63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

. dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. Bendahara Pengeluaran . …… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2. Sdr. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ………. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. pada SKPD/Unit Kerja …………. Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud. Kota Surabaya.

...dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa....65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya.. perihal ……..... INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP ... Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…. dan guna pelaksanaan selanjutnya... tanggal….. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr.

Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas. (Nama Lengkap) Pangkat NIP . PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ). Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr.. Surabaya.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD………………………………. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan.

.. dst Pertanyaan Jawaban .tanggal…………..……………..sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1. tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor…………. bulan……………. 3.….tahun…………….67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini………………. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…. yang bertandatangan di bawah ini : ... tanggal………….. 2.WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :………. pukul……….

lain-lain..( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3. …………………………. syarat syarat teknis 5. ) Penjelasan tambahan. perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1. bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan.68 Hadir Lainnya : 1. syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2. …………………………. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP .( sebagai ……………………. syarat syarat administrasi 4. Setelah selesai penjelasan. Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen.

............. dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan .. tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : .................. Pada hari ini .. 2.. Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.....69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20........................... kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…............................ bulan ...... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1... tahun ... Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama............................................. tanggal .... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) . ....... Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini. : ..................................

................ maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a. Surat Perjanjian Kerjasama.... c................ b........... b....... Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa.. ............ hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA.......... c. Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a.......................... d.... b......... Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan.. Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama............ Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA......................... Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR)..........bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan........... Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola....................... Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain ........................................ (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini.............. ....... .. (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain.................... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007......... dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a................ c....70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA... ...................

......... Membuat laporan hasil pekerjaan.... c. (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a................ dst.... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)......71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan ............... Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a..... Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan................. ........ d... selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja................ f..... b.. g..... Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA... Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan.................. dst...... Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d............... ........... (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a.......................... ........... Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan... tanpa seijin PIHAK PERTAMA......... b.... c..... . Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA... c........... h...... j... i..... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).... Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab................................. Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e.. e........... Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)................ Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan.... b...... e....... d.. dst......................

.................... Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b........72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a. Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan.. Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a. Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA. e. ..... c.... (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a... Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan......... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini).... b.... (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.... (…………………………)...... ………………….............. Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b.. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d... ....... Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani...... Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini... Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan..... (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA... tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya... kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA...... (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp..

. (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a. Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b. Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c... (..73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP . Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak. maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.). masing-masing dibubuhi meterai secukupnya. yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap ......... PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA.. Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua). (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA..

....................................................................................... (Nama Lengkap) Pangkat NIP ....................... Kesimpulan …………………………....... Pra Anggapan ………………………….............74 A......2................................................................... Pokok Persoalan …………………………................. II.................... VI..... Fakta dan Data …………………………...................................... V........... III....... Analisa Permasalahan …………………………. IV.................................................................. Saran Tindak …………………………........ Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut................................... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN....................................... FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I...........

....pada (SKPD/Unit Kerja) .....Kota Surabaya Tahun Anggaran...... maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya................ bulan ........ ........ Nama Jabatan Alamat Telepon : .......... Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan.. tanggal .. :. : : / / 20 ............ kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya............ :... : .. tahun ........................................... :...... Pada hari ini ... .......(jika ada) ......................... : . yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.......... : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA..75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :.......... ...............................

c............. (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : ...........yang terdiri dari : a... b....................................................76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan............................................................................ Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama..... ..........hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak................ Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a.......................................... b........................................ ................... b... ............................................berada di.. Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a................................ Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007........... ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini )............. .......... ............. (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran..................... dst...............

kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan..........) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor.. maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya.... (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.... Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu..... (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan. terbilang (...77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp.. ................(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening . Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan............. (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi..... Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat..............Tahun..... setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban..... khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola)......... PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan..... Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA. (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru...... maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan...

. (.)... PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA. masingmasing dibubuhi meterai secukupnya.... yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap ...78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .....

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful