LAPORAN BULANAN TFL

Bulan [nama bulan]

[Nama TFL]

TFL [nama desa], [nama kebupaten], [nama provinsi]

[NAMA TFL] 0
 KATA PENGANTAR

Kegiatan sanitasi perdesaan padat karya merupakan kegiatan pemberdayaan masyarakat

marginal/miskin yang bersifat produktif berdasarkan pemanfaatan sumber daya alam,

tenaga kerja, dan teknologi lokal dalam rangka mengurangi kemiskinan, meningkatkan
pendapatan dan menurunkan angka stunting.

Laporan bulanan adalah salah satu bentuk pelaporan dari perkembangan kegiatan,

permasalahan dalam pelaksanaan, rencana tindak lanjut, saran atau rekomendasi serta
dokumentasi pelaksanaan kegiatan. Kegiatan TFL dilakukan berdasarkan lingkup

pekerjaan dan jadwal pelaksanaan pekerjaan yang bertujuan untuk mengkoordinir,

memonitor, mengevaluasi, memberi rekomendasi dan melaporkan atas pelaksanaan

kegiatan Sanitasi Perdesaan Padat Karya di daerah yang dibangun pada TA 2019.

Demikian laporan bulanan TFL [nama desa] [nama kabupaten] untuk Bulan [nama bulan]
kami sampaikan. Saran dan rekomendasi perbaikan sangat kami harapkan untuk

penyempurnaan kegiatan. Terimakasih atas perhatian dan kerjasamanya.

Jakarta, [tanggal] 2019

[Nama lengkap] – TFL [nama desa] [nama kabupaten]

[NAMA TFL] 1
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................................................. 1

DAFTAR ISI................................................................................................................................................................................. 2
DAFTAR TABEL.......................................................................................................................................................................... 3

DAFTAR GAMBAR................................................................................................................................................................... 3
BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................................................................................... 4

1.1 Latar Belakang....................................................................................................................................... 4

1.2 Tugas TFL................................................................................................................................................. 5

1.3 Profil Desa Pendampingan............................................................................................................... 6

1.4 Daftar Status Kegiatan........................................................................................................................ 8

BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN............................................................................................. 10

2.1 Status dan Kondisi Lahan................................................................................................................ 10

2.2 Realisasi Kegiatan Bulan [Nama bulan]..................................................................................... 11

2.3 Keterlibatan Masyarakat.................................................................................................................. 12

2.4 Pencairan Dana................................................................................................................................... 16

2.5 Progres Fisik dan Keuangan........................................................................................................... 16

BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA.............................................................................................. 19

3.1 Jadwal Rencana Kegiatan................................................................................................................ 19

BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI......................................................................................................... 20

4.1 Permasalahan dan Solusi................................................................................................................ 20

4.2 Rekomendasi [OPTIONAL].............................................................................................................. 22

LAMPIRAN A - DOKUMENTASI....................................................................................................................................... 23

LAMPIRAN B – KURVA S.................................................................................................................................................... 27

[NAMA TFL] 2
 DAFTAR TABEL
Tabel 1 Pemetaan Sosial Desa [nama desa]........................................................................................... 6

Tabel 2 Daftar status Kegiatan Utama Sandes Perdesaan padat Karya (FORM 4)...................9
Tabel 3 daftar Lokasi Infrastruktur (FORM 5)....................................................................................... 10

Tabel 4 Daftar Realisasi Kegiatan yang Dilaksanakan pada Bulan [Nama bulan]..................11
Tabel 5 Pelaku Program (KSM) [FORM 2]............................................................................................. 12

Tabel 6 Pelaku Program (KPP) [FORM 2]............................................................................................... 12

Tabel 5 Rencana Penerima Manfaat [FORM 5]................................................................................... 13

Tabel 6 Rencana Penyerapan Tenaga Kerja [FORM 5}.....................................................................13

Tabel 6 daftar Kontrak Pekerjaan konstruksi [FORM 5]...................................................................16

Tabel 7 Tabel Jadwal Kegiatan Bulan [Bulan Selanjutnya]..............................................................19

Tabel 8. Daftar permasalahan di lapangan pada bulan [nama bulan] [FORM 10]................20

DAFTAR GAMBAR
Gambar 3 Peta lokasi desa (nama desa].................................................................................................. 6

[NAMA TFL] 3
 BAB 1. PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya merupakan kegiatan pemberdayaan

masyarakat marginal/miskin yang bersifat produktif berdasarkan pemanfaatan sumber

daya alam, tenaga kerja, dan teknologi lokal dalam rangka mengurangi kemiskinan,
meningkatkan pendapatan dan menurunkan angka stunting. Tujuan pemberdayaan

desa yang berorientasi pada pembangunan manusia dan kebudayaan yaitu

mewujudkan desa sebagai tempat yang dapat mengakomodasi berbagai pilihan dan

kesempatan bagi masyarakat dengan eksistensinya masing-masing secara mandiri dan

inklusif, serta mengembangkan berbagai aktivitas berbasis kearifan local yang

produktif dan bernilai ekonomis.

Pola penyelenggaraan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya dilakukan oleh

Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) dengan didampingi oleh Fasilitator Kabupaten

dan Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) yang memiliki kemampuan teknis dan sosial

kemasyarakatan, mulai kegiatan perencanaan pengorganisasian, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi.

Dalam melaksanakan tugas, TFL akan bekerja secara tim. Setiap tim Fasilitator terdiri
dari 2 (dua) orang yang terdiri dari 1 (satu) orang fasilitator pemberdayaan masyarakat

dan 1 (satu) orang fasilitator teknik untuk mendampingi 2 (dua) lokasi atau lebih,
disesuaikan dengan jumlah lokasi sasaran dengan mempertimbangkan aksesibilitas

pendampingan dan kondisi lapangan.

Salah satu keluaran dari tugas TFL yaitu menyusun laporan bulanan kegiatan sesuai

dengan format yang telah ditetapkan dan disampaikan kepada Balai Prasarana
Permukiman Wilayah dan sudah diverifikasi oleh fasilitator kabupaten, dimana data

yang disajikan di laporan antara lain bersumber dari form SIM IBM. Pada laporan bulan
[nama bulan] ini akan dibahas mengenai realisasi kegiatan, rencana kegiatan, dan

permasalahan yang terjadi di bulan [nama bulan]. [NARASI TAMBAHAN OPTIONAL]

[NAMA TFL] 4
1.2 Tugas TFL

Ketentuan tentang persyaratan perektrutan fasilitator setiap tahun anggaran

ditentukan oleh balai penyelenggara atas arahan Dit. Pengembangan PLP. Secara

umum tugas Tim Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) adalah sebagai berikut:

1) Berkoordinasi dengan pemerintah kecamatan melalui kepala seksi pembangunan

dan pemerintah Desa untuk melakukan sosialisasi kepada masyarakat tentang

Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya;

2) Bersama dengan KSM menyusun dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM);

3) Menjamin bahwa masyarakat terlibat secara langsung pada saat proses persiapan,

perencanaan dan pelaksanaan konstruksi;

4) Melakukan dokumentasi seluruh pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat; dan

5) Menyusun laporan bulanan kegiatan TFL sesuai dengan format yang telah
ditetapkan dan disampaikan kepada Balai Prasarana Permukiman Wilayah dan

sudah diverifikasi oleh fasilitator kabupaten, dimana data yang disajikan di

laporan antara lain bersumber dari SIM IBM.

6) Mengisi Form SIM sesuai dengan pelaksanaan program dan melaporkannya

kepada Fasilitator Kabupaten.

Sedangkan tugas Tenaga Fasilitator Lapangan (TFL) secara khusus terbagi sesuai uraian
sebagai berikut:

A. Fasilitator Pemberdayaan, tugas fasilitator pemberdayaan adalah:

a) Bersama dengan KSM melakukan pemetaaan sosial di tingkat Desa;

b) Melakukan koordinasi dan komunikasi dengan pengelola kegiatan di

tingkat kecamatan dan kelurahan pada setiap tahapan kegiatan;

c) Memastikan bahwa kegiatan promosi sanitasi terlaksana di setiap tahapan

program.

d) Bersama dengan KSM melakukan pengelolaan dana bantuan;

e) Melakukan pendampingan dalam hal kelembagaan dan manajemen

kegiatan.dan
f) Membantu KPP dalam penyusunan SOP Operasional dan Pengelolaan.

[NAMA TFL] 5
 B. Fasilitator Teknik, tugas fasilitator teknik adalah:
a) Bersama sama dengan KSM menyusun Rencana Teknik Rinci (RTR)

b) Bersama dengan KSM melaksanakan kegiatan konstruksi/fisik;

c) Bersama dengan KSM menyusun laporan progres kegiatan fisik;

d) Membantu tim pengadaan barang dan jasa dalam melakukan survey harga
bahan bangunan dan ketersediaan potensi bahan bangunan lokal;

e) Bersama dengan KSM melakukan manajemen konstruksi; dan

f) Bersama dengan KSM melakukan pengelolaan dana bantuan.

g) Bersama KPP menyusun Standar Operasional dan Pengelolaan.

1.3Profil Desa Pendampingan

Berikut ini diinformasikan terkait profil desa yang menjadi lokasi pendampingan

kegiatan Sanitasi Perdesaan Padat karya Tanhun anggaran 2019.

[DESKRIPSIKAN TERKAIT PEMETAAN SOSIAL DI DESA PENDAMPING OPTIONAL]

[PETA DESA]

Gambar 1 Peta lokasi desa (nama desa]

[DESKRIPSI PROFIL DESA PENDAMPINGAN – OPTIONAL]

Tabel 1 Pemetaan Sosial Desa [nama desa] [FORM 1]

[NAMA TFL] 6
 Satuan/
No. Komponen Isian
keterangan
1 Luas Wilayah Hektar  
2 Jumlah Penduduk Jiwa  
3 Jumlah Penduduk Laki-Laki Jiwa  
4 Jumlah Penduduk Perempuan Jiwa  
5 Jumlah Kepala Keluarga KK  
6 Jumlah Keluarga MBR KK  
Jumlah Rukun Warga
7
(RW)/Dusun/Lingkungan    
8 Jumlah Rukun Tetangga (RT)    
9 Jumlah Kepemilikan Jamban /WC KK  
10 Jumlah Kepemilikan Tangki Septik KK  
11 Jumlah Unit MCK Unit  
12 Jumlah Bilik MCK Bilik  
13 Sarana Penyediaan Air Minum:    
13.
Sumur Gali
1 Unit  
13.
Sumur Pompa
2 Unit  
13.
Sambungan PDAM
3 SR  
13.
Kran Umum
4 Unit  
13.
Penampungan Air Hujan (PAH)
5 Unit  
14 Kondisi Pelayanan Air Limbah:    
Jumlah KK BABS (tidak memiliki
14.1 jamban) KK  
Jumlah Jamban Pribadi tanpa tangki
14.2 KK  
septik layak
Jumlah Jamban Pribadi dengan tangki
14.3 septik layak (kedap) KK  
Jumlah Jamban/MCK Komunal tanpa
14.4 tangki septik layak (kedap) KK  
Jumlah Jamban/MCK Komunal dengan
14.5 tangki septik layak (kedap) KK  
15 Prioritas Penanganan    
Jumlah KK yang memiliki Ibu Hamil dan
15.1 MBR KK  
Jumlah KK yang memiliki BATITA dan
15.2 MBR KK  
Jumlah KK yang memiliki Balita Stunting
15.3 KK  
dan MBR
Jumlah KK yang memiliki anggota
15.4 KK  
Disabilitas & MBR

[NAMA TFL] 7
 Satuan/
No. Komponen Isian
keterangan
Jumlah KK yang belum memiliki akses
15.5 sanitasi layak (memiliki toilet dan KK  
Tangki Septik Kedap) dan MBR
16 Angka Stunting Jiwa  
17 Ketersediaan Tenaga Kerja Jiwa  
(< 50 m / 50-100
18 Jarak antar Rumah
m / > 100 m)  
19 Lembaga Pengelola di Desa (nama)    
1.
2.
20 Nama Dusun (daftar nama dusun)   3.
4.
5.
(Datar / berbukit  
21 Topografi (Deskripsikan)
/ dll)
(aspal / tanah /
22 Akses Jalan
beton)  
23 Sumber Air (Deskripsikan) (sungai /
danau /sumur /
mata air)  
24 Kualitas Sumber Air (Jernih / keruh)  

Rencana Pengembangan Sumber Air

25  
(Deskripsikan)
 
Jarak Tangki Septik ke Sumber Air (> 10 m / < 10
26
Bersih m)  

1.4Daftar Status Kegiatan

Berikut dibawah ini adalah daftar status kegiatan dalam pelaksanaan kegiatan sanitasi

perdesaan padat karya TA. 2019.

[Untuk kegiatan minor atau pelengkap dapat menambahkan tabel tambahan dengan

format header yang sama OPTIONAL]

Tabel 2 Daftar status Kegiatan Utama Sandes Perdesaan padat Karya TA 2019 (FORM 4)

[NAMA TFL] 8
 Berita
Acara/Lembar
Tanggal Jumlah Orang yang mengikuti
Verifikasi
Pelaksanaan Kegiatan
No Uraian Kegiatan (Ada/Tidak
Ada)
Jumlah Laki- Perem- warga
Mulai Selesai
peserta laki puan MBR
1 TAHAP PERENCANAAN
Sosalisasi di
             
1.1 Tingkat Desa
1.2 Pemetaan Sosial              
Rembuk Penentuan
             
1.3 Titik Lokasi
Rembuk
Pembentukan KSM,
             
KPP, dan Pakta
1.4 Integritas
1.5 Penyusunan RKM              
Pembukaan
             
1.6 Rekening
Penandatanganan
             
1.7 PKS
2 TAHAP PELAKSANAAN
Penandatanganan
             
2.1 Kontrak Kerja
Pelaksanaan
Pembangunan              
2.2 Infrastruktur
2.3 Commisioning Test              

3 TAHAP PASKA PELAKSANAAN

3.1 Serah Terima              

[KETERANGAN TAMBAHAN YANG MENJELASKAN TABEL DIATAS TERKAIT PROGRES

TAHAPAN KEGIATAN OPTIONAL]

[NAMA TFL] 9
 BAB 2. PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

2.1 Status dan Kondisi Lahan

Berikut pada tabel dibawah ini merupakan daftar lokasi infrastruktur yang akan dibangun yang dilengkapi dengan keterangan kondisi lahan
pada masing-masing lokasi.

[SUB BAB INI BISA DITAMBAHKAN SETELAH MENGETAHUI DATA LOKASI KONSTRUKSI]

Tabel 3 daftar Lokasi Infrastruktur (FORM 5)

STATUS DAN KONDISI LAHAN

Bukti Legal (ct:

LOKASI Koordinat GPS
Surat Akses Menuju
(Dusun/ Status Lahan Terdapat
Hibah/Surat Lahan
RT / Luas Badan
Bukti Legal Kesediaan Kontur Lahan (Jalan
RW / Lahan (Milik Air
(Ada/Tidak) Penggunaan (Datar/Miring/dll) Setapak/Jalan
Rumah) (M2) Pribadi/Hibah Penerima
Latitude Longitude Lahan, dll) Lingkungan/
/Aset/PT) (Ya/Tidak)
Tidak Ada Akses)
(Ada/Tidak)

                   

                   
2.2 Realisasi Kegiatan Bulan [Nama bulan]

Capaian atau realisasi kegiatan yang dilakukan pada bulan [nama bulan] di desa [nama
desa] [nama kecamatan], [nama kabupaten], [nama provinsi] berada pada tahapan

[tahapan (perencanaan/konstuksi/pasca konstruksi)] Berikut ini adalah daftar kegiatan

yang dilaksanakan pada periode bulan [Nama Bulan].

Tabel 4 Daftar Realisasi Kegiatan yang Dilaksanakan pada Bulan [Nama bulan]

Deskripsi Hasil Kegiatan

N Nama Tanggal Tanggal
(Jumlah
o Kegiatan Mulai Selesai
peserta/BA/dokumentasi/Kendala)
[HH-BB- [HH-BB-
1
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
2
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
3
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
4
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
5
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
6
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
7
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
8
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
9
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
10
YYYY] YYYY]
[HH-BB- [HH-BB-
…
YYYY] YYYY]

[TABEL INI DIISI KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN PADA BULAN LAPORAN INI]

[NAMA TFL] 12
[TAMBAHAN DESKRIPSI/NARASI TERKAIT INFORMASI KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN
OPTIONAL]

2.3 Keterlibatan Masyarakat

Pada sub bab ini akan ditampilkan tabel-tabel terkait pelaku program, rencana

penerima manfaat, rencana penyerapan tenaga kerja, realisasi penyerapan tenaga

kerja, serta realisasi sarana prasarana terbangun dan pemanraatan.

[TAMBAHAN DESKRIPSIKAN MENGENAI KSM DAN KPP (Struktur organisasi, alamat,

tanggal pembentukan, dll OPTIONAL]
Tabel 5 Pelaku Program (KSM) [FORM 2]

No. Personil KSM Nama Lengkap NIK No. HP Alamat Email

1 Ketua        
2 Sekretaris        
3 Bendahara        
4 Seksi Perencana        
5 Seksi Pelaksana        
Seksi Pengadaan Barang
6 & Jasa        
7 Seksi………..        

Tabel 6 Pelaku Program (KPP) [FORM 2]

No. Personil KPP Nama Lengkap NIK No. HP Alamat Email

1 Ketua        
2 Sekretaris        
3 Bendahara        
4 Seksi………..        
5 Seksi………..        

Tabel 7 Pelaku Program (Kades Masyarakat) [FORM 2]

No. Kader Masyarakat Nama Lengkap NIK No. HP Alamat Email

1 …    
No. Kader Masyarakat Nama Lengkap NIK No. HP Alamat Email
2 …    
3 …    

[DESKRIPSIKAN RENCANA Keterlibatan masyarakat di desa pendampingan OPTIONAL]

Tabel 8 Rencana Penerima Manfaat [FORM 5]

RENCANA PENERIMA MANFAAT

Jumlah
Jumlah Jumlah
Jumlah Jiwa Jumlah
KK Jiwa
KK MBR (PEREMPUA Jiwa (MBR)
(Keseluruhan) (Keseluruhan)
N)
         

Tabel 9 Rencana Penyerapan Tenaga Kerja [FORM 5}

RENCANA PENYERAPAN TENAGA KERJA

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah
TENAGA TENAGA TENAGA
HOK UPAH (Rp)
KERJA (L) KERJA (P) KERJA (MBR)

         

[DESKRIPSIKAN REALISASI Keterlibatan masyarakat di desa pendampingan OPTIONAL]

Tabel 10 Realisasi Penyerapan Tenaga Kerja [FORM 7}

PERIODE (Mingguan) PENYERAPAN TENAGA KERJA

No.
Jumlah Tenaga Kerja
Tanggal Tanggal Jumlah
(jiwa) Jumlah Upah (Rp)
Awal Akhir HOK
L P

         
         
         
         
 PERIODE (Mingguan) PENYERAPAN TENAGA KERJA

No.
Jumlah Tenaga Kerja
Tanggal Tanggal Jumlah
(jiwa) Jumlah Upah (Rp)
Awal Akhir HOK
         
         
 Tabel 11 Realisasi Sarpra Terbangun dan Pemanfaat [FORM 7}

REALISASI JUMLAH SARANA PRASARANA TERBANGUN

REALISASI PENERIMA MANFAAT
(UNIT)

Koordinat GPS Jumlah Jumlah

LOKASI Nama/Jenis Jumlah
(Sarpras) Jumlah Jumlah Ibu Balita Jumlah
No. (Dusun/ RT / Sarpras Terbangun Jumlah Jumlah Batita
KK Perempuan Hamil Stunting Disabilitas
RW / RUMAH) (Tangki Septik Sarpras penerima Penerim
Penerima penerima Penerim Penerim Penerima
Individual/ Terbangu manfaat a
Manfaat manfaat a a Manfaat
Komunal/ Toilet n Latitude Longitude (Jiwa) Manfaat
(MBR) (Jiwa) Manfaat Manfaat (Jiwa)
Individu) (Jiwa)
(Jiwa) (Jiwa)

1              

2              

3              

4              

5              

6              

7              

8              

9              

10              

11              

12              
 REALISASI JUMLAH SARANA PRASARANA TERBANGUN REALISASI PENERIMA MANFAAT
(UNIT)
LOKASI
No. (Dusun/ RT / Nama/Jenis Jumlah Koordinat GPS Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
RW / RUMAH) Sarpras Terbangun Sarpras (Sarpras) KK penerima Perempuan Ibu Batita Balita Disabilitas
(Tangki Septik Terbangu Penerima manfaat penerima Hamil Penerim Stunting Penerima
13 Individual/ n   Manfaat   (Jiwa)   manfaat   Penerim   a  Penerim   Manfaat
Komunal/ Toilet (MBR) (Jiwa) a Manfaat a (Jiwa)
14              

15              

16              

17              

18              

19              

20              

21              

22              

23              

24              

25              

26              

27              

28              
 REALISASI JUMLAH SARANA PRASARANA TERBANGUN REALISASI PENERIMA MANFAAT
(UNIT)
LOKASI
No. (Dusun/ RT / Nama/Jenis Jumlah Koordinat GPS Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
RW / RUMAH) Sarpras Terbangun Sarpras (Sarpras) KK penerima Perempuan Ibu Batita Balita Disabilitas
(Tangki Septik Terbangu Penerima manfaat penerima Hamil Penerim Stunting Penerima
29 Individual/ n   Manfaat   (Jiwa)   manfaat   Penerim   a  Penerim   Manfaat
Komunal/ Toilet (MBR) (Jiwa) a Manfaat a (Jiwa)
30              

31              

…              

  TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0
2.4 Pencairan Dana

Berikut pada sub bab ini akan ditampilkan informasi mengenai realisasi pencairan dana
tahap 1 dan 2.

[DESKRIPSI TERKAIT PENCAIRAN DANA OPTIONAL]

Tabel 12 daftar Kontrak Pekerjaan konstruksi [FORM 6]

NO. KOMPONEN ISIAN SATUAN ISIAN

1 PENCAIRAN DANA TAHAP 1
1.1 Sumber DIPA (Tahun)    
1.2 Alokasi Dana (Pagu) Rp  
1.3 No. SPM    
1.4 Tanggal SPM    
1.5 No. SP2D    
1.6 Tanggal SP2D    
1.7 Jumlah (Rp.) Rp  
1.8 Capaian Progres Fisik (%) %  
       
2 PENCAIRAN DANA TAHAP 2
2.1 Sumber DIPA (Tahun)    
2.2 Alokasi Dana (Pagu) Rp  
2.3 No. SPM    
2.4 Tanggal SPM    
2.5 No. SP2D    
2.6 Tanggal SP2D    
2.7 Jumlah (Rp.) Rp  
2.8 Capaian Progres Fisik (%) %  

2.5Progres Fisik dan Keuangan

Berikut pada sub bab ini akan ditampilkan informasi mengenai data kontrak, progress
pekerjaan konstruksi, dan realisasi penggunaan dana. [DESKRIPSI TERKAIT KONTRAK
OPTIONAL]

Tabel 13 daftar Kontrak Pekerjaan konstruksi [FORM 5]

 KONTRAK
Jangka Waktu Nama Pekerjaan Konstruksi, Volume, Nilai dan Sumber
Pelaksanaan Dana
Nomor Tanggal Nama Nilai Kontrak (Rp)
Kontrak Kontrak Tgl Tgl Konstruksi Volum
Mulai Selesai (Opsi e Dana Swadaya Jumlah
Teknologi)
                 

[DESKRIPSI TERKAIT PRORES FISIK OPTIONAL]

Tabel 14 Progres Pekerjaan konstruksi [FORM 7]

PERIODE (Mingguan) REALISASI KEMAJUAN FISIK

No.
Realisasi s/d Realisasi Kumulatif
Tanggal Tanggal
Periode Lalu Periode Ini Realisasi s/d
Awal Akhir
(%) (%) Periode Ini (%)

  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0
  0 0 0   0

[DESKRIPSI TERKAIT PROGRES KEUANGAN OPTIONAL]

Tabel 15 Progres Keuangan [FORM 7]
 REALISASI PENGGUNAAN DANA (Rp)

Dana Swadaya IN KIND

Kumulatif Realisasi s/d Swadaya
Realisasi s/d Realisasi Periode Ini IN CASH Keterangan Kisaran
Jumlah/Satua
Periode Lalu Periode Ini (Rp) (Jenis Nilai
% Terhadap n Unit
(Rp) (Rp) Jumlah (Rp) Swadaya) (Rp)
Dana Hibah

0   0          
0   0          
0   0          
0   0          
0   0          
0   0          
0   0          
0   0          
0   0          
 BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN SELANJUTNYA

3.1Jadwal Rencana Kegiatan

Pada sub-bab ini akan diinformasikan mengenai jadwal rencana kegiatan untuk Bulan [Bulan selanjutnya].

Tabel 16 Tabel Jadwal Kegiatan Bulan [Bulan Selanjutnya]

JUNI Keterangan
N
Kegiatan
o 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

Monitoring
1
evaluasi                                                              

Percepatan  
2 pencairan tahap
1                                                            
CONTOH TABEL
Persiapan
3
monev ke-2                                                              

Laporan
4
mingguan                                                              

Laporan
5
Bulanan                                                              

                                                                 
[Keterangan/narasi tambahan terkait jadwal]
 BAB 4. PERMASALAHAN DAN REKOMENDASI

4.1Permasalahan dan Solusi

Dalam pelaksanaan Program Sanitasi Perdesaan Padat Karya Tahun Anggaran 2019 di desa [nama desa], [nama kabupaten], ditemukan
beberapa permasalahan khususnya di [bidang yang mengalami masalah terbanyak (konstruksi/lahan/upah/pekerja/dll]. Berikut dibawah

ini dalah daftar permasalahannya:

Tabel 17. Daftar permasalahan di lapangan pada bulan [nama bulan] [FORM 10]

Lokasi Status Masalah Tgl Penyelesaian/

Tgl Solusi Penyelesaian /
No. (Rumah/lokasi Permasalahan (Belum Selesai Penanganan
Kejadian Penanganan Masalah
detil) /Proses /Selesai) Masalah

1            

2            

3            
 Lokasi Status Masalah Tgl Penyelesaian/
Tgl Solusi Penyelesaian /
No. (Rumah/lokasi Permasalahan (Belum Selesai Penanganan
    Kejadian     Penanganan Masalah    
detil) /Proses /Selesai) Masalah

           

           
4.2Rekomendasi [OPTIONAL]

Sebagai sarana pembelajaran atau best practice dalam pelaksanaan program

infrastruktur berbasis masyarakat secara umum. TFL [nama desa, kabupaten] Mengacu

pada daftar kejadian/permasalahan yang terjadi di lapangan, merekomendasikan hal-

hal dibawah ini:

1. [REKOMENDASI 1]
2. [REKOMENDASI 2]

3. [REKOMENDASI 3]
4. [REKOMENDASI 4]

5. [REKOMENDASI 5]

[NAMA TFL] 26
 LAMPIRAN A - DOKUMENTASI

[KUMPULAN FOTO- FOTO KEGIATAN SELAMA 1 BULAN (sesuai laporan)]

[DAFTAR/LAMPIRAN BERITA ACARA DAPAT DITAMBAHKAN SETELAH FOTO]

[judul foto] [judul foto]

[judul foto] [judul foto]

[NAMA TFL] 27
 [judul foto] [judul foto]

[judul foto] [judul foto]

[judul foto] [judul foto]

[NAMA TFL] 28
 [judul foto] [judul foto]

[judul foto] [judul foto]

[NAMA TFL] 29
 [judul foto] [judul foto]

[NAMA TFL] 30
 [judul foto] [judul foto]

[judul foto] [judul foto]

[NAMA TFL] 31
 LAMPIRAN B – KURVA S

[NAMA TFL] 32
 PANDUAN PENGGUNAAN TEMPLATE LAPORAN BULANAN TFL

 Tabel-tabel yang perlu diisi merupakan tabel isian yang terdapat di FORM
MIS/FORM PELAPORAN MINGGUAN TFL (file excel). Sudah terdapat panduan

disetiap tabel  FORM 1 – FORM 9.

