UjiKompetensiFM

Nomor : UM.01.02-Cb16.
5/636382 Surabaya, 10 Juni 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Hal : Undangan Pelaksanaan Uji Kompetensi (Assessment) dalam rangka Penerimaan
Tenaga Fasilitator Masyarakat Program Pengembangan Infrastruktur Sosial
Ekonomi Wilayah (PISEW) Tahap II Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2021
Kepada Yth.
Daftar Terlampir
di -
Tempat
Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya, Nomor : 45/KPTS/DC/2021 tentang

Perubahan Penetapan Lokasi Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah dan
Kegiatan Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Kota Tanpa Kumuh Tahun Anggaran 2021 dan
Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya, Nomor : 69/KPTS/DC/2021 tentang Perubahan Kedua
Penetapan Lokasi Kegiatan Pengembangan Infrastruktur Sosial Ekonomi Wilayah dan Kegiatan
Bantuan Pemerintah untuk Masyarakat Kota Tanpa Kumuh Tahun Anggaran 2021, bersama ini kami
mengundang Bapak/Ibu untuk mengikuti Uji Kompetensi (Assessment) dalam rangka Penerimaan
Tenaga Fasilitator Masyarakat yang akan dilaksanakan melalui Zoom Meeting pada:
Hari/Tanggal : Senin-Kamis / 14-17 Juni 2021

Waktu : 09.00 WIB – selesai
Meeting ID : 841 336 6498
Password : rek.fm.2021
Format Username : Nama_Kabupaten yang Dilamar
(peserta yang tidak mengikuti format username yang ditentukan, maka
tidak diizinkan untuk masuk kedalam meeting)
Untuk informasi lebih lanjut terkait syarat dan tata cara pelaksanaan uji kompetensi tersebut
dapat dibaca pada lampiran surat ini yang menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat ini.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Pejabat Pembuat Komitmen

Pengembangan Kawasan Permukiman
Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman
Wilayah II Provinsi Jawa Timur
Posma Partogi H. Simanjuntak, ST

NIP. 197408212014121006
Tembusan :
1. Kepala Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur (sebagai laporan);
2. Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur.
Lampiran 1
Surat Kepala Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana
Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
Tanggal : 10 Juni 2021
DAFTAR PENERIMA SURAT
1. MUHAMAD ILYAS NUR FAUZI;

2. VELIYATI;
3. FURNA NUGROHO;
4. ARIESTYA NUR WIDHIATMOKO;
5. BANGKIT PURBOWIYOTO;
6. WIDIA EKA RHAMDANI;
7. MARMANTO;
8. ANGGA BAYU KRISNAYANA;
9. AFAN AGUNG K;
10. M. KHUZAIMY RURROZIQ B;
11. MIKE VONNY MEKA;
12. ENDAH NURHIDAYAH;
13. INAYATUL HAMIDAH;
14. AFRANDI KARSANIFAN;
15. ERLINGGA EDWIN P;
16. ENDRA SETIAWAN;
17. FATURRAHMAN DONI I;
18. ALFI NUR HIDAYAH;
19. NIPTO SUBIYAKTO;
20. ARIEF RUBIANTO;
21. AFFAN NURUL T;
22. SITORESMI RATNANINGRUM;
23. SUHARTONO;
24. HARIS SETIAWAN;
25. TEGUH SANTANA;
26. FRIDA AMANDA;
27. SEPTIN TRIS WIDIANA;
28. IRHAM MUBAROK;
29. JANET JANATA N;
30. ADITYA NOVAN SASONGKO;
31. ISHAQ JANUAR F;
32. M. IZZY DARIS SILMY;
33. AGUS WNTIRTO;
34. DODY ARY KUSUMA;
35. WULAN;
36. NUR EDY YUSUF;
37. RATRI MAHANANI;
38. DAWUD;
39. MANDRA;
40. RAHMAT NURCAHYONO;
41. RICO AKBAR;
42. ERY BUDI SAPTA I;
43. ANDREXA;
44. MAT TARIP;
45. GANDOS SUWANDI;
46. EKO MUHARI;
47. AGUNG PRIANTO;
48. HADI SANTOSO;
49. ARIS KRISDIYANTO;
50. ADI WAHYU HARIANTO;
51. IDA ELIF N;
52. FAHMI TRAMIZI ZULFIKAR;
53. HENDRIK HERIYANTO.
Lampiran 2
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
SYARAT DAN TATA CARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI (ASSESSMENT)

DALAM RANGKA PENERIMAAN TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT
PROGRAM PENGEMBANGAN INFRASTRUKTUR SOSIAL EKONOMI WILAYAH
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2021
TAHAP 2
A. SYARAT UMUM
1. Warga Negara Indonesia yang bertakwa kepada Tuhan YME, setia dan taat kepada
Pancasila, UUD 1945, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
2. Tidak berkedudukan sebagai TNI/POLRI dan ASN (PNS, Non PNS, P3K), serta tidak
terikat kerja dengan pihak lain (pemerintahan maupun swasta). Apabila di kemudian hari
peserta terbukti melanggar hal ini, maka dapat dikenakan sanksi berupa pemutusan
kontrak kerja.
3. Bersedia bekerja di wilayah tugas secara penuh waktu (full-time), bukan paruh waktu
(freelance), serta memiliki integritas dan komitmen yang kuat pada Program Pembagunan
Infrastruktur Berbasis Masyarakat, khususnya Program PISEW Provinsi Jawa Timur
Tahun 2021.
B. SYARAT KHUSUS
1. Berusia paling tinggi 55 tahun 0 bulan pada saat mengikuti Uji Kompetensi (Assessment).
2. Memiliki kualifikasi pendidikan Sarjana (S.1) Teknik Sipil/Teknik Lingkungan/Arsitektur
dan/atau Diploma (D.4) Teknik Sipil.
3. Memiliki Ijazah Perguruan Tinggi (Surat Keterangan Lulus tidak berlaku).
4. Memiliki kemampuan mengoperasikan komputer yang meliputi aplikasi office (Word,
Excel, Power Point, dll), software perencanaan (Autocad, dll), internet (email,
browsing/searching), dan aplikasi meeting online (Zoom Meeting, dll).
5. Memiliki kemampuan menyusun DED (Detail Engineering Design) atau Rencana Teknik
Rinci (RTR) dan RAB (Rencana Anggaran Biaya).
6. Memiliki kemampuan komunikasi verbal dan kemampuan penyusunan laporan yang baik.
C. TATA CARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI (ASSESSMENT)

1. Peserta melakukan pendaftaran secara daring (online registration) dengan mengisi
formulir pendaftaran dan mengunggah (upload) kelengkapan dokumen pada tautan (link)
dengan alamat https://forms.gle/sMUBTvwUaLJZ5B3D7 sesuai jadwal yang telah
ditentukan.
2. Dokumen yang harus diunggah (upload) berupa data digital/hasil scan atas dokumen asli
dalam format pdf dengan kapasitas masing-masing file maksimal 1 (satu) Megabyte (MB).
Dokumen-dokumen tersebut adalah sebagai berikut:
a. Hasil scan KTP asli/Surat Keterangan asli Pengganti KTP/Surat Keterangan asli
Perekaman Data E-KTP.
b. Hasil scan NPWP asli/Surat Keterangan Pembuatan NPWP dari Kantor Pajak.
c. Hasil scan Ijazah asli/legalisir asli sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan.
d. Pas foto terbaru, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja.
e. Hasil scan Surat Lamaran asli yang ditujukan kepada Kepala Balai Prasarana
Permukiman Jawa Timur dan sudah ditandatangani dengan tinta hitam oleh pelamar
sesuai dengan format pada Lampiran 4.
f. Hasil scan Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani di atas materai Rp.
10.000,- sesuai dengan format pada Lampiran 5.
g. Hasil scan Daftar Riwayat Hidup asli yang telah ditandatangani sesuai dengan format
pada Lampiran 6.
h. Hasil scan Surat Referensi Kerja asli, jika ada.
i. Hasil scan Sertifikat Keahlian (MS Office, Autocad, dll) asli, jika ada.
3. Seluruh dokumen, informasi, dan data yang disampaikan harus berdasarkan dokumen
asli secara benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila dokumen, informasi, dan
data yang diisikan tidak benar, maka peserta dapat dinyatakan gugur dan tidak dapat
diproses lebih lanjut serta dapat diproses secara hukum sesuai ketentuan yang berlaku.
4. Seluruh dokumen kelengkapan yang disampaikan harus terlihat secara jelas, dapat
dibaca secara keseluruhan fisik, dan dapat dibuka (bukan korup/rusak).
5. Uji Kompetensi (Assessment) meliputi Tes Tulis dan Tes Wawancara yang dilaksanakan
secara daring (online) dengan bobot penilaian Tes Tulis sebesar 40% dan Tes
Wawancara sebesar 60%.
6. Penetapan peserta sebagai Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2021 Tahap 2 menjadi hak dan wewenang Panitia dengan mempertimbangkan
lokasi kabupaten yang dilamar dan peringkat hasil integrasi nilai.
7. Surat Penetapan Personil Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun
Anggaran 2021 Tahap 2 akan disampaikan melalui email yang telah didaftarkan oleh
peserta pada saat pengisian formulir pendaftaran.
8. Dalam hal peserta telah ditetapkan sebagai Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa
Timur Tahun Anggaran 2021 Tahap 2 tetapi di kemudian hari terbukti tidak memenuhi
syarat-syarat yang ditetapkan dan/atau data/informasi yang disampaikan tidak benar,
maka penetapan yang bersangkutan akan dibatalkan dan Panitia dapat menggantikan
dengan peserta lain dengan dan/atau tanpa proses penerimaan (rekrutmen).
9. Bagi peserta yang telah ditetapkan tetapi mengundurkan diri diwajibkan membuat Surat
Pernyataan Mengundurkan Diri bermaterai Rp. 10.000,- sesuai dengan format pada
Lampiran 7.
10. Mekanisme dan tata tertib pelaksanaan Uji Kompetensi (Assessment) sebagaimana
terlampir pada Lampiran 8 dan Lampiran 9.
D. JADWAL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI (ASSESSMENT)

1. Jadwal Umum
No Tahapan Tanggal
1 Pendaftaran secara Daring (Online Registration) 11-13 Juni 2021
2 Pelaksanaan Tes Tulis secara Daring (Online) 14 Juni 2021
3 Pelaksanaan Tes Wawancara secara Daring (Online) 15-17 Juni 2021
4 Integrasi Nilai 18-20 Juni 2021
5 Penetapan Personil 21 Maret 2021
2. Jadwal Khusus
No Tahapan Kabupaten Waktu
Pelaksanaan Tes Tulis secara
Senin, 14 Juni 2021
`1 Daring (Online) melalui Aplikasi 13 Kabupaten (55 orang)
(09.00 – 12.00 WIB)
Zoom Meeting dan Google Form
1. Pacitan (4 orang)
2. Ponorogo (7 orang) Selasa, 15 Juni 2021
3. Tulungagung (7 orang) (09.00 WIB – selesai)
4. Malang (1 orang)
1. Blitar (6 orang)
Rabu, 16 Juni 2021
Pelaksanaan Tes Wawancara 2. Kediri (12 orang)
(09.00 WIB – selesai)
2 secara Daring (Online) melalui 3. Situbondo (1 orang)
Aplikasi Zoom Meeting. 1. Trenggalek (5 orang)
2. Jember (2 orang)
3. Banyuwangi (3 orang) Kamis, 17 Juni 2021
4. Probolinggo (3 orang) (09.00 WIB – selesai)
5. Lumajang (2 orang)
6. Bondowoso (2 orang)
E. LAIN-LAIN
1. Uji Kompetensi dalam rangka Penerimaan Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa
Timur Tahun 2021 Tahap 2 TIDAK DIPUNGUT BIAYA.
2. Segala biaya/akomodasi selama mengikuti proses seleksi ditanggung oleh peserta.
3. Satuan Kerja Pelaksanaan Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur
dan/atau Balai Prasarana Permukiman Wilayah Jawa Timur Kementerian Pekerjaan
Umum dan Perumahan Rakyat tidak bertanggung jawab atas pungutan atau tawaran
berupa apapun oleh oknum-oknum yang mengatasnamakan Satuan Kerja Pelaksanaan
Prasarana Permukiman Wilayah II Provinsi Jawa Timur dan/atau Balai Prasarana
Permukiman Wilayah Jawa Timur, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan
Rakyat, dan/atau Panitia Seleksi sehingga peserta diharapkan tidak melayani tawaran-
tawaran apapun terkait pelaksanaan Uji Kompetensi dalam rangka Penerimaan Tenaga
FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 Tahap 2.
4. Berkas lamaran yang diterima panitia menjadi milik panitia dan tidak dapat diminta
kembali oleh peserta.
5. Panitia membuka jalur layanan bantuan dan informasi melalui Email
(rekrutmen.fm.pisew.jatim@gmail.com) bagi para pelamar pada hari dan jam kerja (pukul
09.00–16.00 WIB) selama periode pendaftaran (Panitia tidak melayani telepon/SMS/Chat
secara personal).
6. Keputusan Panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat.
Lampiran 3
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
ALOKASI KEBUTUHAN JUMLAH TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT

PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2021
TAHAP 2
NO KABUPATEN KECAMATAN JUMLAH TENAGA FM

1. PUNUNG 1 Orang
2. PACITAN 1 Orang
1 PACITAN
3. NGADIROJO 1 Orang
4. DONOROJO 1 Orang
1. NGRAYUN 1 Orang
2. SLAHUNG 1 Orang
3. BUNGKAL 1 Orang
2 PONOROGO 4. SAWOO 1 Orang
5. SIMAN 1 Orang
6. BALONG 1 Orang
7. KAUMAN 1 Orang
1. PANGGUL 1 Orang
2. WATULIMO 1 Orang
3 TRENGGALEK 3. POGALAN 1 Orang
4. BENDUNGAN 1 Orang
5. MUNJUNGAN 1 Orang
1. BANDUNG 1 Orang
2. TANGGUNG GUNUNG 1 Orang
3. KALIDAWIR 1 Orang
4 TULUNGAGUNG 4. PUCANG LABAN 1 Orang
5. GONDANG 1 Orang
6. PAGERWOJO 1 Orang
7. SENDANG 1 Orang
5 MALANG 1. GONDANG LEGI 1 Orang
1. AMBULU 1 Orang
6 JEMBER
2. SUMBER JAMBE 1 Orang
1. SRONO 1 Orang
7 BANYUWANGI 2. ROGOJAMPI 1 Orang
3. SINGOJURUH 1 Orang
8 SITUBONDO 1. ARJASA 1 Orang
1. LECES 1 Orang
9 PROBOLINGGO 2. GADING 1 Orang
3. KRUCIL 1 Orang
1. WONODADI 1 Orang
2. SELOREJO 1 Orang
3. WATES 1 Orang
10 BLITAR
4. BAKUNG 1 Orang
5. GANDUSARI 1 Orang
6. KADEMANGAN 1 Orang
1. SEMEN 1 Orang
11 KEDIRI 2. NGANCAR 1 Orang
3. PAPAR 1 Orang
NO KABUPATEN KECAMATAN JUMLAH TENAGA FM
4. GAMPENGREJO 1 Orang
5. BANYAKAN 1 Orang
6. KAYEN KIDUL 1 Orang
7. GURAH 1 Orang
12 KEDIRI 8. PLEMAHAN 1 Orang
9. KEPUNG 1 Orang
10. PURWOASRI 1 Orang
11. GROGOL 1 Orang
12. PUNCU 1 Orang
1. PASIRIAN 1 Orang
12 LUMAJANG
2. ROWOKANGKUNG 1 Orang
1. JAMBERSARI
1 Orang
13 BONDOWOSO DARUSSHOLAH
2. CERME 1 Orang
JUMLAH 55 Orang
Lampiran 4
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
Format Surat Lamaran
Trenggalek , ……………
…………… 13 Juni 2021
Kepada Yth.
Panitia Seleksi Calon Tenaga FM Program PISEW
Provinsi Jawa Timur
di –
Surabaya
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama 'Inayatul Hamidah El Fuad
: ..............................................................................................
Tempat, tanggal lahir Trenggalek, 09 September 2021
: ..............................................................................................
Jenis Kelamin ========
: Laki-Laki / Perempuan
NIK : 3503124909900002
..............................................................................................
Pendidikan : S.1/D.4 Teknik Sipil Universitas Yudharta Pasuruan
=== ..................................................................................
Lokasi yang dilamar : Kabupaten Trenggalek
............................................................................
Watulimo
Kecamatan ............................................................................
Alamat Domisili Saat ini Kedunglurah Pogalan Trenggalek
: ..............................................................................................
Alamat Sesuai KTP Kedunglurah Pogalan Trenggalek
: ..............................................................................................
Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat mengikuti Seleksi Penerimaan Tenaga FM
Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 Tahap 2. Sebagai bahan pertimbangan, bersama
ini kami sampaikan dokumen-dokumen berupa data digital yang masing-masing dalam format
pdf sebagai berikut:
1. Hasil scan KTP asli/Surat Keterangan asli Pengganti KTP/Surat Keterangan asli Perekaman
Data E-KTP.
2. Hasil scan NPWP asli/Surat Keterangan Pembuatan NPWP dari Kantor Pajak.
3. Hasil scan Ijazah asli sesuai persyaratan kualifikasi pendidikan.
4. Pas foto terbaru, sekurang-kurangnya menggunakan kemeja.
5. Hasil scan Surat Pernyataan asli yang telah ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-.
6. Hasil scan Daftar Riwayat Hidup asli yang telah ditandatangani.
7. Hasil scan Surat Referensi Kerja asli, bagi pelamar yang sudah memiliki pengalaman.
8. Hasil scan Sertifikat Keahlian (MS Office, Autocad, dll) asli, jika ada.
Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh informasi, data, dan dokumen yang saya berikan
adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan informasi, data, dan dokumen yang tidak benar,
maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada
Seleksi Penerimaan Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
('Inayatul Hamidah El Fuad)

(Nama Lengkap)
Lampiran 5
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
Format Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

'Inayatul Hamidah El Fuad
Nama : ..............................................................................................
Tempat, tanggal lahir Trenggalek, 09 September 1990
: ..............................................................................................
Jenis Kelamin : ========
Laki-Laki / Perempuan
NIK : 3503124909900002
..............................................................................................
Pendidikan : S.1/D.4 Teknik Sipil Universitas Yudharta Pasuruan
=== ..................................................................................
Lokasi yang dilamar Trenggalek
: Kabupaten ............................................................................
Watulimo
Kecamatan ............................................................................
Alamat Domisili Saat ini Kedunglurah Pogalan Trenggalek
: ..............................................................................................
Alamat Sesuai KTP Kedunglurah Pogalan Trenggalek
: ..............................................................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Benar-benar sudah memahami dan memenuhi ketentuan persyaratan Seleksi Penerimaan
Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 baik persyaratan umum maupun
persyaratan khusus.
2. Semua kelengkapan dokumen yang disampaikan (email) pada saat pendaftaran Penerimaan
Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 adalah benar sesuai dengan
aslinya.
3. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk menyelesaikan laporan-laporan yang
menjadi tugas dan tanggung jawab Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun
2021 sesuai dengan batas waktu yang ditetapkan dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak).
4. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan tanggung
jawab Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 khususnya dalam
pendampingan dan pengawasan pelaksanaan pekerjaan di lapangan serta pendampingan
penyusunan laporan Badan Kerjasama Antar Desa (BKAD).
5. Bersedia dengan penuh komitmen dan integritas untuk melaksanakan tugas dan tanggung
jawab Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur Tahun 2021 lainnya yang diatur dalam
Pedoman dan/atau Petunjuk Teknis Pelaksanaan Program PISEW.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dibatalkan
keikutsertaan dan/atau kelulusan dalam proses seleksi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan
saya ini tidak benar.
Trenggalek 13 Juni
…………… , …………… 2021
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
(Nama
'Inayatul Lengkap)
Hamidah El Fuad
Lampiran 5
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
Format Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
'Inayatul Hamidah El Fuad

