FORM - Pemetaan Sosial

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi Kalimantan Barat
Kabupaten Sintang
Kecamatan Serawai
Desa Nanga Serawai
Ibu
Jumlah Laki- Jumlah Batita Anak stunting Disabilitas BABs
No. Nama Penerima Manfaat Alamat Jumlah KK Jumlah Jiwa
Laki Perempuan
Hamil
(orang) (orang)
(orang) (orang) (ya/tidak)

Alek Suanto
1 Dusun Raden Paku Ya
Tamrin Poong
2 Dusun Raden Paku Ya
Mawardi
3 Dusun Raden Paku Ya
Muhammad Ardi
4 Dusun Raden Paku Ya
Adui Jepen
5 Dusun Raden Paku Ya
Ependi
6 Dusun Raden Paku Ya
Acen Ahmad
7 Dusun Raden Paku Ya
Hermanto
8 Dusun Raden Paku Ya
Junaidi
9 Dusun Raden Paku Ya
Rusni
10 Dusun Sinar Kedotu Ya
Nuraini
11 Dusun Sinar Kedotu Ya
Amdul Mu'is
12 Dusun Sinar Kedotu Ya
Ruslaini
13 Dusun Sinar Kedotu Ya
Kois
14 Dusun Sinar Kedotu Ya
Nurdin
15 Dusun Sinar Kedotu Ya
 Maibah
16 Dusun Sinar Kedotu Ya
Sariah
17 Dusun Sinar Kedotu Ya
Jamaludin
18 Dusun Sinar Kedotu Ya
Zainal Arifin
19 Dusun Sinar Kedotu Ya
Wahyudi
20 Dusun Sinar Kedotu Ya
Dandi Renaldi
21 Dusun Sinar Kedotu Ya
Jamiri
22 Dusun Mensulang Permai Ya
Efendi Ismail
23 Dusun Mensulang Permai Ya
Apong Alamsyah
24 Dusun Mensulang Permai Ya
Gusti Jumaini
25 Dusun Mensulang Permai Ya
Ujang Bawe
26 Dusun Mensulang Permai Ya
Peri Molyadi
27 Dusun Mensulang Permai Ya
Sa'adah
28 Dusun Mensulang Permai Ya
Sudirman
29 Dusun Mensulang Permai Ya
Abdullah Al Udot
30 Dusun Mensulang Permai Ya
0 0 0 0 0 0 0 0

Ibu Anak stunting BABs

Hamil (orang) (ya/tidak)
No. Alamat (orang)
Batita Disabilitas
Nama Kepala Keluarga NIK (orang) (orang)

3
 4

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Ibu Anak stunting BABs

Hamil (orang) (ya/tidak)
No. Alamat (orang)
Batita Disabilitas
Nama Kepala Keluarga NIK (orang) (orang)

21

22
23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40
Penghasilan Legalitas
MBR Air bersih
tidak tetap lahan
(ya/tidak} (ya/tidak)
(ya/tidak) (SHM/segel)

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya
 Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

MBR Legalitas
(ya/tidak} lahan
Penghasilan (SHM/segel)
tidak tetap Air bersih
(ya/tidak) (ya/tidak)
 MBR Legalitas
(ya/tidak} lahan
Penghasilan (SHM/segel)
tidak tetap Air bersih
(ya/tidak) (ya/tidak)
 FORM - Pemetaan Sosial

Tanggal Pengisian
Pengisi (Nama TFL)
Provinsi Kalimantan Barat
Kabupaten Sintang
Kecamatan Serawai
Desa Tanjung Raya
Ibu
Jumlah Laki- Jumlah Batita Anak stunting Disabilitas BABs
No. Nama Penerima Manfaat Alamat Jumlah KK Jumlah Jiwa
Laki Perempuan
Hamil
(orang) (orang)
(orang) (orang) (ya/tidak)

1 Tri Sutrisno Dusun Tapang Birah Ya

2 Saidon Dusun Tapang Birah Ya

3 Hambali Dusun Tapang Birah Ya

4 Otoh Badri Dusun Tapang Birah Ya

5 Nasrun Dusun Tapang Birah Ya

6 Hairul Saleh Dedi Dusun Tapang Birah Ya

7 Nuriah Dusun Tapang Birah Ya

8 Ijot Dusun Tapang Birah Ya

9 Salamin Dusun Suka Maju Ya

10 Ahmad Anwar Dusun Suka Maju Ya

11 Halidin Dusun Suka Maju Ya

12 Sabirin Dusun Suka Maju Ya

13 Lukman Lengki Dusun Suka Maju Ya

14 Tong Asfendi Dusun Suka Maju Ya

15 Jeroman Dusun Melaku Jaya Ya

 16 Jelius Dusun Melaku Jaya Ya

17 Andreas Dusun Melaku Jaya Ya

18 Segon Dusun Melaku Jaya Ya

19 Yanto Dusun Melaku Jaya Ya

20 Jambil Dusun Melaku Jaya Ya

21 Saharudin Dusun Mungguk Cempedak Ya

22 Adnan Dusun Mungguk Cempedak Ya

23 Ilham Wahyudi Dusun Mungguk Cempedak Ya

24 Jamren Dusun Mungguk Cempedak Ya

25 Irvan Suriadin Dusun Mungguk Cempedak Ya

26 Samsurizal Dusun Mungguk Cempedak Ya

27 Eti Dusun Mungguk Cempedak Ya

28 Sudirman Dusun Mungguk Cempedak Ya

29 Mail Dusun Mungguk Cempedak Ya

30 Martin Dusun Riam Pangan Ya

31 Deman Dusun Riam Pangan Ya

32 Adi Dusun Riam Pangan Ya

0 0 0 0 0 0 0 0

Ibu Anak stunting BABs

Hamil (orang) (ya/tidak)
No. Alamat (orang)
Batita Disabilitas
Nama Kepala Keluarga NIK (orang) (orang)

#REF!
#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

Ibu Anak stunting BABs

Hamil (orang) (ya/tidak)
No. Alamat (orang)
Batita Disabilitas
Nama Kepala Keluarga NIK (orang) (orang)
#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!

#REF!
Penghasilan Legalitas
MBR Air bersih
tidak tetap lahan
(ya/tidak} (ya/tidak)
(ya/tidak) (SHM/segel)

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Ya Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya
 Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

Ya Ya Tidak Ya

MBR Legalitas
(ya/tidak} lahan
Penghasilan (SHM/segel)
tidak tetap Air bersih
(ya/tidak) (ya/tidak)
 MBR Legalitas
(ya/tidak} lahan
Penghasilan (SHM/segel)
tidak tetap Air bersih
(ya/tidak) (ya/tidak)