63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. pada SKPD/Unit Kerja …………. Kota Surabaya. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir. Bendahara Pengeluaran . Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. …… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2.. dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. Sdr. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud.64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ……….

tanggal….......dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku.. perihal ……... Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP . Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr.65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya.. Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa..... dan guna pelaksanaan selanjutnya...

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan. (Nama Lengkap) Pangkat NIP . dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. Surabaya. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ). Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl.. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD……………………………….

.. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. tanggal…………...67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini………………. yang bertandatangan di bawah ini : .WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :……….……………. dst Pertanyaan Jawaban .tanggal…………..…..sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1. tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………. 2..tahun……………. 3. pukul………. bulan…………….

syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2. bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan..68 Hadir Lainnya : 1. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3. …………………………. Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen.( sebagai ……………………. syarat syarat teknis 5. Setelah selesai penjelasan. syarat syarat administrasi 4.( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2. ) Penjelasan tambahan. lain-lain. perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1. …………………………. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP .

.. tanggal ................ Pada hari ini ...... .... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1........................................ bulan .... Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan...... : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) . Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini........................ 2............................ tahun ...... Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama....... dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan .......... : .................. tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : .......... kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…........69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20. dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA...........

.... (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini... hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA. b.................................... Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR)...... maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a.......70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA......... ........... b...... Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa. ................... . dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a.. .......................... c.. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola.............. Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA......................................... Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan....... Surat Perjanjian Kerjasama.................................................bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan... (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain................ d.. Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain .... c.................... b.................... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a....... c.. Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007................

... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)................ e................ b........ Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a.. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)..... (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a...... selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja... j.......... b... Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan.71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan ........... (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a.. Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan.. b... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).......... Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA....... ....... i............... g....... .......... Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e....... e.................. d............. tanpa seijin PIHAK PERTAMA...... dst. f............ Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.. c............. dst... Membuat laporan hasil pekerjaan........ Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab......... d........................ .. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan.............. .................... c. h..... Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan......................................... Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d. dst...... c. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan............

. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).... (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a. e............... ………………….. b......72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b..... Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan.. kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA. (…………………………)............ (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.. Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani. Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan.. Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a.... Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini.... tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya.... Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan. Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b... (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA..................... Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d.............. ....... c........ (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA... ..

. masing-masing dibubuhi meterai secukupnya.. (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.. (..73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)... (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a..... Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c.). yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .... maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA.

............... (Nama Lengkap) Pangkat NIP ........................................2. II........................................... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN................ VI.................................. Pra Anggapan ………………………….............................................................. Saran Tindak …………………………................. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I............ Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut.................. III..........74 A... IV............................................................. Analisa Permasalahan …………………………........... Kesimpulan …………………………................... Pokok Persoalan ………………………….......................... V.............................................. Fakta dan Data …………………………...........................

maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya............. :......pada (SKPD/Unit Kerja) .......Kota Surabaya Tahun Anggaran...................... Nama Jabatan Alamat Telepon : . kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya..(jika ada) .. Pada hari ini ................... ... bulan ............75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :................... :............... : : / / 20 . yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA........................ : ..... Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan.................... : ......... :... tahun ................................. : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA... ... tanggal ... ....

......................berada di......... ............................... Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a.. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007. ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini )..........hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak.................................................................... b............. ................... ........................................... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a...yang terdiri dari : a.......................................................................................... ............. ............................................ b.. dst...... c....... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.............. (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran....... b..................... (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : .............76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan.............

...... Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu........ (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan.. Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA....(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ........ setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban........... (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan................. Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan.............77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp........ (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru.... Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.... terbilang (.. maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya... (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi.....kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan. maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan........ . khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola).) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor. PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan....Tahun...

.... (.... yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap ..... masingmasing dibubuhi meterai secukupnya.. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP ..).78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)..