Nama : .....................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir : Trenggalek, 09 September 1990
.....................................................................................
Jenis Kelamin : ======= / Perempuan (coret yang tidak perlu)
Laki-Laki
jl. Raya Kedunglurah
Alamat : .....................................................................................
.....................................................................................
RT./RW. 19/07 .......................................................................
Kedunglurah
Kelurahan/Desa ...........................................................
Kecamatan Pogalan ..................................................................
Trenggalek
Kabupaten ...................................................................
NIK : 3503124909900002
.....................................................................................
NPWP : 84.759.061.9-629.000
.....................................................................................
Rekening Bank : Mandiri
Nama Bank : ..........................................................
1710004049303
Nomor Rek. : ..........................................................
Email : ain9fuady@gmail.com
.....................................................................................
Nomor Telepon : 085755454208
Handphone : ..........................................................
Whatsapp 085755454208
: ..........................................................
Pendidikan Terakhir : Strata : D4 == / S1/ S2/ ===== S3 (pilih salah satu)
Jurusan Teknik Sipil
: ..........................................................
Yudharta Pasuruan
Universitas : ..........................................................
Pendidikan Non Formal : 1. .................................................................................
(Pelatihan/Seminar) 2. .................................................................................
dst.
Pengalaman Pekerjaan :
A. Pemberdayaan
1. a. Nama Proyek : PISEW 2018
............................................................................
b. Lokasi Proyek : Kedunggalar Ngawi
............................................................................
c. Pengguna Jasa : ............................................................................
d. No. Kontak Pengguna Jasa : ............................................................................
d. Nomor Kontrak : 89/PKP-PISEW/JATIM/2018
............................................................................
e. Uraian Pekerjaan : ............................................................................
f. Waktu Pelaksanaan : 02 Mei - 02 November 2018
............................................................................
g. Posisi Penugasan : Fasilitator Masyarakat
............................................................................
2. a. Nama Proyek : PISEW 2020

............................................................................
b. Lokasi Proyek : Watulimo Trenggalek
............................................................................
c. Pengguna Jasa : ............................................................................
d. Nomor Kontrak : 96/PBD.PISEW-Cb16/PPK.PKP/Satker2/2020
............................................................................
f. Waktu Pelaksanaan : 30 April - 30 November 2020
............................................................................
g. Posisi Penugasan : Fasilitator Masyarakat
............................................................................
3. a. Nama Proyek : ............................................................................

b. Lokasi Proyek : ............................................................................
c. Pengguna Jasa : ............................................................................
d. Nomor Kontrak : ............................................................................
f. Waktu Pelaksanaan : ............................................................................
g. Posisi Penugasan : ............................................................................
dst.
B. Non Pemberdayaan
1. a. Nama Proyek : ............................................................................
b. Lokasi Proyek : ............................................................................
c. Pengguna Jasa : ............................................................................
d. Nomor Kontrak : ............................................................................
2. a. Nama Proyek : ............................................................................

b. Lokasi Proyek : ............................................................................
c. Pengguna Jasa : ............................................................................
d. Nomor Kontrak : ............................................................................
3. a. Nama Proyek : ............................................................................

b. Lokasi Proyek : ............................................................................
c. Pengguna Jasa : ............................................................................
d. Nomor Kontrak : ............................................................................
dst.
Yang membuat,
'Inayatul Hamidah El Fuad )

( .............................................
Lampiran 7
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
Format Surat Pengunduran Diri
…………… , …………… 2021
Kepada Yth.
Panitia Seleksi Calon Tenaga FM Program PISEW
Provinsi Jawa Timur
di –
Surabaya
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : .......................................................................................................
Tempat, tanggal lahir : .......................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
NIK : .......................................................................................................
Pendidikan : S.1/D.4 ...........................................................................................
Lokasi yang dilamar : Kabupaten .....................................................................................
Kecamatan .....................................................................................
Alamat Domisili Saat ini : .......................................................................................................
Alamat Sesuai KTP : .......................................................................................................
Dengan ini mengajukan pengunduran diri sebagai Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur
Tahun 2021. Adapun alasan pengunduran diri adalah dikarenakan .................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Demikian surat pengunduran diri ini dibuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp. 10.000,-
(Nama Lengkap)
Lampiran 8
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
MEKANISME DAN TATA TERTIB PELAKSANAAN TES TULIS ONLINE

