LAMPIRAN 1

FORMAT – FORMAT
Format 1.1
BERITA ACARA
HASIL PEMETAAN SANITASI TINGKAT DESA/KELURAHAN DAN
PENETAPAN LOKASI RW/DUSUN YANG AKAN DI SELOTIP
PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG SANITASI TAHUN 2020

Pada hari ini tanggal …….. bulan …… tahun 2020, telah dilaksanakan
kegiatan Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan Program Dana Alokasi
Khusus Bidang Sanitasi. Kegiatan tersebut dalam rangka melihat kantung-
kantung rawan sanitasi melalui transek dan wawancara semi terstruktur
mengenai kondisi nyata terkait air limbah domestik dari rumah tangga,
kondisi air bersih, kondisi persampahan, kondisi drainase lingkungan dan
kepadatan penduduk di masing-masing RW/Dusun.

Dari proses Pemetaan Sanitasi tersebut pada masing-masing RW/Dusun

telah menghasilkan beberapa hal sebagai berikut :
1. Peta Tematik yang menggambarkan tentang sebaran kepadatan
penduduk dan kondisi kerawanan sanitasi di masing-masing
RW/Dusun;
2. Rekap urutan prioritas RW/Dusun untuk segera dilakukan penanganan
sanitasi secara cepat, efektif, efesien, tepat mutu dan biaya;

Demikianlah Berita Acara Pemetaan Sanitasi tingkat Desa/Kelurahan ini

dibuat, sebagai bentuk tanggung gugat kami secara bersama-sama di
tingkat Desa/Kelurahan Program Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang
Sanitasi.

188
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Yang Menyatakan
Perwakilan dari Masyarakat Desa/Kelurahan :

1. ………………………………….. (Tomas)
2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. ………………………………..... (Tokoh Agama Perempuan)
4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda)
5. ………………………………….. (Kader PKK)
6. ………………………………….. (Kader Posyandu)
7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan
RT/RW/Dusun)

Mengetahui;
Kepala Desa/Kelurahan …..……………………

(……………………………………….)
Nip. …………………………………

189
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
BERITA ACARA
REMBUK KESIAPAN MASYARAKAT (KONTRAK SOSIAL)
TINGKAT DESA/KELURAHAN PROGRAM DANA ALOKASI KHUSUS
BIDANG SANITASI TAHUN 2020

Pada hari ini tanggal …….. bulan …… tahun 2020, telah dilaksanakan
kegiatan Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) tingkat
Desa/Kelurahan antara SKPD Kabupaten/Kota ………………….. mewakili
Pemerintah sebagai pengelola Program Dana Alokasi Khusus Bidang
Sanitasi.

Berdasarkan informasi yang telah disampaikan oleh TFL dan kami terima
dalam Sosialisasi Awal Program tingkat Desa/Kelurahan, maka kegiatan
Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial) yang dibangun dengan
penuh kesadaran dari seluruh lapisan masyarakat Desa/Kelurahan telah
menghasilkan kesepakatan bersama, antara lain sebagai berikut :

3. Menerima Program Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi

dilaksanakan di Desa/Kelurahan kami, dengan konsekwensi sebagai
berikut;
a. Siap melaksanakan dan mengikuti proses tahapan sesuai arahan
kebijakan Pedoman Pelaksanaan DAK Bidang Sanitasi dibawah
fasilitasi/pendampingan TFL dan Pemerintah Desa/Kelurahan;
b. Siap membantu proses tahapan Pemetaan Sanitasi tingkat
Desa/Kelurahan, proses SELOTIP, proses Pemilihan Pengurus
KSM tanpa adanya upah dalam bentuk apapun;
c. Siap berswadaya baik dalam bentuk barang maupun dalam bentuk
uang dalam rangka perbaikan sanitasi di Desa/Kelurahan kami
pada setiap proses tahapan Program DAK Bidang Sanitasi;
d. Siap dan sukarela memanfaatkan infrastruktur terbangun, termasuk
operasional dan pemeliharaaan secara partisipatif dibawah

190
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
koordinasi pengurus lembaga Kelompok Pemanfaat dan
Pemeliharaan (KPP);
e. Jika kelak kami sebagai pemanfaat dari prasarana sanitasi
terbangun, maka kami siap berpartisipasi dalam pengumpulan iuran
oleh pengurus Kelompok Pemanfaat dan Pemelihara (KPP).

4. Menolak Program Dana Alokasi Khusus (DAK) Bidang Sanitasi

dilaksanakan di Desa/Kelurahan kami, dikarenakan;
a. Program DAK Bidang Sanitasi tidak bermanfaat bagi warga
masyarakat untuk perbaikan sanitasi;
b. Masyarakat tidak bersedia mengikuti proses tahapan secara
partisipatif sesuai arahan kebijakan dari Pedoman Pelaksanaan
DAK Bidang Sanitasi;
c. Masyarakat tidak bersedia mengumpulkan iuran dan swadaya baik
dalam bentuk barang maupun uang pada setiap proses tahapan
dan operasional serta pemeliharaan;
d. Dan alasan lainnya, jika ada.

Demikianlah Berita Acara Rembuk Kesiapan Masyarakat (Kontrak Sosial)

ini dibuat, sebagai bentuk tanggung gugat kami secara bersama-sama dan
menjadi bentuk pakta integritas antara kami masyarakat Desa/Kelurahan
dengan Pemerintah dalam Penyelenggaraan Program Dana Alokasi
Khusus (DAK) Bidang Sanitasi.

