63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

…… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ………. Bendahara Pengeluaran . Kota Surabaya. Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2. pada SKPD/Unit Kerja …………. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud.64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir. Sdr..

..... dan guna pelaksanaan selanjutnya.dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku..... tanggal…. perihal ……. Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa.. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr..... INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP .. Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…..65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya.

Surabaya. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr. (Nama Lengkap) Pangkat NIP . dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD………………………………. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ).. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

. yang bertandatangan di bawah ini : . selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. pukul……….…………….…. tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor………….....sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1. tanggal………….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :……….tahun…………….. 3.. bulan…………….tanggal…………. dst Pertanyaan Jawaban .67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini………………. 2.

…………………………. perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2. ………………………….( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP .( sebagai ……………………. Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen. syarat syarat teknis 5. bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3. lain-lain. ) Penjelasan tambahan. syarat syarat administrasi 4.. Setelah selesai penjelasan.68 Hadir Lainnya : 1.

.....................69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20.............................. dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA............... 2................. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan............... tahun . tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : ........ tanggal ............. kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…........ Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama..... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1.. : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) ............ ....... bulan ... Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini. Pada hari ini ...................... : .... dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan ..................

................... c.................... dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a.......... maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a...... (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain.. b.. Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR)........ Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama........... Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan... Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain .......................................... c..... Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola......... (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini. Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a........... Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA..70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA........ ...................... b......................................................... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007........ ...... ........ d... Surat Perjanjian Kerjasama........ c...............bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan.. hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA............ Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa......... b. ..........................

.............. Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab............ tanpa seijin PIHAK PERTAMA............... dst.... e..... e........................71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan ....... Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan......... ......... (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a... f..... j..... h.... selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja....... Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan... .................. Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a........ Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA. Membuat laporan hasil pekerjaan................. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)........... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)........... c........ Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan..................... .......... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).......... Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d......... dst... i..... b.... b. Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan................. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e......... c. c.. Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA...... b................ g................ (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a... d. dst............ Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan......... ........ d...

..... Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.......... Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan........ tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b. (…………………………)..... Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani.... kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA......... (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp.. .. (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a.. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d... …………………... b...... Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b......... Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini...... e.. Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a....... .. (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA.............. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).........72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a... Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan. (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA...... c......

(. (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.... (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP ... Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua). yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap ....). Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak. maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri...... masing-masing dibubuhi meterai secukupnya..73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.

.. Analisa Permasalahan …………………………................... Fakta dan Data …………………………............... Pokok Persoalan …………………………............... Saran Tindak ………………………….2............................ Kesimpulan …………………………........ (Nama Lengkap) Pangkat NIP .................. Pra Anggapan …………………………................. VI.............................. II.................................................................... V..................74 A...................... FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I.................. IV.. Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut..................................... III........................................................................................................................................ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.......

.......... tanggal ........................ : ...................... tahun .. bulan ......... yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. ............... maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya.... : .......................(jika ada) . ......75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :..... : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA......... :.... Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan..... : : / / 20 ............Kota Surabaya Tahun Anggaran.. :........ ............. kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya.............. Nama Jabatan Alamat Telepon : ......pada (SKPD/Unit Kerja) ........................ :..... Pada hari ini .....

........................ dst............... .... b.............................. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : ................................. (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran............. b.... c..... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007........ Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a........................................................... ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini ).............................76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan..............................................hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak...................berada di.... ...... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama........ b.....................yang terdiri dari : a.... .............. Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a..... ...................................................................................... ..............

.... PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan. Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA............. terbilang (......... .......kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan..... setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban.. (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan...............77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.Tahun... Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat...... Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan... (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru.. Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu....(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ................. khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola)......... (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan. maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya. (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi.... maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan...) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor....

. yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap . PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .. (..78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua). masingmasing dibubuhi meterai secukupnya........).....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful