Lampiran I

Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

Yth.:
A. PIU Program Hibah Air Limbah Setempat
1. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan;
2. Kepala Bappeda Kota Medan;
3. Kepala Bapeda Kota Padang;
4. Kepala Bappeda Kota Pariaman;
5. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Solok;
6. Kepala Bappelitbangda Kab. Dharmasraya;
7. Kepala Bappeda Kota Payakumbuh;
8. Kepala Bappedalitbang Kab. Pesisir Selatan;
9. Kepala Bappelitbang Kab. Tanah Datar;
10. Kepala Bappeda Kab. Indragiri Hulu;
11. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Jambi;
12. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Bungo;
13. Kepala Bidang Cipta Karya Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab.
Tebo;
14. Kepala Bappelitbang Kota Bengkulu;
15. Kepala Bappeda Kab. Ogan Ilir;
16. Kepala Bappeda Kab. Musi Banyuasin;
17. Kepala Bappeda Kab. Muara Enim;
18. Kepala Bappelitbangda Kab. Banyumas;
19. Kepala Bappeda Kab. Grobogan;
20. Kepala Bappeda Kab. Wonosobo;
21. Kepala Bappelitbangda Kab. Demak;
22. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Batang;
23. Kepala Bappeda Litbang Kab. Pekalongan;
24. Kepala Bappeda Kota Semarang;
25. Kepala Bappelitbangda Kab. Boyolali;
26. Kepala Bappeda Kab. Bantul;
27. Kepala Badan Keuangan dan Aset Daerah Kab. Sleman;
28. Kepala Bappeda Kab. Kulon Progo;
29. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Kab. Malang;
30. Kepala Bappeda Kab. Lumajang;
31. Kepala Bappelitbang Kab. Ngawi;
32. Kepala Bappeda Kab. Jombang;
33. Kepala Bappeda Kab. Sukamara;
34. Kepala Bappeda Kab. Kapuas;
35. Kepala Bappeda Litbang Kota Palangkaraya;
36. Kepala Bapelitbang Kab. Banjar;
37. Kepala Bappelitbang Kab. Sumbawa;
38. Kepala Bappeda Litbang Kab. Sumbawa Barat;
39. Kepala Bapeda Kab. Majene;
40. Kepala Bapeda Kab. Mamasa;
41. Kepala Bappelitbangda Kab. Poso;
42. Kepala Bappelitbangda Kab. Tojo Una-Una;
43. Kepala Bappeda Kab. Maros;
44. Kepala Bappeda Kota Parepare;
45. Kepala Bappeda Kab. Pinrang;
46. Kepala Bappeda Kab. Bantaeng;
47. Kepala Bappelitbangda Kab. Sidenreng Rappang;
48. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Luwu Timur;
49. Kepala Bappeda Kab. Luwu Utara;
 50. Kepala Bappeda Kab. Halmahera Utara;
51. Kepala Bidang PSU Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Pulau Morotai.

B. DINAS TEKNIS
1. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan;
2. Kepala Dinas Perumahan Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kota Padang;
3. Kepala Dinas Permukiman Lingkungan Hidup Kota Pariaman;
4. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Dharmasraya;
5. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota Payakumbuh;
6. Kepala Dinas Perumahan Rakyat Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kab. Pesisir
Selatan;
7. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Tanah Datar;
8. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Solok;
9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Indragiri Hulu;
10. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Jambi;
11. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Bungo;
12. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Tebo;
13. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Bengkulu;
14. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kab. Ogan Ilir;
15. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Musi Banyuasin;
16. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Muara Enim;
17. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Banyumas;
18. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Grobogan;
19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Wonosobo;
20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Demak;
21. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Batang;
22. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kab. Pekalongan;
23. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kota Semarang;
24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Boyolali;
25. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Bantul;
26. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Sleman;
27. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Kulon
Progo;
28. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Malang;
29. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Lumajang;
30. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Ngawi;
31. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kab. Jombang;
32. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Sukamara;
33. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Kapuas;
34. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Palangkaraya;
35. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Banjar;
36. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Sumbawa;
37. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Perumahan dan Permukiman Kab.
Sumbawa Barat;
38. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Majene;
39. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Mamasa;
40. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Poso;
41. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Tojo Una-Una;
42. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Maros;
43. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Parepare;
44. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Pinrang;
45. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Bantaeng;
46. Kepala Dinas Bina Marga Cipta Karya Tata Ruang Pertanahan Dan Perumahan
Rakyat Kab. Sidenreng Rappang;
47. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Luwu Timur;
48. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Pertanahan Kab. Luwu
Utara;
49. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Halmahera Utara;
50. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Pulau Morotai.
Lampiran II
Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

Tembusan:
1. Kepala Balai PPW Sumatera Utara selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
2. Kepala Balai PPW Sumatera Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
3. Kepala Balai PPW Riau selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
4. Kepala Balai PPW Jambi selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
5. Kepala Balai PPW Bengkulu selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
6. Kepala Balai PPW Sumatera Selatan selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
7. Kepala Balai PPW Jawa Tengah selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
8. Kepala Balai PPW DI Yogyakarta selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
9. Kepala Balai PPW Jawa Timur selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
10. Kepala Balai PPW Nusa Tenggara Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
11. Kepala Balai PPW Kalimantan Tengah selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
12. Kepala Balai PPW Kalimantan Selatan selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
13. Kepala Balai PPW Sulawesi Tengah selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
14. Kepala Balai PPW Sulawesi Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
15. Kepala Balai PPW Sulawesi Selatan selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi; dan
16. Kepala Balai PPW Maluku Utara selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi
Lampiran III
Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

FORMAT LAPORAN TRIWULAN PELAKSANAAN KEGIATAN

KOP SURAT
(INSTANSI PIU) .................... PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...............

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN ... TA 20....

Nama Kegiatan : ……………………………

Periode Laporan : ……………………………
Tahun : ……………………………

Tanggal Pelaksanaan
No Nama Kegiatan Mulai Selesai Total Biaya (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5 6

Jumlah

Kabupaten/Kota. ......., tanggal ....... 20...

Kepala (Instansi PIU)

Selaku
Ketua Project Implementation Unit
Program Hibah Sanitasi/Air Limbah Setempat

Nama........
NIP............
Lampiran IV
Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

CONTOH PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN I PROGRAM HIBAH ALS APBN TA 2021

KOP SURAT
(INSTANSI PIU) .................... PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...............

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN I TA 2021

Nama Kegiatan : Pembangunan Tangki Septik (Program Hibah Air Limbah Setempat)
Periode Laporan : Januari – Maret 2021
Tahun : 2021

Tanggal Pelaksanaan
No Nama Kegiatan Mulai Selesai Total Biaya (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5 6

Pembangunan nihil
Tangki Septik (Hibah
Air Limbah
Setempat)

Jumlah

Kabupaten/Kota xxx, tanggal 30 Maret 2021

Kepala (Instansi PIU)
Selaku
Ketua Project Implementation Unit
Program Hibah Sanitasi (Air Limbah Setempat)

Nama: ABC
NIP. 1234
Lampiran V
Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

CONTOH PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN II PROGRAM HIBAH ALS APBN TA 2021

KOP SURAT
(INSTANSI PIU) .................... PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...............

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN II TA 2021

Nama Kegiatan : Pembangunan Tangki Septik (Program Hibah Air Limbah Setempat)
Periode Laporan : April – Juni 2021
Tahun : 2021

Tanggal Pelaksanaan
No Nama Kegiatan Mulai Selesai Total Biaya (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5 6

Pembangunan nihil
Tangki Septik (Hibah
Air Limbah
Setempat)

200 RT

Jumlah

Kabupaten/Kota xxx, tanggal 30 Juni 2021

Kepala (Instansi PIU)
Selaku
Ketua Project Implementation Unit
Program Hibah Sanitasi (Air Limbah Setempat)

Nama: ABC
NIP. 1234
Lampiran VI
Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

CONTOH PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN III PROGRAM HIBAH ALS APBN TA 2021

KOP SURAT
(INSTANSI PIU) .................... PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...............

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN III TA 2021

Nama Kegiatan : Pembangunan Tangki Septik (Program Hibah Air Limbah Setempat)
Periode Laporan : Juli – September 2021
Tahun : 2021

Tanggal Pelaksanaan
Total Biaya
No Nama Kegiatan Mulai Selesai Keterangan
(Rp)

1 2 3 4 5 6

1. Pembangunan Juli 2021 September 750.000.000 Terbangun 150

Tangki Septik (Hibah 2021 RT
Air Limbah
Setempat)

200 RT

2. Pembangunan Juli 2021 September 750.000.000 Terbangun 150

Tangki Septik (Hibah 2021 RT
Air Limbah
Setempat)

200 RT

Jumlah 1.500.000.000

Kabupaten/Kota xxx, tanggal 30 September 2021

Kepala (Instansi PIU)
Selaku
Ketua Project Implementation Unit
Program Hibah Sanitasi (Air Limbah Setempat)

Nama: ABC
NIP. 1234
Lampiran VII
Surat Nomor: CK.06.01/CPMUHS/296/2021

CONTOH PENGISIAN LAPORAN TRIWULAN IV PROGRAM HIBAH ALS APBN TA 2021

KOP SURAT
(INSTANSI PIU) .................... PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ...............

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TRIWULAN IV TA 2021

Nama Kegiatan : Pembangunan Tangki Septik (Program Hibah Air Limbah Setempat)
Periode Laporan : Oktober – Desember 2021
Tahun : 2021

Tanggal Pelaksanaan
Total Biaya
No Nama Kegiatan Mulai Selesai Keterangan
(Rp)

1 2 3 4 5 6

1. Pembangunan 1 Oktober 28 Oktober 250.000.000 Terbangun 50

Tangki Septik (Hibah 2021 2021 RT
Air Limbah
Setempat)

Jumlah 250.000.000

Kabupaten/Kota xxx, tanggal 29 Oktober 2021

Kepala (Instansi PIU)
Selaku
Ketua Project Implementation Unit
Program Hibah Sanitasi (Air Limbah Setempat)

Nama: ABC
NIP. 1234