63

CONTOH FORMULIR PELAKSANAAN PEKERJAAN SWAKELOLA DAN PELAKSANAAN PEKERJAAN DENGAN PENYEDIA BARANG/ JASA A.1. FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA NON SWADANA
Form – Telaah Staf

NOTA DINAS

TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Pokok Persoalan …………………………........................................................................... Pra Anggapan …………………………........................................................................... III. Fakta dan Data …………………………........................................................................... Analisa Permasalahan …………………………........................................................................... Kesimpulan …………………………........................................................................... Saran Tindak …………………………........................................................................... Demikian mohon arahan dan petunjuk lebih lanjut. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,

I.

II.

IV.

V.

VI.

(Nama Lengkap) Pangkat NIP

pada SKPD/Unit Kerja …………. Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Permohonan Pelaksana Swakelola Kepada Yth : Sdr. Kepala Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. (Nama Lengkap) Pangkat NIP Tembusan : 1. Sdr. Selanjutnya apabila saudara menyanggupi kegiatan dimaksud.64 Form Untuk Pengadaan Swakelola (Non Swadana) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/ UNIT KERJA……………………………………… Surabaya.. dimohon kepada saudara untuk memberikan tanggapan kepada kami selambat-lambatnya tanggal …. Demikian untuk menjadikan maklum dan perhatian saudara. Kota Surabaya. dengan ini mengharap kesediaan saudara untuk melaksanakan pekerjaan dengan swakelola non swadana dengan penjelasan pekerjaan sebagaimana tertuang dalam dokumen perencanaan sebagaimana Term Of Reference dan Rencana Anggaran Biaya terlampir. PA atau KPA pada Sekretariat Daerah 2. …… di SURABAYA Dalam rangka pelaksanaan swakelola Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) kegiatan…………. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran SKPD/Unit Kerja……… Kota Surabaya Tahun Anggaran ……… untuk kegiatan ……… dengan kode kegiatan ……… kode rekening ………. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN. Bendahara Pengeluaran .

dengan ini kami menyatakan sanggup melaksanakan kegiatan di maksud sesuai dengan dokumen perencanaan dan ketentuan yang berlaku. tanggal….... Pejabat Pembuat Komitmen*) di SURABAYA Berdasarkan surat saudara Nomor…... perihal …….65 INSTANSI PEMRINTAH LAIN (NON SWADANA) Surabaya.... Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : Kesanggupan Melaksanakan Kegiatan Swakelola Kepada Yth : Sdr.. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) (Nama Lengkap) NIP ....... Demikian surat kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk menjadikan periksa. dan guna pelaksanaan selanjutnya..

Surabaya. dalam rangka pelaksanaan pekerjaan : nama pekerjaan nama kegiatan lokasi sumber dana kode kegiatan kode rekening : : : : : : Sehubungan dengan hal tersebut diatas. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN.66 PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD………………………………. (Nama Lengkap) Pangkat NIP .. Demikian atas perhatian dan kesediaannya disampaikan terima kasih. Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : TOR dan RAB : Undangan Kepada Yth : Sdr. Instansi Pemerintah Lain (Non Swadana) Jl. kami mengharapkan kehadiran saudara pada : hari/ tanggal pukul bertempat di : : : Guna mengikuti penjelasan pekerjaan. …… di SURABAYA Menindaklanjuti surat saudara tentang kesanggupan melaksanakan kegiatan swakelola Pemerintah Lain ( Non Swadana ).

2..sebagai berikut : No Nama Instansi Pemerintah lain Non Swadana Alamat Hadir / Tidak Hadir Keterangan No 1. bulan……………. tanggal…………melakukan rapat penjelasan kegiatan swakelola Pemerintah lain Non Swadana pada : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi sumber dana tahun anggaran kode kegiatan : : : : : : Instansi Pemerintah lain yang diundang untuk mengikuti penjelasan pekerjaan tersebut di atas sesuai dengan surat undangan Nomor………….WIB bertempat di SKPD/Unit Kerja :……….…………….tahun…………….tanggal………….. pukul……….. 3... dst Pertanyaan Jawaban .. selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor…..67 BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN ( BAP ) Nomor :……………………… Pada hari ini……………….…. yang bertandatangan di bawah ini : . tanggal………….