PENERIMAAN TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
TAHAP 2
1. Peserta yang mengikuti Tes Tulis Online WAJIB terlebih dahulu mengunduh dan mendaftarkan akun
pada Aplikasi Zoom sebelum jadwal pelaksanaan tes. Apabila peserta tidak mengunduh dan/atau
mendaftarkan akun pada Aplikasi Zoom, maka yang bersangkutan dinyatakan GUGUR.
2. Peserta WAJIB menyediakan peralatan/perlengkapan sebagai berikut:
a. Laptop atau Personal Computer (PC) dengan web camera dan dalam kondisi baterai penuh
dan/atau di-charge;
b. Koneksi internet yang stabil dan memadai;
c. Headset/earphone;
d. Pulpen;
e. Kertas (HVS / Folio Bergaris); dan
f. Kalkulator.
3. Peserta WAJIB melakukan Login akun dan Join Meeting pada Aplikasi Zoom paling lambat 30
menit sebelum sesi pelaksanaan Tes Tulis Online dimulai.
4. Tidak ada toleransi keterlambatan untuk mengikuti tes tersebut. Peserta yang terlambat Login dan
Join Meeting diperkenankan mengikuti tes tanpa adanya penambahan waktu.
5. Apabila dalam pelaksanaan Tes Tulis Online terdapat kendala koneksi pada Aplikasi Zoom, peserta
dapat menghubungi Panitia melalui fitur Chat.
6. Peserta WAJIB mengenakan pakaian (kemeja) yang rapi dan sopan.
7. Tes Tulis Online dilaksanakan selama 120 menit dan selama pelaksanaan tes tersebut setiap
peserta DILARANG :
a. Mematikan web camera, menelepon, memainkan Tablet/HP, makan, dan merokok;
b. Membuka buku catatan, juknis, pedoman, dan lain sebagainya yang berkaitan dengan
pelaksanaan tes;
c. Membuka browser lain selain aplikasi untuk pelaksanaan tes;
d. Berdiskusi dengan peserta lain dan/atau pihak lain yang tidak berkepentingan dalam
pelaksanaan Tes Tulis Online Penerimaan Tenaga FM Program PISEW Provinsi Jawa Timur
Tahun 2021.
8. Peserta yang melanggar ketentuan Nomor 7 dikenakan sanksi berupa teguran lisan oleh Panitia
sampai dibatalkan sebagai peserta dan dinyatakan GUGUR.
9. Peserta yang ingin bertanya selama pelaksanaan tes dapat menggunakan fitur Chat yang terdapat
pada Aplikasi Zoom.
10. Peserta WAJIB melakukan SUBMIT/KIRIM jawaban pada Aplikasi Google Form sebelum waktu
pelaksanaan tes berakhir. Peserta yang terlambat melakukan SUBMIT/KIRIM pada saat waktu
pelaksanaan tes berakhir, maka jawaban yang disampaikan tidak dapat dikirim dan disimpan secara
otomatis.
11. Peserta dihimbau untuk membaca dan memperhatikan mekanisme dan tata tertib pelaksanaan Tes
Tulis Online, baik yang tercantum pada pengumuman ini maupun yang akan disampaikan pada saat
pelaksanaan tes.
12. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian dan merupakan tata
tertib tambahan yang langsung disahkan.
Lampiran 8
Nomor : UM.01.02-Cb16.5/636
MEKANISME DAN TATA TERTIB PELAKSANAAN TES WAWANCARA ONLINE

