAT
Format 1.6
Surat Perintah Mulai Kerja
No. : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal, . . . . . . . . ..
Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Bidang Sanitasi
Kelurahan,…………… Kota …………. Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :.......................
Jabatan : Kepala OPD/ PPK ………..
Alamat : ..........................
Selanjutnya disebut sebagai Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen.
Nama :.................
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat.
Alamat : .................
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Pembangunan.
157
FORMAT – FORMAT
Format 1.7
KSM : ……………………….
Halaman : ……………………….
Kelurahan : ……………………….
BUKU BANK
Kode KSM : ………………………….
Kota / Kab : …………………………
Kode Proyek : …………………………
Bulan . . . . .. . . . . . Tahun . . . . . . . . . . .
Nama Bank : . . . . . . . . . . . .
No Rek. :......................
Jumlah Kode
Tgl. URAIAN
(Rp)
2/1/12 Setoran 79.675.000 021
12/1/12 Debit 019
15/2/12 Bunga 014
Format 1.8
KSM : ……………………………
Halaman : ……………………………
Keluarahan : …………………………..
BUKU KAS
Kode KSM : ……………………………
Kota/Kab : …………………………..
Kode Proyek : ……………………………
Bulan . . . . .. . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . .
158
FORMAT – FORMAT
Format 1.9
REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
DAK Bidang Sanitasi
Bulan : 20_ _
SALDO
1 AWAL
Rp
a. Kas -
Rp
b. Bank -
Jumlah Rp
saldo awal -
2 PEMASUKAN
Penarikan Dana Rp
a. Bantuan Sosial -
Rp
b. Swadaya Tunai -
Rp
c. Iuran Warga -
Rp
d. Bunga Bank -
Rp
Total Pemasukan -
3 PENGELUARAN
Rp
a. Material/Bahan -
Rp
b. Sewa Alat -
c. Upah Rp
159
FORMAT – FORMAT
-
Rp
d. Operasional -
Rp
e. Adm Bank -
Rp
f. Pajak Bank -
Rp
Total Pengeluaran -
Rp
4 SALDO AKHIR -
Bank (31 Oktober Rp
a. 2015) -
Rp
b. Kas (31 Oktober 2015) -
Rp
Jumlah - -
…………………….,………./…../………
160
FORMAT – FORMAT
Format 1.10
BUKU SWADAYA MASYARAKAT
BUKU SWADAYA
DAK Bidang Sanitasi
Bulan : 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Kel./Desa : …………. Provinsi : ………….
JUMLAH -
…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara KSM
Format 1.11
CATATAN HARIAN KEGIATAN
RT/RW /
:
Kelurahan/Desa
Kecamatan / Tanggal
: :
Kab./Kota Kerja
Realisasi
Uraian Rencana Realisasi Hari ini Jumlah HOK
No. Kumulatif Cuaca Catatan
Pekerjaan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Diperiksa Dibuat
Oleh : Oleh:
TFL KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Format 1.12
CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL
Desa/Kelurahan :
Nama KSM : Lokasi Kerja :
Jenis Kegiatan : Pelaksana :
No. Kontrak : Masa Kerja :
Sumber Dana (Rp) Material Masuk Material Keluar Stok Material Paraf
No. Tanggal Uraian Material Catatan
Pengambil Penanggung
DAK Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
Material Jawab Stock
Dibuat
Diperiksa Oleh :
Oleh:
TFL Teknik KSM
( ......................... ) ( ............................... )
Format 1.13
DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH
Pembayaran Upah : Periode s/d
RT / RW / Kel. /
:
Desa Upah Mandor/Hari Rp. ...........................
Kec. /Kab. /Kota : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp. ...........................
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp. ...........................
No. Nama
L P KT TK PK
Rp.
Rp.
TOTAL
Tanggal Pembayaran : ...................,
Keterangan : .....................................
Format 1.14
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN MINGGUAN
Program DAK Tahun :
RT / RW /
: Jenis Kegiatan
Kel. / Desa :
Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja :
Prosentase
Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan Harga Terhadap
(%) Minggu Minggu Tiap
(Rp.) (Rp.) Jumlah Sisa Seluruh
Lalu Ini Pekerjaan
Pekerjaan
Jumlah
Prestasi
Rencana :
Deviasi
Prestasi :
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Format 1.15
REALISASI KEMAJUAN PELAKSANAAN BULANAN
Program DAK Tahun :
RT / RW /
: Jenis Kegiatan
Kel. / Desa :
Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja :
Prosentase
Bobot Kemajuan
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan Harga Terhadap
(%) Bulan Bulan Tiap
(Rp.) (Rp.) Jumlah Sisa Seluruh
Lalu Ini Pekerjaan
Pekerjaan
Jumlah
Prestasi
Rencana :
Deviasi
Prestasi :
........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM
( ............................... ) ( ............................... )
Format 1.16
LAPORAN MASALAH TINGKAT DESA/ KELURAHAN
Program DAK Tahun : Bulan :
Desa / Kel : Kab./Kota :
Kecamatan : Provinsi :
........................................., .................................
Dibuat Oleh:
KSM
( ............................... )
Format 1.17
Surat Permintaan Pembayaran Tahapan
Nomor : ……………………………
File : …………………………...
Perihal : Pekerjaan Sanitasi, Kelurahan : . . . . . . . . . . .
Permohonan Pembayaran Tahap ke . . . . ( . . .%)
Kepada Yth.
Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan DAK Bidang Sanitasi
(Alamat). . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Sub Bidang Sanitasi,
Kelurahan . . . . . . . . . . . . . sesuai Kontrak No. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
tanggal . . . . . . . . . .
Bersama ini, kami mengajukan permintaan Pembayaran Tahap . . . . . ( . . . . %)
dari nilai Kontrak
Atas jumlah tersebut, mohon dapat ditransfer ke rekening kami atas nama KSM
……………………………………. Pada :
Bank: . . . . . . .. . . . . . .. . .. . . . . .
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rekening No. : . . . . . . . . . .
Demikian permohonan kami, dan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Format 1.18
No : …………………………………………………
Pada hari ini tanggal . . . . . Bulan . . . . . . tahun Dua ribu . . . . . . . ., kami yang
bertanda-tangan dibawah ini :
1. Nama : . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .
Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat
Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pembangunan Daerah (OPD),
berkedudukan di ………………………………………………………. Selanjutnya
disebut PIHAK KESATU.
a. Berdasarkan:
Nomor dan Tanggal DIPA / Dokumen: Dipersamakan
Nomor dan Tanggal Kontrak : …………………………….
Nilai Kontrak : …………………………………………….
Uraian Pekerjaan : Pembangunan Sanitasi di kelurahan/desa …………….
Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Format 1.19
Nomor : …………………………………….
Pada hari ini tanggal …………. Bulan ………….. tahun Dua ribu ………., kami yang
bertanda-tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama Pejabat
Pembuat Komitment Satuan Kerja Pembangunan Daerah (OPD),
berkedudukan di ……………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ……………
Alamat : Jl ……………………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PASAL - 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK
PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA berupa Bangunan
Sanitasi. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :
Kelurahan/Desa : .………………………………..
Kab/Kota : …………………………………
PASAL - 2
Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab atas
hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA.
FORMAT 1.20
Penilaian Kinerja
Aspek Penilaian Kinerja Pemanfaatan DAK Bidang Sanitasi
Nilai
Aspek Penilaian Bobot Penilaian
No. Angka Huruf
%
Dukungan kegiatan > 80 % kegiatan 10 Baik
A terhadap Kegiatan 20 60 % - 80 % kegiatan 6-8 Cukup
Prioritas Nasional > 60 % kegiatan <6 Buruk
Kesesuaian Rencana > 80 % sesuai 10 Baik
Kegiatan dengan 60 % - 80 % sesuai 6-8 Cukup
B 20
pelaksanaan Rencana > 60 % sesuai <6 Buruk
Kegiatan
Kesesuaian hasil > 80 % sesuai 10 Baik
pelaksanaan fisik dengan 60 % - 80 % sesuai 6-8 Cukup
C 15
kontrak/spesifikasi > 60 % sesuai
<6 Buruk
teknis yang ditetapkan
Pencapaian Sasaran Progres fisik > 80 % 10 Baik
hasil, keluaran, dampak Progres fisik 60% -80% 6-8 Cukup
D dan kemanfaatan 15 Progres fisik < 60 %
kegiatan yang <6 Buruk
dilaksanakan
Dampak dan Manfaat > 80 % 10 Baik
E (Merata a – d) 15 60 % - 80 % 6-8 Cukup
> 60 % <6 Buruk
Kepatuhan dan 4 Triwulan dan
10 Baik
Ketertiban Pelaporan lengkap
(empat triwulan) 2 – 3 Triwulan dan
F 15 6-8 Cukup
lengkap
0 – 1 Triwulan dan
<6 Buruk
lengkap
TOTAL 100
Catatan :
❖ Nilai Total = [ 20 % + Nilai (a) + 20 % + Nilai (b) + 15 % + Nilai (c) + 15 % + Nilai (d) + 15 %
+ Nilai (c) + 15 % + Nilai (f) + 10;
❖ Klasifikasi Penilaian Akhir : Nilai > 80 = Baik, Nilai 60 = 80 = Cukup, Nilai < 60 =
Format 1.21
Manfaat Pembangunan Infrastruktur
Provinsi : …………………
Kabupaten/Kota : …………………
Tingkat
Kesesuaian Tingkat
Nama Manfaat
Pelaksanaan Pencapaian
No Paket Ditanganinya Ket.
Fisik dengan Tujuan/Sasaran
Pekerjaan Kegiatan
Spesifikasi (%)
Teknis (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
………….…, tanggal……..…20…
(………………………….……….)
Catatan :
Data diisi secara lengkap dan dilaporkan pada triwulan ke IV.
1. = Nomor urut;
2. = Diisi nama paket pekerjaan;
3. = Diisi tingkat kesesuaian pelaksanaan fisik dengan spesifikasi teknis (%);
4. = Diisi tingkat pencapaian tujuan/sasaran;
5. = Diisi manfaat ditanganinya Kegiatan /Kegiatan;
6. = Keterangan.
FORMAT 1.22
Provinsi : …………………
Kabupaten : …………………
Kecamatan : …………………
Tahun : …………………
Luas Jumlah
Kontur
No Kelurahan/Desa Wilayah Penduduk Potensi
Tanah
(m2) (Jiwa)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Jumlah
Catatan :
Diisi hanya sekali saja, kecuali kalau ada perubahan
Keterangan :
1. = Nomor urut;
2. = Diisi nama Kecamatan;
3. = Diisi luas wilayah;
4. = Diisi jumlah penduduk;
5. = Diisi kontur tanah yang dominan di Kecamatan (pantai, pegunungan dan
dataran;
6. = Diisi potensi daerah Kecamatan (perkebunan, pertanian dan
pertambangan).
Format 1.23
Provinsi : …………………….
Kabupaten : …………………….
Tahun : …………………….
Sumber Pendanaan
Kegiatan Sektor
No APBD DAK Pinjaman/ Jumlah
Penanganan (Pusat)
(Rp) (Rp) Hibah (Rp) (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Sub bidang
Sanitasi
a Pemeliharaan
fasilitas sanitasi
Sub Jumlah
Jumlah
Catatan :
Data diisi secara lengkap sekali saja (triwulan I), kecuali ada perubahan
1. = Nomor urut;
2. = Diisi nama kegiatan / kegiatan penanganan setiap sub bidang;
3. = Diisi alokasi APBD untuk tiap sub bidang;
4. = Diisi alokasi DAK untuk setiap sub bidang;
5. = Diisi alokasi dari Pemerintah Pusat (sektor) untuk setiap sub bidang.
Format 1.24
Provinsi : …………….
Kabupaten/ Kota : …………….
Kecamatan : …………….
Tahun : …………….
Tingkat
Jumlah Jumlah
No Pelayanan
No Kelurahan/Desa Penduduk Penduduk Ket.
Sanitasi Sanitasi
(Jiwa) Miskin (KK)
(%)
(1) (2) (3) (4) (5) (5) (6)
Catatan :
Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, kecuali kalau ada perubahan
Keterangan :
1. = Nomor urut;
2. = Diisi kode air minum dan sanitasi;
3. = Diisi nama Desa/ Kelurahan ybs;
4. = Diisi jumlah penduduk miskin di Desa/Kelurahan ybs;
5. = Diisi jumlah penduduk miskin di Desa/Kelurahan ybs;
6. = Diisi cakupan layanan PDAM (%);
7. = Diisi cakupan layanan sanitasi (%).
Format 1.25
Catatan :
Diisi hanya sekali saja pada triwulan I, dengan mengacu pada paket sebagaimana ditetapkan dalam Rencana Kegiatan (RK).
Keterangan :
1. = Diisi nomor urut;
2. = Diisi nama paket/nama pekerjaan yang sedang ditangani;
3. = Diisi nama Kelurahan/Kecamatan/Desa lokasi proyek;
4. = Diisi kesesuaian kegiatan /kegiatan dengan prioritas nasional;
5. = Diisi kesesuaian RK dengan Juknis;
6. = Diisi alasan ketidaksesuaian yang ada;
7. = Diisi kelengkapan dokumen yang ada;
8. = Diisi kelengkapan dokumen yang ada;
9. = Diisi kelengkapan dokumen yang ada;
10.= Diisi dengan hal-hal yang perlu ditambahkan.