Setelah selesai penjelasan. INSTANSI PEMERINTAH LAIN ( NON SWADANA ) PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) NIP (Nama Lengkap) NIP . perubahan atas isi dokumen adalah sebagai berikut : 1. syarat syarat khusus perjanjian kerjasama 3.. ………………………….( sebagai ……………………. syarat syarat umum perjanjian kerjasama 2. lain-lain. …………………………. ) Penjelasan tambahan.( sebagai Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan) 2. syarat syarat teknis 5. Demikian Berita Acara Penjelasan (BAP) ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani bersama wakil dari Instansi Pemerintah lain Non Swadana serta Pejabat Pembuat Komitmen.68 Hadir Lainnya : 1. syarat syarat administrasi 4. bila dianggap perlu dilanjutkan dengan peninjauan lokasi perencanaan kegiatan/pekerjaan.

....... Dengan ini keduabelah pihak sepakat untuk mengadakan Surat Perjanjian Kerjasama.. Pada hari ini ............ Surat Perintah Kerja Sama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan..69 Perjanjian kerja sama pengadaan swakelola Non Swadana SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAKSANAAN PEKERJAAN/ KEGIATAN SWAKELOLA NON SWADANA NOMOR : nama kegiatan nama pekerjaan lokasi tahun anggaran kode kegiatan kode rekening : : : : : : / / 20.. bulan .................. tahun ........... 2....... tanggal………… yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA maka dengan ini mengadakan ikatan kerjasama dengan : nama instansi pemerintah lain (non swadana) alamat telepon : .................................................. tanggal . ................. : …………………………………… dalam hal ini bertindak atas nama instansi pemerintah lain (non swadana) ....... dalam rangka pelaksanaan kegiatan/ pekerjaan . Yang dimaksud dengan Surat Perjanjian Kerja Sama ini adalah perjanjian dimana PIHAK PERTAMA mengikat PIHAK KEDUA sebagaimana pula PIHAK KEDUA telah sepakat untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perintah Kerja Sama ini...................... dengan ketentuanketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM 1........ : ................... kami yang bertandatangan di bawah ini : nama NIP jabatan alamat : : : : ( Pejabat Pembuat Komitmen ) …………………………………… …………………………………… …………………………………… selaku Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan PA atau KPA pada Sekretariat Daerah Nomor….......... dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA......

..... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007......... c.. maka masing-masing mempunyai kekutan hukum dengan urutan sbb : a...... Pasal 5 JANGKA WAKTU PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.. Surat Kesanggupan Pelaksanaan Swakelola....bulan terhitung sejak tanggal ditandatanganinya Surat Perjanjian Kerjasama ini sampai dengan terselesaikannya seluruh pekerjaan sebagaimana dituangkan dalam berita acara serah terima pekerjaan...............70 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP PIHAK PERTAMA mengadakan kerjasama dengan PIHAK KEDUA.... dengan lingkup pekerjaan sebagai berikut : a... ............................ hanya dapat diadakan sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA............ ......... Kesepakatan Kerjasama (MoU) antara Pemerintah Kota Surabaya dengan Instansi Pemerintah Lain ................ b..... c...... Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan pengawasan pekerjaan oleh para pihak dari PIHAK KEDUA dengan persetujuan PIHAK PERTAMA....... Peraturan Walikota Surabaya Tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/Jasa................. Surat Perjanjian Kerjasama........ (2) Apabila tidak terdapat ketidaksesuaian antara dokumen yang satu dengan yang lain.......... d..................................................... b......................... (2) Perpanjangan waktu hubungan kerja setelah berakhirnya Surat Perjanjian Kerjasama ini............. Jadwal Waktu Pelaksanaan Pekerjaan............ ... ..... b..................... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN (1) Pelaksanaan Surat Perintah Kerja Sama ini didasarkan pada : a.......... c......... Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS)/Term Of Reference (TOR).................