 Bagi tulisan yang diberi highlight Kuning atau ditandai dengan tanda kurung […] atau

berwarna font MERAH merupakan panduan pengisian tamplate laporan. Silahkan

dihapus dan diganti dengan permintaan pada panduan tersebut.  Laporan yang

diberikan harus bebas dari highlight Kuning atau tanda kurung […] atau font MERAH.
 Untuk redaksi tambahan di setiap sub-bab merupakan OPTIONAL, TFL silahkan

menambahkan atau mengubah redaksi yang sudah ada.

 Untuk menambahkan tabel atau gambar baru silahkan ke menu Reference  Insert

Caption  Pilih Label berupa (Gambar/Tabel).

 Untuk menambah BAB atau Sub-Bab baru  silahkan pergunakan STYLE yang ada

o Heading 1 untuk  BAB  BAB 1

o Heading 2 untuk  Sub bab  1.1

o Heading 3 untuk  sub sub bab  1.1.1.

KOMPONEN (BAB/SUB BAB)

No KETERANGAN PENGISIAN
LAPORAN
1 KATA PENGANTAR Redaksi dapat diubah sesuai keinginan.
2 DAFTAR ISI (update field)
3 DAFTAR TABEL (update field)
4 DAFTAR GAMBAR (update field)
5 BAB 1. PENDAHULUAN
6 1.1 Latar Belakang Redaksi dapat diubah atau dapat ditambahkan
untuk masing-masing laporan bulanan.
7 1.2 Tugas TFL -
8 1.3 Profil Desa Pendampingan Diisi Sesuai dengan FORM 1
9 1.4 Daftar Status Kegiatan Diisi Sesuai dengan FORM 4
Kegiatan yang belum terlaksana dapat ditandai
dengan Tulisa (BELUM DILAKSANAKAN) atau
tambahkan keterangan.
10 BAB 2. PERKEMBANGAN
PELAKSANAAN KEGIATAN
11 2.1 Status dan Kondisi Lahan Diisi Sesuai dengan FORM 5
12 2.2 Realisasi Kegiatan Bulan Tabel 4 Daftar Realisasi Kegiatan yang Dilaksanakan

[NAMA TFL] 33
 KOMPONEN (BAB/SUB BAB)
No KETERANGAN PENGISIAN
LAPORAN
pada Bulan LAPORAN

Diisi kegiatan yang dilaksanakan hanya pada bulan

laporan. Berita Acara dapat dilampirkan di bagian
DOKUMENTASI.
13 2.3 Keterlibatan Masyarakat Diisi Sesuai dengan FORM 2, FORM 5, dan FORM 7

Untuk Tabel 11 Realisasi Sarpra Terbangun

dan Pemanfaat [FORM 7}  diisi secara

detail per lokasi infrastruktur terbangun.

14 2.4 Pencairan Dana Tabel 12 daftar Kontrak Pekerjaan konstruksi
[FORM 6]
15 2.5 Progres Fisik dan Keuangan Diisi Sesuai dengan FORM 5 dan FORM 7
16 BAB 3. RENCANA KEGIATAN BULAN
SELANJUTNYA
17 3.1 Jadwal Rencana Kegiatan Boleh dibuat jadwal sederhan per minggu
18 BAB 4. PERMASALAHAN DAN
REKOMENDASI
19 4.1 Permasalahan dan Solusi Permasalahan
20 4.2 Rekomendasi Rekomendasi
21 LAMPIRAN A - DOKUMENTASI Foto kegiatan dan Berita Acara.
22 LAMPIRAN B – KURVA S Kurva S

[NAMA TFL] 34