168
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
Format 1.26
Provinsi : ……………………
Kabupaten/Kota : ……………………
Nama Paket Sasaran Biaya Cara Realisasi Masalah Upaya Pemecahan
No Rencana (%)
Pekerjaan Vol. Unit (Rp) Pengadaan (Rp) (%) Pelaksanaan Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
169
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
Format 1.27
Penyiapan
Pekerjaan
Jenis Sarana masyarakat Penyerapan Dana O&P
Fisik
oleh TFL
Lokasi Sasaran (Kelurahan)
Provinsi/Kab
Sosialisasi Pengguna
40% (RKM Selesai)
Rencana Realisasi
Pel.atihan Operator
Mencapai 30%)
Mencapai 60%)
OPD
Pengoperasian
Pel. Tukang
Kontruksi
Mandor
KSM
Lainnya
Lainnya
MCK++
MCK++
Umum
Umum
Tangki
Septik
Septik
Toilet
IPAL
IPAL
10
1 2 3 4 5a 5b 5c 5d 5e 6a 6b 6c 6d 6e 7a 7b 7c 8a 8b 8c 9a 9b 9c 10b
a
Keterangan:
1. = (1) Nama provinsi dan kabupaten/ kota pelaksana DAK Bidang Sanitasi ;
2. = (2) Nama OPD terkait penerima DAK Bidang Sanitasi ;
3. = (3) Lokasi tempat pelaksanaan DAK Bidang Sanitasi ;
4. = (4) Nama KSM tiap lokasi pelaksana DAK Bidang Sanitasi ;
170
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
5. = (5a – 5e) Pilih (cek list) jenis sarana sanitasi yang akan dibangun sesuai dengan RK dan cek list kegiatan lainnya
berikut tulis nama kegiatan di kolom lainnya;
6. = (6a – 6e) Pilih (cek list) jenis sarana sanitasi yang dibangun (realisasinya);
7. = (7a) Waktu pelaksanaan pelatihan KSM;
8. = (7b) Waktu pelaksanaan pelatihan mandor;
9. = (7c) Waktu pelaksanaan pelatihan tukang;
10.= (8a) Penyerapan dana sebesar 40% (Jika RKM sudah selesai/ disiapkan);
11.= (8b) Penyerapan dana sebesar 30% (Jika pekerjaan fisik sudah mencapai 30%);
12.= (8c) Penyerapan dana sebesar 30% (Jika pekerjaan fisik sudah mencapai 60%);
13.= (9a) Waktu pelaksanaan pelatihan operator;
14.= (9b) Waktu sosialisasi pengguna;
15.= (9c) Prosentase progres fisik;
16.= (10a) Waktu pelaksanaan serah terima aset;
17.= (10b) Waktu mulai pengoperasian.
171
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
Format 1.28
Sumber Pembiayaan
Lokasi Sasaran
Provinsi/Kab/Kota Swadaya Masyarakat
(Kelurahan) DAK APBD Kab./Kota
In Cash In Kind
(1) (2) (3a) (3b) (4a) (4b)
172
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
Format 1.29
Progres Pelaksanaan
Substansi Pelaporan Triwulan
Kegiatan (%)
Pelaporan Data Dasar
Provinsi/Kab./Kota Data Umum
DAK Online Prasarana Kesesuaian Progres dan
Kelurahan Fisik Keuangan
Sanitasi Kegiatan Pelaksanaan
dan Desa
Kelurahan/Desa
(1) (2) (3a) (3b) (3c) (3d) (3e) (3f)
Keterangan :
1. = (1) = Nama provinsi/kota/kab pelaksana DAK Sanitasi;
2. = (2) = checklist (√) jika sudah melaksanakan pelaporan secara on line (E-monitoring);
3. = (3a) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan data umum (Nama Kelurahan / Desa, luas wilayah
(m2), Jumlah penduduk (jiwa), kontur tanah dominan di kelurahan/Desa tersebut (pantai/pegunungan/dataran),
potensi kelurahan/desa (perkebunan/pertanian/pertambangan), sumber pendanaan untuk sub-bidang Sanitasi);
4. = (3b) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan data dasar yaitu data dasar seluruh prasarana sanitasi
kelurahan/desa di kab/kota;
5. = (3c) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan kesesuaian kegiatan / kegiatan;
6. = (3d) = checklist (√) jika dalam laporan sudah mencantumkan proses dan pelaksanaan;
7. = (3e) = dalam laporan sudah mencantumkan progres fisik;
8. = (3f) = dalam laporan sudah mencantumkan progres keuangan.
173
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
Format 1.30
Keterangan :
1. = (1) Nomor;
2. = (2) = nama tenaga fasilitator lapangan (TFL);
3. = (3a)= checklist (√) jika status kepegawaiannya adalah PNS;
4. = (3b)= checklist (√) jika status kepegawaiannya adalah non PNS;
5. = (4) = periode bulan kontrak;
6. = (5) = alokasi dana APBD pada tahun 2013 (Rp);
7. = (6a)= checklist (√) jika sudah mengikuti pelatihan TFL dari PUPR;
8. = (6b)= tanggal pelaksanaan pelatihan TFL (jika sudah mengikuti);
9. = (6b)= checklist (√) jika belum mengikuti pelatihan TFL dari PUPR.
174
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
FORMAT – FORMAT
Format 1.31
Note ;
Kolom permasalahan diisi dengan uraian masalah
175
PETUNJUK PELAKSANAAN DAK BIDANG SANITASI
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal Agustus 2018