PENERIMAAN TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT
PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2021
TAHAP 2
1. Peserta yang mengikuti Tes Wawancara Online WAJIB terlebih dahulu mengunduh dan
mendaftarkan akun pada Aplikasi Zoom sebelum jadwal pelaksanaan tes. Apabila peserta tidak
mengunduh dan/atau mendaftarkan akun pada Aplikasi Zoom, maka yang bersangkutan
dinyatakan GUGUR.
2. Peserta WAJIB menyediakan peralatan/perlengkapan sebagai berikut:
a. Laptop atau Personal Computer (PC) dengan web camera dan dalam kondisi baterai penuh
dan/atau di-charge;
b. Koneksi internet yang stabil dan memadai;
c. Headset/earphone.
3. Peserta WAJIB melakukan Login akun pada Aplikasi Zoom paling lambat 30 menit sebelum
sesi pelaksanaan Tes Wawancara Online dimulai.
4. Apabila ada peserta yang tidak dapat Join Meeting dan/atau terlambat melakukan Join Meeting
pada saat urutan Tes Wawancara dimulai, maka akan langsung digantikan dengan peserta
pada urutan setelahnya dan peserta tersebut diperkenankan mengikuti Tes Wawancara Online
pada urutan terakhir sesi tersebut.
5. Apabila dalam pelaksanaan Tes Tulis Online terdapat kendala koneksi pada Aplikasi Zoom,
peserta dapat menghubungi Panitia melalui fitur Chat.
6. Peserta WAJIB mengenakan pakaian (kemeja) yang rapi dan sopan.
7. Tes Wawancara Online dilaksanakan dengan durasi kurang lebih 10 menit untuk masing-
masing peserta dan selama pelaksanaan tes tersebut setiap peserta DILARANG :
a. Mematikan web camera, menelepon, memainkan Tablet/HP, makan, dan merokok;
b. Berkata dan bersikap tidak sopan sesuai norma dan peraturan yang berlaku;
c. Berdiskusi dengan peserta lain dan/atau pihak lain yang tidak berkepentingan dalam
pelaksanaan Tes Wawancara Online Penerimaan Tenaga FM Program PISEW Provinsi
Jawa Timur Tahun 2021.
8. Peserta yang melanggar ketentuan Nomor 7 dikenakan sanksi berupa teguran lisan oleh Panitia
sampai dibatalkan sebagai peserta dan dinyatakan GUGUR.
9. Peserta dihimbau untuk membaca dan memperhatikan mekanisme dan tata tertib pelaksanaan
Tes Wawancara Online, baik yang tercantum pada pengumuman ini maupun yang akan
disampaikan pada saat pelaksanaan tes.
10. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian dan merupakan
tata tertib tambahan yang langsung disahkan.

UjiKompetensiFM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

UjiKompetensiFM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : UM.01.02-Cb16.

5/636382 Surabaya, 10 Juni 2021

Menindaklanjuti Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya, Nomor : 45/KPTS/DC/2021 tentang

Hari/Tanggal : Senin-Kamis / 14-17 Juni 2021

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen

Posma Partogi H. Simanjuntak, ST

DAFTAR PENERIMA SURAT

1. MUHAMAD ILYAS NUR FAUZI;

SYARAT DAN TATA CARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI (ASSESSMENT)

C. TATA CARA PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI (ASSESSMENT)

D. JADWAL PELAKSANAAN UJI KOMPETENSI (ASSESSMENT)

ALOKASI KEBUTUHAN JUMLAH TENAGA FASILITATOR MASYARAKAT

NO KABUPATEN KECAMATAN JUMLAH TENAGA FM

Format Surat Lamaran

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

('Inayatul Hamidah El Fuad)

Format Surat Pernyataan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

Yang membuat pernyataan,

Format Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

'Inayatul Hamidah El Fuad

2. a. Nama Proyek : PISEW 2020

3. a. Nama Proyek : ............................................................................

2. a. Nama Proyek : ............................................................................

3. a. Nama Proyek : ............................................................................

'Inayatul Hamidah El Fuad )

Format Surat Pengunduran Diri

…………… , …………… 2021

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Yang membuat pernyataan,

MEKANISME DAN TATA TERTIB PELAKSANAAN TES TULIS ONLINE

MEKANISME DAN TATA TERTIB PELAKSANAAN TES WAWANCARA ONLINE

Anda mungkin juga menyukai