191
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Yang Menyatakan
Perwakilan dari Masyarakat Desa/Kelurahan :

1. ………………………………….. (Tomas)
2. ………………………………….. (Tokoh Agama Laki-laki)
3. ………………………………….. (Tokoh Agama Perempuan)
4. ………………………………….. (Tokoh Pemuda)
5. ………………………………….. (Kader PKK)
6. ………………………………….. (Kader Posyandu)
7. ………………………………….. (Perwakilan Ketua Lingkungan
RT/RW/Dusun)

Mengetahui;
Kepala Desa/Kelurahan …..……………………

(……………………………………….)
Nip. …………………………………

192
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN
PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA (KSM)
DANA ALOKASI KHUSUS (DAK) BIDANG SANITASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir : ……………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………..
Alamat : ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan secara sungguh-sungguh tanpa paksaan dari

pihak manapun dan penuh rasa sukarelawan serta ikhlas mengemban
amanah dari warga masyarakat yang telah memilih saya sebagai pengurus
Tim Pelaksana Swakelola (KSM) dalam rangka perbaikan sanitasi dan
pengelolaan limbah domestik di lingkungan yang kami cintai ini. Selama
menjadi pengurus kami siap memanfaatkan waktu luang bahkan
meluangkan waktu untuk kegiatan dalam Program DAK Bidang Sanitasi
Tahun Anggaran ……………… dan tidak akan menuntut Hak apapun
terkait Upah/Gaji, terkeuali kami melibatkan diri sebagai tenaga kerja
harian sesuai dengan keahlian yang kami miliki. Kami siap mengabdi sejak
kami ditetapkan sebagai pengurus hingga serah terima hasil pekerjaan
infrastruktur terbangun.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan, kami siap diminta
pertanggungjawaban dihadapan hukum yang berlaku di Negara Republik
Indonesia.
…………………, …………………. 2020
Yang Menyatakan;
MATERAI Rp. 6000
( …………………………………….. )

193
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
CONTOH FORMAT KARTU SUARA
PEMILIHAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA KSM

KARTU SUARA KARTU SUARA

TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU TULISKAN 3 NAMA YG MENURUT BAPAK/IBU

MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI, MEMILIKI KRITERIA SBG ORG BAIK (PEDULI,
IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH IKHLAS, TULUS MEMBANTU, JUJUR, AMANAH
DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN. DAN RELA BERKORBAN PADA KEBAIKAN.
NOTE: NOTE:
WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA, WAJIB MENULISKAN MINIMAL 1 NAMA WANITA,
AGAR SUARANYA SAH AGAR SUARANYA SAH
1. ………………………………………… 1. …………………………………………
2. ………………………………………… 2. …………………………………………
3. ………………………………………… 3. …………………………………………

194
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
BERITA ACARA
HASIL PEROLEHAN SUARA DAN PENETAPAN PENGURUS TIM
PELAKSANA SWAKELOLA (KSM) DI TITIK LOKASI PROGRAM DANA
ALOKASI KHUSUS BIDANG SANITASI TAHUN 2020

Pada hari ini tanggal …….. bulan …… tahun 2020, telah dilaksanakan
kegiatan Pemilihan Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (KSM) di titik
lokasi RW/Dusun terpilih berdasarkan hasil SELOTIP. Dari sejumlah Bakal
Calon/Utusan RT ……, RT ….., RT ……, RT ……., RT ……., RT …….,
sebagai Bakal Calon yang saling memilih memperoleh hasil berdasarkan
urutan suara terbanyak antara lain sebagai berikut :

Jumlah
No Nama Calon Tanda Tangan Persetujuan
Suara
1
2
3
4
5
6
7
8
Dst..
Note :
Suara terbanyak 1 sampai dengan 3, atas persetujuan dan
kesediaan yang bersangkutan ditetapkan sebagai Pengurus Tim
Pelaksana Swakelola (KSM) pada titik lokasi RW/Dusun sesuai
Hasil SELOTIP.

195
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Demikianlah Berita Acara ini dibuat, sebagai bentuk tanggung gugat kami
secara bersama-sama dan menjadi bukti bahwa proses pemilihan
Pengurus Tim Pelaksana Swakelola (KSM) untuk Program DAK Bidang
Sanitasi telah dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan
Panitia Pemilihan Balon/Utusan tingkat RW/Dusun ………. :

1. ………………………………….. (Ketua Panitia)

2. ………………………………….. (Sekretaris)
3. ………………………………….. (Anggota)
4. ………………………………….. (Anggota)
5. ………………………………….. (Saksi_1)
6. ………………………………….. (Saksi_2)
7. ………………………………….. (Saksi_3 Perempuan)

Mengetahui;
Kepala Desa/Lurah/Ketua RW/Dusun
…..………

(…………………………………….)

196
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
SURAT KEPUTUSAN KEPALAOPD/PA/KPATENTANGPENETAPAN
TIM PELAKSANA SWAKELOLA (KSM)

LOGO
PEMERINTAH KABUPATEN
DAERAH DINAS
.................................................................................

KEPUTUSAN KEPALA DINAS ...................................................,

KABUPATEN ....................
NOMOR : ...../ ..... /...... /2020
TENTANG

PEMBENTUKAN KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT (KSM)

...........................
KELURAHAN ........................ KECAMATAN .....................