............. j.......... ................ d..................... f....... dst... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)..... Melaksanakan pekerjaan dengan sebaik–baiknya dan penuh tanggung jawab.. dst.............. (2) PIHAK KEDUA dapat memperoleh haknya sebagai berikut : a..71 Pasal 6 KERAHASIAAN PIHAK KEDUA dilarang menyebarluaskan informasi tentang kegiatan/ pekerjaan . Pasal 7 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a.............. Membuat pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan. d.. b...................... h... b... Melaksanakan seluruh kegiatan sebagaimana terdapat pada TOR (ruang lingkup dan tahapan pekerjaan) e............... (3) PIHAK PERTAMA mempunyai hak sebagai berikut : a........ b........... .. Membuat laporan hasil pekerjaan. tanpa seijin PIHAK PERTAMA. e.. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)... Melakukan segala proses pengadaan barang/ jasa sesuai peraturan perundangan.......... Mengembalikan sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.. c...... Menyusun Kerangka Kerja Teknis yang didasarkan pada Term Of References (TOR) yang disusun PIHAK PERTAMA d............................. dst.... ....... (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)........... Menerima kembali sisa anggaran yang tidak dibelanjakan dan atau tidak dapat dipertanggung jawabkan oleh PIHAK KEDUA.......... g........ c................. i... c...... Menerima alokasi biaya pekerjaan berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) yang besarannya merupakan biaya maksimal pekerjaan.......... selama terkait dalam perjanjian kerja maupun setelah habis masa perjanjian kerja....................... ........ Merancang kebutuhan tenaga dan bahan yang proses pengadaannya didasarkan pada peraturan perundang-undangan.. e....... Mendapatkan laporan pertanggungjawaban pekerjaan secara menyeluruh setelah pelaksanaan pekerjaan.....................

...72 (4) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban sebagai berikut : a..... Progres pekerjaan mencapai 50% (lima puluh persen) b.. Pasal 9 PERTANGGUNGJAWABAN PEKERJAAN (1) Pertangung jawaban pekerjaan secara administrasi dan keuangan dilakukan oleh PIHAK KEDUA secara periodik berdasarkan tahapan pekerjaan. (atau dapat ditambahkan sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini)............. kekeliruan dan kekurang tertib administrasi penyempurnaan dan pembenahanya menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA......... (2) PIHAK KESATU menyerahkan seluruh atau 100% (seratus Persen) dari total biaya pelaksanaan pekerjaan berdasarkan perhitungan anggaran bulanan yang telah disepakati sebagai mana tertuang dalam Rencana Anggaran Biaya.. (4) Penyerahan biaya pelaksanaan pekerjaan kepada PIHAK KEDUA harus sudah dilakukan oleh PIHAK PERTAMA selambat-lambatnya 5 (lima) hari kerja sejak pengajuan permohonan dari PIHAK KEDUA..... Progres pekerjaan mencapai 100% (seratus persen) (3) Apabila terjadi kekurangan.. (2) Pertangungjawaban pekerjaan minimal dilaksanakan sebanyak dua kali pada: a.. Melakukan pembayaran berdasarkan prinsip uang yang harus dipertanggung jawabkan (UYHD) atas biaya pelaksanaan pekerjaan ke pada PIHAK KEDUA sebesar-besarnya sesuai dengan RAB atau sebesar biaya yang diajukan oleh PIHAK KEDUA d........ Mengoreksi pertanggungjawaban pekerjaan secara administrasi maupun keuangan sesuai progres pekerjaan yang diserahkan oleh PIHAK KEDUA.. c... tidak atau belum memulai tugas pekerjaannya. Pasal 8 ATURAN PEMBAYARAN (1) Pembiayaan pelaksanaan pekerjaan oleh PIHAK KESATU kepada PIHAK KEDUA dilakukan berdasarkan pada ketentuan peraturan perundang-undangan... (…………………………)... Menyusun TOR yang akan menjadi dasar penyusunan Kerangka Kerja Teknis PIHAK KEDUA b..... b....... (3) Besaran biaya pelaksanaan pekerjaan sebesar-besarnya (maksimal) sebesar Rp... Didalam jangka waktu 1 (satu) bulan berturut turut terhitung dari tanggal ditandatangani surat perjanjian kerjasama ini........... Atas permintaan sendiri oleh PIHAK KEDUA dengan pemberitahuan selambatlambatnya 1 (satu) bulan sebelumnya dan wajib menyerahkan semua pekerjaan yang selama ini ditangani..... Pasal 10 PEMBATALAN SURAT PERJANJIAN (1) PIHAK PERTAMA berhak membatalkan surat perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila PIHAK KEDUA : a....... ...... .. ………………….... e.............

