BERITA ACARA SERAH TERIMA RENOVASI MCK

Nomor :

Pada hari ini ........................ tanggal........................ bulan .....................tahun ......................

Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : M. Dindin Hasanudin, S.Pd. MM.
Pimpinan/Ketua : Kepala SMK Indo Baruna Surabaya
Alamat : Jl. Rangkah Gg. VI No. 55- 57 Surabaya
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
NIP :
Jabatan : PPK Bnaruan Pemerintah Biro Keuangan
Alamat : JL. Jenderal Sudirman - Senayan Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan sebgai berikut :
1. PIHAK PERTAMA melaksanakan penyelasian pekerjaan berupa pembangunan Renovasi
Mandi Cuci Kakus (MCK) sesuai dengan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor ..............
2. PIHAK PERTAMA telah menerima dana dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan telah
dipergunakan untuk Keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian Kerja
Sama, dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah dana yang diterima : Rp. 25.000.000,- ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
b. Jumlah dana yang dipergunakan : Rp. 25.000.000,- ( Dua Puluh Lima Juta Rupiah)
Untuk Kegiatan / Pekerjaan :
1) Pembangunan Renovasi Mandi Cuci Kakus (MCK)
c. Sisa dana (a-b) : Rp. 0,- (Nol Rupiah)
3. PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Pembangunan Renovasi Mandi Cuci Kakus (MCK) sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua puluh
lima juta rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas funsional.
4. PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA berupa laporan pertanggungjawaban penerimaan dana
beserta lampirannya dengan nilai Rp. 25.000.000,- (Dua puluh lima juta rupiah) .
5. PIHAK PERTAMA telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara melalui Bank....
dengan npmor rekening .... sebesar Rp...........(.................) sebagaimana bukti setoran
terlampir *).
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan di t anda tangani
oleh Para Pihak pada hari dan tanggal tersebut diatas, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kepala SMK Indo Baruna Surabaya PPK Biro Keuangan Setjen
Kemendikbud

M. Dindin Hasanudin, S.Pd. MM.