KEPALA DINAS ...................................................................

KABUPATEN ...........................,

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka peningkatan Sanitasi dan

peran aktif masyarakat maka sangat dipandang
perlu untuk dibentuk Tim Pelaksana Swakelola
(KSM) yang merupakan wakil masyarakat
penerima manfaat bantuan sosial disebut KSM
(Kelompok Swadaya Masyarakat) yang
berdasarkan hasil kesepakatan warga Tim
Pelaksana Swakelola/KSM tersebut diberi

197
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
nama KSM ........................ yang berkedudukan
di Desa ....................... Kecamatan .................
Kabupaten .........................;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a
di atas perlu ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Dinas
..............................................................
Kabupaten ...................

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014

tentang Pemerintahan Daerah;
2. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017
Tentang Perubahan Atas Undang-Undang
Nomor 17 Tahun 2013 Tentang Organisasi
Kemasyarakatan;
3. Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah;
4. Peraturan Presiden Nomor 88 tahun 2019
Tentang Petunjuk Teknis Dana Alokasi
Khusus Fisik Tahun Anggaran 2020;
5. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 4/PRT/M/2017
tentang Penyelenggaraan Sistem Air Limbah
Domestik;
6. Peraturan Menteri Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Nomor 8/PRT/M/2020
Tentang Petunjuk Operasional
Penyelenggaraan DAK Infrastruktur
Kementerian Pekerjaan Umum dan

198
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Perumahan Rakyat;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 33
tahun 2019 tentang Pedoman Penyusunan
APBD 2020;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20
Tahun 2009 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Dana Alokasi Khusus di Daerah.
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14
Tahun 2016 tentang Perubahan Keduan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 32 Tahun 2011 tentang
Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan
Sosial yang Bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
10. Surat Permohonan Kepala Desa/Lurah
.................. Nomor ....../....... /......./2020
Tanggal ............. ............. 2020 Perihal
Permohonan untuk mengeluarkan Surat
Keputusan (SK) pembentukan Tim
Pelaksana Swakelola/Kelompok Swadaya
Masyarakat (KSM) ...........................;

Memperhatikan : Hasil musyawarah warga Pembentukan Tim

Pelaksana Swakelola/KSM (Kelompok Swadaya
Masyarakat) di Desa ........... Kecamatan ............
tentang Penunjukkan Pengurus KSM
.......................

MEMUTUSKAN :
KESATU : Menetapkan Tim Pelaksana Swakelola (KSM)

199
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
.................... di lingkungan........... Kecamatan
............ Kabupaten ........... dengan susunan
personalia sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.

Kedua . . .

Adapun susunan dan tugas KSM sebagai Tim

KEDUA : Pelaksana Swakelola sebagaimana dimaksud
dalam point Kesatu Keputusan ini adalah
sebagai berikut:
Ketua :
• Mengkoordinasikan perencanaan kegiatan
pembangunan;
• Memimpin pelaksanaan tugas tim yang
telah dibentuk dan kegiatan rapat - rapat;

Sekretaris :
• Menyusun rencana kebutuhan dan
melaksanakan kegiatan tata usaha dan
dokumentasi;
• Melaksanakan surat menyurat;
• Melaksanakan pelaporan kegiatan
pembangunan secara bertahap;
• Mendokumentasikan seluruh laporan
kegiatan;
• Membantu dalam penyuluhan kesehatan
masyarakat.

200
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Bendahara :
• Menerima dan menyimpan uang;
• Mengeluarkan/ membayar sesuai dengan
realisasi, sesuai nota/kuitansi;
• Melakukan pengelolaan administrasi
keuangan;
• Melakukan penarikan kontribusi dari
masyarakat berupa uang;
• Menyusun realisasi pembukuan serta
laporan pertangungjawaban keuangan;
• Menyusun realisasi pembukuan serta
laporan pertanggungjawaban keuangan
pada tahapan konstruksi, yaitu :
• Progres keuangan mingguan ditempel di
papan ruangan Sekretariat KSM dan
tempat strategis sehingga dapat dilihat
dengan mudah oleh masyarakat;
• Laporan keuangan bulanan yaitu laporan
penggunaan dana dan laporan harian
sesuai format yang ditentukan untuk
kemudian disampaikan kepada PPK
sanitasi.

Koordinator Tim :
1. Tim Perencana :
Tim perencana mempunyai tugas dan
bertanggungjawabdalam menyusun
dokumen Rencana Kerja Masyarakat
(RKM),membuat gambar rencana kerja,
spesifikasi teknis, rincian biaya pekerjaan,

201
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
jadwal rencana pelaksanaan
pekerjaan.Secara rinci tugas tim
perencana adalah:

• Mensosialisasikan pilihan teknologi

sanitasi kepada masyarakat;
• Mengevaluasi dan menentukan
pilihan teknologi sanitasi yang akan
dibangun, sesuai dengan pilihan,
kemampuan masyarakat serta kondisi
lingkungan;
• Menyusun analisa teknis, membuat
DED lengkap dengan potongan, RAB
dan menyusun analisa struktural,
elektrikal, arsitektural dengan
didampingi oleh TFL
• Menyusun jadwal rencana kegiatan
konstruksi
• Melakukan inventarisasi tenaga kerja;

2. Tim Pelaksana :
Tim pelaksana mempunyai tugas dan
bertanggungjawab dalam melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan yang
direncanakan, membuat gambar
pelaksanaan serta membuat laporan
pelaksanaan pekerjaan. Secara rinci
tugas tim pelaksana adalah:
• Melakukan rekrutmen tenaga kerja;
• Mengatur tenaga kerja di lapangan;

202
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
• Mengatur dan mengkoordinir material
yang diperlukan;
• Menerima dan menyetujui
material/barang masuk;
• Bertanggung jawab terhadap
keamanan material selama
pembangunan;
• Membuat laporan tentang keadaan
material;
• Mengalokasikan material sesuai
dengan kebutuhan pekerjaan
konstruksi;
• Mengorganisir kegiatan kampanye
kesehatan di masyarakat;
• Melakukan monitoring terhadap
upaya penyehatan lingkungan;
• Membuat As built drawing setelah
pekerjaan konstruksi selesai.

3. Tim Pengawas :
Tim pengawas mempunyai tugas dan
bertanggungjawab dalam melaksanakan
pengawasan terhadap pelaksanaan dan
pelaporan, baik fisik maupun administrasi
pekerjaan swakelola. Secara rinci tugas
tim pengawas adalah:
• Pengawasan kepada pekerja dengan
didampingi oleh TFL;
• Bertanggung jawab terhadap
pengawasan administrasi, teknis dan

203
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
keuangan;
• Didampingi oleh TFL
bertanggungjawab/menilai atas
kualitas dan progres pekerjaan fisik;
• Berkoordinasi dengan TFL menyusun
laporan pekerjaan untuk diteruskan
dan/atau ditindaklanjuti ke PPK.

4. Panitia Pengadaan
Tim Pengadaan diangkat oleh
penanggungjawab Tim Pelaksana
Swakelola/ kelompok masyarakat (KSM)
sebagai pelaksana swakelola untuk
melakukan pengadaan barang/jasa yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan swakelola,
dan anggota tim Pengadaan
diperbolehkan bukan PNS.
• Bertanggung jawab dalam
melaksanakan survey dan
mengundang supplier dan/atau
kontraktor untuk pengadaan material;
• Melaksanakan kegiatan proses
pengadaan barang atau pekerjaan
konstruksi.

KETIGA : Segala sesuatu yang belum diatur dalam surat ini

akan diatur kemudian.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan.

204
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Ditetapkan di : ..................................,
Pada tanggal : 2020

KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DINAS ...........................
KABUPATEN .....................

..............................................
NIP. ......................

Tembusan Yth :
1. Camat .....................
2. Kepala Desa/Lurah .................. Kecamatan ..................
3. Arsip.

205
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS ..............................
KABUPATEN .....................
NOMOR: ......./ ... /....../2020
TANGGAL 2020

SUSUNAN PENGURUS TIM PELAKSANA SWAKELOLA (KSM)

..............................
KELURAHAN ................ KECAMATAN .....................
KABUPATEN ....................

1. Ketua : .......................
2. Sekretaris : ......................
3. Bendahara : ..........................
4. Koordinator Tim : ............................
• Tim Perencana : ..................
• Tim Pelaksana : ..........................
: .........................
• Tim Pengawas
• Panitia Pengadaan

Ditetapkan di : ..................................,
Pada tanggal : 2020

KEPALA DINAS/KUASA PENGGUNA ANGGARAN

DINAS ...........................
KABUPATEN .....................

..............................................
NIP. ......................

206
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.2
SK OPD/PPK Tentang Penetapan Penerima Manfaat

KOP SURAT

KEPUTUSAN KEPALA OPD/ PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PENGEMBANGAN PENYEHATAN LINGKUNGAN
PERMUKIMAN
KABUPATEN/KOTA………………………………..
NOMOR:…………………………….
TENTANG

PENETAPAN PENERIMA MANFAAT KEGIATAN SANIMAS 20.….

Menimbang : a .……………………………………...........
b ..……………………………………….......
Mengingat : a………………………………………………….
b ………………………………………………
c ………………………………………………
d ………………………………………………

Memperhatikan:
Daftar Isian Penggunaan Anggaran……….Tahun Anggaran………….

MEMUTUSKAN

207
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Menetapkan:
Pertama : Kelompok Swadaya
Masyarakat……………….berkedudukan di Kelurahan/Desa...............
Kecamatan .......... Kota/Kabupaten…..........., seperti terdapat dalam
lampiran keputusan ini merupakan kelompok penerima manfaat
Kegiatan DAK Bidang Sanitasi TA.20.…

Kedua : Kelompok Swadaya Masyarakat………………….

Selaku kelompok penerima manfaat bertugas
membelanjakan dana yang dialokasikan sesuai
dengan peruntukan serta
mempertanggungjawabkan atas
penggunaannya kepada Kuasa Pengguna
Anggaran melalui Kepala OPD/PPK
Provinsi……….....………… dan menyampaikan
laporan pelaksanaan secara berkala.

Ketiga : Biaya yang diakibatkan atas kegiatan DAK

Bidang Sanitasi ini dibebakan pada
DIPA......................... sesuai dengan yang
tercantum dalam DIPA Nomor:………................
tanggal……………….Tahun Anggaran20.….

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal penetapan

sampai dengan berakhirnya Tahun Anggaran
20.…. dengan ketentuan akan diperbaiki
sebagaimana mestinya apabila terdapat
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini.

Kelima : Surat Keputusan ini disampaikan kepada yang

208
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
bersangkutan,untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di :………………………………………….……………………
Pada tanggal :………………………………………….………………..….

KEPALAOPD/PPK Kabupaten/ Kota………………………..…....

Stempel Basah

(………………………………………..)
NIP.

209
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1 . 3
Surat Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen
Tentang Penetapan Penerima Manfaat

Kop Surat

DAFTAR PENERIMA MANFAAT

Nama Jumlah Rata-rata

Luas
No Kepala Anggota Pekerjaan Penghasilan/ Alamat
Pekarangan
Keluarga Keluarga Bulan

Data bersumber dari lampiran Berita Acara Penetapan Penerima Manfaat

dari KSM

Ditetapkan di :………………………………………….……………………
Pada tanggal :………………………………………….………………..….

KEPALA OPD/PPK PROVINSI………………..…....

Stempel basah

(………………………………………..)
NIP. ………………………………….

210
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.4
Berita Acara Seleksi Titik Lokasi

BERITA ACARA

Pelaksanaan Proses Seleksi Titik Lokasi

Kegiatan DAK Bidang Sanitasi
Kelurahan/ Desa………………………………

Pada hari.....tanggal....bulan........tahun.......bertempat di Ruang Rapat

Kantor ………………. Kelurahan/Desa………….. yang beralamat di
jalan…………… telah dilaksanakan Seleksi titik lokasi dalam rangka
implementasi kegiatan DAK Bidang Sanitasi . Seleksi tersebut telah
dilaksanakan dengan menggunakan metode SELOTIP. Seluruh proses
seleksi telah dilaksanakan secara fair, transparan dan demokratis oleh
masyarakat sendiri.

Seleksi titik lokasi tersebut telah diikuti oleh…….. titik lokasi,yaitu:

1. Titik Lokasi................ nilai.........

2. Titik Lokasi................ nilai.........
3. Titik Lokasi................ nilai.........
4. Dst ……..

Sesuai dengan hasil nilai yang dikumpulkanolehTim SELOTIP, maka telah

disepakati bersama bahwa titik lokasi yang paling siap untuk
melakasanakan kegiatan DAK Bidang Sanitasi adalah titik lokasi
………………………

211
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Demikian berita acara ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
……………….,……..
Ketua Tim SELOTIP Kelurahan/ Desa ………

(....................................................)

Mengetahui:
Lurah/Kepala Desa Tenaga Fasilitator Lapangan
Stempel basah

(...................................................) (.................................................)

Surat Penetapan Titik Lokasi dari Kepala OPD/ PPK Kabupaten/Kota

Berita Acara lokasi terpili oleh Tim SELOTIP tingkat Kelurahan diverifikasi oleh
TFL, diketahui Kepala Kelurahan/Desa, selanjutnya diajukan kepada Kepala
OPD/PPK Kabupaten/Kota untuk dibuatkan Surat Penetapan Lokasi (SPL).

212
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.5
Standar Kontrak KSM dengan PPK/OPD

Surat Perjanjian Kerjasama

Untuk Melaksanakan Pekerjaan DAK Bidang Sanitasi

Lokasi : ……………………..
Jenis Pekerjaan : ………………………………..
Nomor Kontrak : ……………………………..
Tanggal : ……………………

Surat perjanjian kerjasama ini berikut lampirannya (selanjutnya disebut

“kontrak”) dibuat dan ditanda-tangani di …………….. pada hari …………,
tanggal ………………… bulan ……………… tahun …………………antara
Pejabat Pembuat Komitmen OPD, yang bertindak untuk dan atas nama
……………………………………………… berkedudukan di
……………………………….., berdasarkan Surat Keputusan ………….. No.
………………………… (selanjutnya disebut PPK), dan
……………………………….bertindak sebagai ketua Kelompok Swadaya
Masyarakat (KSM) yang berkedudukan di
………………………………………..berdasarkan (Akta Notaris/ SK Camat/
SK Lurah/ SK Kades) No……..tangal……………… yang dikeluarkan oleh
Notaris/ Camat/ Lurah/ Kades ……………………. Di………………………
(yang selanjutnya disebut “KSM”)

Mengingat Bahwa :
a) PPK telah meminta KSM untuk melakukan pembangunan sarana
DAK Bidang Sanitasi , sebagaimana diterangkan dalam Syarat –
Syarat Umum Kontrak yang terlampir dalam kontrak ini;

213
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
b) KSM, sebagaimana dinyatakan kepada PPK, sudah menyusun
RKM (Rencana Kerja Masyarakat) yang telah disusun dan disetujui
oleh masyarakat pengguna sarana;
c) PPK dan KSM menyatakan memiliki kewenangan untuk menanda-
tangani Kontrak ini, dan yang menanda-tangani memilii
kewenangan untuk mengikat pihak yang diwakili;
d) PPK dan KSM mengakui dan menyatakan bahwa sehubungan
dengan penanda-tanganan Kontrak ini masing-masing pihak:
1. Telah senantiasa diberikan kesempatan untuk didampingi oleh
advokat;
2. Menanda-tangani Kontrak ini setelah meneliti secara patut;
3. Telah membaca dan memahami secara penuh ketentuan
Kontrak ini;
4. Telah mendapatkan kesempatan yang memadai untuk
memeriksa dan mengkonfirmasikan semua ketentuan dalam
Kontrak ini, beserta semua fakta dan kondisi yang terkait.
Maka oleh karena itu, KepalaOPD/PPK dan KSM dengan ini bersepakat
dan menyetujui hal-hal sebagai berikut ini :
1) Total harga Kontrak atau Nilai Kontrak adalah sebesar Rp
…………………
(………………………………………………………………..);
2) Istilah dan ungkapan dalam Surat Perjanjian ini, memiliki arti
dan makna yang sama seperti yang tercantum dalam lampiran
Surat Perjanjian ini;
3) Dokumen – dokumen berikut ini merupakan satu-kesatuan dan
bagian yang tidak terpisahkan dari Kontrak, yaitu:

a. Addendum Kontrak (bila ada);

b. Pokok Perjanjian;
c. Surat Penawaran berikut Data Penawaran Biaya;
d. Syarat-Syarat Khusus Kontrak;

214
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
e. Syarat-Syarat Umum Kontrak;
f. RKM (Rencana Kegiatan Masyarakat) dan KAK (Kerangka
Acuan Kerja);
g. Data Teknis selain KAK;
h. Dokumen Kelengkapan seleksi, Surat Penunjukan, Berita
Acara.

4) Dokumen Kontrak dibuat untuk saling menjelaskan satu sama

lain, dan jika terjadi pertentangan antara ketentuan dalam suatu
dokumen dengan kentuan dalam dokumen lainnya, maka yang
berlaku adalah ketentuan dalam dokumen yang lebih tinggi
berdasarkan urutan hierarki pada angka 3 di atas;

5) Hak dan kewajiban timbal-balik PPK dan KSM dalam Kontrak

meliputi khususnya:
a) KSM berkewajiban untuk melaksanakan pekerja Sanitasi
ini sesuai dengan RKM dan KAK;
b) PPK berkewajiban untuk melakukan pembayaran kepada
KSM sesuai dengan ketentuan Kontrak.

6) Kontrak ini mulai berlaku efektif terhitung sejak tanggal yang

ditetapkan dengan tanggal mulai dan penyelesaian keseluruhan
pekerjaan sebagaimana diatur dalam Syarat-Syarat Umum /
Khusus Kontrak.

Dengan demikian, PPK dan KSM bersepakat untuk menanda-tangani

kontrak ini, pada tanggal tersebut diatas dan melaksanakan Kontrak sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Republik Indonesia.

215
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Untuk dan atas nama PPK Kabupaten/ Kota

Nama :……………….
NIP :……………….
Kelompok Swadaya
Masyarakat …….

Mengetahui :
Nama : ……………….
Kepala OPD Kab Kota : Ketua

Nama : ………………….
NIP :. . . . . . . . . .

216
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.6
Surat Perintah Mulai Kerja
No. : . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal, . . . . . . . . ..
Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Bidang Sanitasi Kelurahan,……………
Kota …………. Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :.......................
Jabatan : Kepala OPD/ PPK ………..
Alamat : ..........................
Selanjutnya disebut sebagai Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen.

Berdasarkan Kontrak No.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., tanggal . .

.
Bersama ini memerintahkan kepada:

Nama :.................
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat.
Alamat : .................
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia Jasa Pembangunan.

Untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan

ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Macam pekerjaan : Pembangunan Sanitasi Kelurahan : . . . . . . Kab/
Kota: ………..
2. Tanggal Mulai Kerja : . . . . . . . . . . . . . .
3. Syarat-syarat pekerjaan : sesuai dengan persyaratan dan kentuan
Kontrak.
4. Waktu penyelesaian: selama . . . (. . . . . ) bulan dan pekerjaan
harus sudah selesai pada tanggal: . . . . . . . …………….
5. Hasil Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

217
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
6. Sanksi : Terhadap keterlambatan penyerahan hasil kerja, maka
kontrak pembangunan Sanitasi dan pembayarannya kepada
Penyedia Jasa Pembangunan ini dapat dihentikan sesuai dengan
ketentuan dalam Syarat-syarat Umum Kontrak.

Kepala OPD/ PPK ……… Kelompok Swadaya

Satuan Kerja Pembangunan Daerah Masyarakat
………………………………

Nama : . . . . . . . . . . . . . . Nama : …………………..

NIP : . . . . . . . .. . . . . . ..
Ketua

218
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.7
BUKU BANK

KSM : ……………………….
Halaman : ……………………….
Kelurahan : ……………………….

Kode KSM : ………………………….

Kota / Kab : …………………………
Kode Proyek : …………………………
Bulan . . . . .. . . . . . Tahun . . . . . . . . . . .
Nama Bank : . . . . . . . . . . . .
No Rek. :......................

Jumlah Kode
Tgl. URAIAN
(Rp)
2/1/12 Setoran 79.675.000 021
12/1/12 Debit 019
15/2/12 Bunga 014

219
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.8
BUKU KAS

KSM : ……………………………
Halaman : ……………………………
Keluarahan : …………………………..

Kode KSM : ……………………………

Kota/Kab : …………………………..
Kode Proyek : ……………………………
Bulan . . . . .. . . . . . Tahun . . . . . . . . . . . .

Account Voucher Masuk Keluar

Tgl. URAIAN
No. No. (Rp) (Rp)
2/1/12 Beli Alat Tulis 345 1567 125.950,-
Alat gali
12/1/12 (cangkul, sekop, 348 1568 256.750,-
dll)

220
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.9
REKAP BULANAN KEUANGAN KSM
DAK Bidang Sanitasi
Bulan : _________ 20_ _

Nama KSM : Bersih Kec. : …………

Lokasi :………… Kab/Kota :…………
Kel./Desa : …………. Provinsi : ………….

1 SALDO AWAL
a. Kas Rp -
b. Bank Rp -

Jumlah saldo awal Rp -

2 PEMASUKAN
Penarikan Dana
a. Bantuan Sosial Rp -
b. Swadaya Tunai Rp -
c. Iuran Warga Rp -
d. Bunga Bank Rp -
Total Pemasukan Rp -

3 PENGELUARAN
a. Material/Bahan Rp -
b. Sewa Alat Rp -
c. Upah Rp -
d. Operasional Rp -
e. Adm Bank Rp -
f. Pajak Bank Rp -
Total Pengeluaran Rp -

4 SALDO AKHIR Rp -
Bank (31 Oktober
a. 2015) Rp -
Kas (31 Oktober
b. 2015) Rp -
Jumlah Rp - -

221
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

…………………….,………./…../………

Diperiksa, Mengetahui, Disusun oleh,

TFL Ketua KSM Bendahara

(………………………) (………………………) (………………………)

222
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.10
BUKU SWADAYA MASYARAKAT

BUKU SWADAYA
DAK Bidang Sanitasi
Bulan : _________ 20_ _
Nama KSM : ………… Kec. : ………….
Lokasi :………… Kab/Kota : ………….
Kel./Desa : …………. Provinsi : ………….

No TANGGAL URAIAN UNIT HARGA JUMLAH

JUMLAH -

…………………….,………./…../………
Diperiksa, Mengetahui, Dibuat oleh,
TFL Ketua KSM Bendahara KSM

223
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

(………………………) (………………………) (………………………)

224
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.11
CATATAN HARIAN KEGIATAN

RT/RW /
:
Kelurahan/Desa
Kecamatan / Kab./Kota : Tanggal Kerja:
Jenis Kegiatan : Pelaksana:
Masa Kerja : Pendamping:

Realisasi
Uraian Rencana Realisasi Hari ini Jumlah HOK Cuaca Catatan
No. Kumulatif
Pekerjaan
Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan Pekerja Tukang Mdr/Kk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

TFL KSM

( ............................... ) ( ............................... )

225
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Format 1.12

CATATAN HARIAN PENGGUNAAN MATERIAL

Desa/Kel. :
Nama KSM : Lokasi Kerja :
Jenis Kegiatan : Pelaksana :
No. Kontrak : Masa Kerja :

Sumber Dana
Material Masuk Material Keluar Stok Material Paraf
(Rp)
Uraian
No. Tanggal Catatan
Material
Pengambil Penanggung
DAK Swadaya Volume Satuan Volume Satuan Volume Satuan
Material Jawab Stock

Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:

TFL Teknik KSM

( ............. ) ( .............. )

226
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.13

DAFTAR HADIR PEKERJA HARIAN DAN PENERIMAAN UPAH

Pembayaran Upah : Periode _________________ s/d _________________
RT / RW / Kel. / Desa : Upah Mandor/Hari Rp. ...........................
Kec. /Kab. /Kota : Upah Kepala Tukang/Hari Rp. ...........................
Jenis Pekerjaan : Upah TK/Hari Rp. ...........................
Lokasi Kegiatan : Upah PK/Hari Rp. ...........................

Jenis Jumlah Jumlah Tanda

Kategori Hari Orang Kerja
Kelamin HOK Upah Tangan
No. Nama
L P KT TK PK

Rp
Rp
TOTAL
Keterangan : Tanggal Pembayaran : ..........., ......................
KT : Kepala Tukang Mengetahui
TK : Tukang KSM Kepala Tukang
PK : Pekerja
L : Laki-Laki
P : Perempuan
( ............................... ) ( ................... )

227
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.14
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Mingguan

Program DAK Tahun :

RT / RW /
: Jenis Kegiatan
Kel. / Desa :
Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja :

Prosentase
Hasil Pekerjaan (%)
Harga Jumlah Prosentase Kemajuan
Bobot
Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan Harga
(%)
Kemajuan Tiap Terhadap
(Rp.) (Rp.) Minggu Minggu Pekerjaan Seluruh
Jumlah Sisa
Lalu Ini
Pekerjaan

Jumlah
Prestasi
Rencana :
Deviasi
Prestasi :

........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM

( ............................... ) ( ............................... )

228
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.15
Realisasi Kemajuan Pelaksanaan Bulanan

Program DAK Tahun :

RT / RW /
: Jenis Kegiatan
Kel. / Desa :
Kec. /Kab. /Kota : Masa Kerja :

Prosentase
Hasil Pekerjaan (%)
Harga Jumlah Prosentase Kemajuan
Bobot
No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Satuan Harga
(%)
Kemajuan Tiap Terhadap
(Rp.) (Rp.) Bulan Bulan Pekerjaan Seluruh
Jumlah Sisa
Lalu Ini
Pekerjaan

Jumlah
Prestasi
Rencana :
Deviasi
Prestasi :

........................................., ....................................
Diperiksa Oleh : Dibuat Oleh:
TFL KSM

( ............................... ) ( ............................... )

229
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.16
Laporan Masalah Tingkat Desa/Kelurahan

Program DAK Tahun : Bulan :

Desa / Kel : Kab./Kota :
Kecamatan : Provinsi :

Upaya yang Dilakukan

Kendala dan Bantuan yang diharapkan
No. Tanggal Untuk Menyelesaikan
Masalah Dalam Penyelesaian Masalah
Masalah

.........................................,
.................................
Dibuat Oleh:
KSM

(........................ )

230
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.17
Surat Permintaan Pembayaran Tahapan

Nomor : ……………………………
Lampiran : …………………………...
Perihal : Pekerjaan Sanitasi, Kelurahan : . . . . . . . . . . .
Permohonan Pembayaran Tahap ke . . . . ( . . .%)

Kepada Yth.
Kepala OPD/ Pejabat Pembuat Komitmen
Kegiatan DAK Bidang Sanitasi
(Alamat). . . . . . . . . . . . . . . . . .

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pekerjaan DAK Bidang Infrastruktur Sub Bidang
Sanitasi, Kelurahan . . . . . . . . . . . . . sesuai Kontrak No. . . . . . . . . . . . . . .
.. . . . . . . tanggal . . . . . . . . . .

Bersama ini, kami mengajukan permintaan Pembayaran Tahap . . . . . ( . . .

. %) dari nilai Kontrak
Atas jumlah tersebut, mohon dapat ditransfer ke rekening kami atas nama
KSM ……………………………………. Pada :
Bank: . . . . . . .. . . . . . .. . .. . . . . .
Jl. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rekening No. : . . . . . . . . . .

231
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

Demikian permohonan kami, dan atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Mengetahui Hormat Kami,

TFL KSM ……………………

Nama : …………… Nama Ketua

232
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.18
Berita Acara Pembayaran

No : …………………………………………………
Pada hari ini tanggal . . . . . Bulan . . . . . . tahun Dua ribu . . . . . . . ., kami
yang bertanda-tangan dibawah ini :
1. Nama : . . . . . . . . . . . .. .. . . . . . . .
Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitmen Satuan Kerja Pembangunan Daerah
(OPD), berkedudukan di ……………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ............... .....

Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ……
Alamat : Jl …………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

a. Berdasarkan:
Nomor dan Tanggal DIPA / Dokumen: Dipersamakan
Nomor dan Tanggal Kontrak : …………………………….
Nilai Kontrak : …………………………………………….
Uraian Pekerjaan : Pembangunan Sanitasi di kelurahan/desa
…………….

b. Maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Tahap ….. (

…. %) dari PIHAK KESATU untuk pelaksanaan pekerjaan
tersebut, sebesar ……………………………..
Total Pembayaran
Dengan demikian, maka pembayaran sampai dengan sekarang :
- Nilai Kontrak : Rp ………
- Tagihan yang lalu : Rp … …..

233
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
- Sisa Kontrak : Rp ………
Jumlah yang dibayarkan : Rp ………………..
Terbilang : ( ………………………….. )

c. PIHAK KEDUA sepakat atas pembayaran tersebut diatas

dibayarkan ke rekening nomor : …………….. Bank
……………………….. atas nama KSM
………………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kelompok Swadaya Masyarakat Pejabat Pembuat Komitmen

Nama Ketua…… Nama ….…………………..

NIP : ………….…………..

234
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT
Format 1.19
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan

Nomor : …………………………………….
Pada hari ini tanggal …………. Bulan ………….. tahun Dua ribu ……….,
kami yang bertanda-tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
Pejabat Pembuat Komitment Satuan Kerja Pembangunan Daerah
(OPD), berkedudukan di ……………………………
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

2. Nama : ………………………………
Jabatan : Ketua Kelompok Swadaya Masyarakat (KSM) ……
Alamat : Jl …………………………………………………….
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Berita Acara ini dibuat oleh kedua belah pihak, berdasarkan:

A . 1. DPA untuk DAK – APBD TA 2012 : ...................................
Revisi DPA ke 1 : ...................................
Revisi DPA ke 2 : ……………………......
Surat Perjanjian / Kontrak : ………………………...
Uraian Pekerjaan : Pembangunan Sanitasi
Nilai Kontrak :Rp.............
Amandemen ke – 1 : Rp ..……………….....
Amandemen ke – 2 : Rp …………………….
Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan : ………………………
Tanggal …………………………………….

Dengan ini menyatakan mengadakan serah terima pekerjaan

pembangunan Sanitasi , dengan ketentuan sebagai berikut :

235
 LAMPIRAN 1
FORMAT – FORMAT

PASAL - 1
PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan
PIHAK PERTAMA menyatakan menerima dari PIHAK KEDUA
berupa Bangunan Sanitasi. Hasil pekerjaan tersebut berlokasi di :
Kelurahan/Desa : .………………………………..
Kab/Kota : …………………………………

PASAL - 2
Dengan adanya serah terima ini, maka selanjutnya tanggung jawab
atas hasil pekerjaan tersebut beralih dari PIHAK KEDUA kepada
PIHAK PERTAMA.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kelompok Swadaya Masyarakat Pejabat Pembuat Komitmen
Keluranan/Desa ….. Satuan Kerja Pembangunan
Kabupaten/Kota …. Daerah

(Nama) (Nama)
NIP:_________

236