. masing-masing dibubuhi meterai secukupnya.. PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA..... Seorang wakil dari PIHAK KEDUA c. Seorang ahli yang dipilih dan disetujui oleh kedua belah pihak (3) Pada tingkat terakhir bilamana keputusan komisi tidak memuaskan kedua belah pihak. Pasal 12 PENUTUP (1) Surat Perjanjian Kerja Sama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua).. yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap . Seorang wakil dari PIHAK PERTAMA b...).. (2) Jika tidak mendapatkan penyelesaian yang layak dan memuaskan kedua belah pihak maka akan diselesaikan oleh suatu Komisi Arbitrase yang terdiri dari 3 (tiga) anggota : a..73 Pasal 11 PERSELISIHAN (1) Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. maka persengketaan tersebut diserahkan kepada Pengadilan Negeri.. (2) Hal-hal yang belum tercantum dalam Surat Perintah Kerja Sama ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA. (... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .

2... IV................................................................................... VI............ II.................................... Saran Tindak …………………………......................... V........... Demikian menunggu arahan dan petunjuk lebih lanjut..................................... PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN........ Pra Anggapan …………………………........ FORMULIR PROSES PENGADAAN BARANG/ JASA DENGAN SWAKELOLA HIBAH Form – Telaah Staf NOTA DINAS TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah : Pejabat Pembuat Komitmen : : : Penting : : Pelaksanaan Kegiatan Swakelola Hibah I. III........... Kesimpulan …………………………............................................. Fakta dan Data …………………………...........................74 A....................... Analisa Permasalahan …………………………....................................... Pokok Persoalan …………………………................................................................... (Nama Lengkap) Pangkat NIP .........................

............. :.(jika ada) ... : ........... tahun ......... yang untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA............ ........ :.............Kota Surabaya Tahun Anggaran..... kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama Nip Jabatan Alamat : : : : PA atau KPA pada Sekretariat Daerah …………………………………… …………………………………… …………………………………… Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kota Surabaya........ tanggal . : …………………………………… Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA..... Nama Jabatan Alamat Telepon : .............pada (SKPD/Unit Kerja) ............... : : / / 20 ......75 Untuk pengadaan swakelola (Hibah) PEMERINTAH KOTA SURABAYA SKPD/UNIT KERJA KESEPAKATAN RENCANA KEGIATAN NOMOR : Nama Kegiatan Nama Pekerjaan Lokasi Tahun Anggaran Kode Kegiatan Kode Rekening :......... Pada hari ini ........... maka kedua belah pihak sepakat membuat kesepakatan rencana kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut : Pasal 1 KETENTUAN UMUM Kedua belah pihak sepakat akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan kesepakatan rencana kegiatan beserta lampirannya........ Bahwa dalam rangka pelaksanaan kegiatan........................ :.................... : ............... . ........... bulan .......

.............. dst................. ...... Peraturan Walikota nomor 4 tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung dan Pengadaan Barang/ Jasa Pasal 4 PERENCANAAN DAN PENGAWASAN PEKERJAAN Perencanaan dan Pengawasan pekerjaan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA Pasal 5 JANGKA WAKTU DAN LOKASI KEGIATAN (1) Pelaksanaan Pekerjaan tersebut diatas dilaksanakan selama.......... Pasal 6 HAK DAN KEWAJIBAN (1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : a....................................................yang terdiri dari : a............ ........ .... b.............................................. (2) Lokasi kegiatan untuk tahun anggaran.... ( Diisi sesuai keperluan dalam pelaksanaan pekerjaan ini )........................................ .................berada di........................... Pasal 3 DASAR PELAKSANAAN Pelaksanaan Surat Perintah Kerja ini didasarkan pada : a..hari kalender terhitung sejak tanggal ditandatanganinya kesepakatan rencana kegiatan ini oleh kedua belah pihak.. .......................................... c............... Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang/ Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah ketujuh kali terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2007........................ b...................................................................... (2) PIHAK KEDUA mempunyai hak dan kewajiban sebagai berikut : .....................76 Pasal 2 TUGAS DAN RUANG LINGKUP Kedua belah pihak bersama sama akan melaksanakan kegiatan............ b......

. terbilang (.. Pasal 8 PENYESUAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN (1) Apabila dipandang perlu............ (4) Apabila dalam pelaksanaan kegiatan swakelola ini adalah pekerjaan konstruksi... maka kedua belah pihak sepakat untuk membuat Perubahan Kesepakatan Rencana Kegiatan. PIHAK KEDUA dapat menyesuaikan pelaksanaan pekerjaan.77 Pasal 7 PEMBIAYAAN DAN ATURAN PEMBAYARAN (1) Nilai pekerjaan yang akan dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA sebesar Rp... khususnya pada lampiran I Bab III (Pelaksanaan Pengadaan Barang Jasa dengan Swakelola). setelah berkonsultasi serta mendapat persetujuan dari PIHAK PERTAMA dengan berbagai pertimbangan yang dapat dipertanggungjawaban...... maka aturan pembayaran mengikuti ketentuan sebagimana diatur dalam Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 beserta perubahannya.......... Pasal 11 PENUTUP (1) Hal – hal yang belum tercantum dalam Kesepakatan Rencana Kegiatan ini akan diatur lebih lanjut dan ditambah seperlunya oleh PIHAK PERTAMA.................... Pasal 9 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN (1) PIHAK KEDUA menyampaikan laporan kemajuan pekerjaan bulanan yang merinci perkembangan kemajuan pelaksanaan setiap komponen kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan kegiatan............. (2) PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan laporan akhir pelaksanaan kegiatan dan pemanfaatan dana bantuan... . (2) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.......kepada PIHAK PERTAMA di akhir kegiatan........(jika ada) beserta ketentuan yang berlaku (3) Pemberian dana dilakukan melalui rekening ... Pasal 9 PERSELISIHAN Apabila terjadi perselisihan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA perselisihan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat.. (2) Apabila dalam pelaksanaan kesepakatan ini terdapat tambahan dan atau kesepakatan baru.........) (2) Pemberian dana hibah kegiatan dimaksud dilaksanakan berdasarkan Peraturan Walikota Surabaya Nomor...Tahun.....

). (..78 (3) Kesepakatan Rencana Kegiatan ini dibuat dalam rangkap 2 (dua). yang keduanya mempunyai kekuatan hukum yang sama dan untuk keperluan administrasi dibuat rekaman dalam rangkap .. PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN (Nama Lengkap) (Nama Lengkap) NIP .. masingmasing dibubuhi meterai secukupnya............ PIHAK KEDUA Meterai PIHAK PERTAMA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful