P. 1
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

|Views: 522|Likes:
Dipublikasikan oleh Dwijo Darmono
pedoman sertifikasi kegiatan infrastruktur program p2dtk/spada
pedoman sertifikasi kegiatan infrastruktur program p2dtk/spada

More info:

Categories:Types, Brochures
Published by: Dwijo Darmono on Apr 12, 2010
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/22/2012

pdf

text

original

PROGRAM NASIONAL PEMBERD ERDAYAAN MASYARAKAT MANDI NDIRI DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS ERAH SUS

PETUNJU TEKNIS PELAKSAN JUK ANAAN SERTIFIKAS KEGIATAN INFRASTR ASI TRUKTUR

KO SULTA MA AJEME SUL ASIO A IO AL PROGRAM P2DTK 2009

Jl. Tanah abang V/37B Petojo Selatan, Gambir, Jakarta Pusat 10130, ah a 130,

Telp. (021) 3510004, Fax. (021) 3857287 email : nmc_p2dtk@y 3510 dtk@yahoo.com

KATA PENGANTAR

Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) merupakan suatu upaya untuk mempercepat pemulihan dan pertumbuhan sosial ekonomi daerah-daerah tertinggal dan khusus. Pendekatan yang dilakukan dalam program P2DTK adalah pendekatan partisipatori dalam melibatkan masyarakat, keluarga miskin dan kelompok rentan. Untuk mendapatkan kualitas sub proyek yang baik maka diperlukan penilaian dari kegiatan yang sudah dilaksanakan melalui sertifikasi. Kegiatan sertifikasi ini dilakukan setelah adanya permintaan pembayaran dari pihak pelaksana sesuai termin pencairan pelaksanaan kegiatan. Maka untuk mempermudah pelaksanaan sertifikasi tersebut di buatlah Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur ini digunakan untuk melihat kualitas dari kegiatan yang sudah dilaksanakan dan disesuaikan antara spesifikasi yang sudah terdapat didalam proposal desain dan RAB kegiatan dengan kondisi nyata (real) saat dilakukan sertifikasi. Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuanketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan melakukan sertifikasi kegiatan sub proyek tersebut. Hasil dari sertifikasi tersebut digunakan untuk untuk menlengkapi pembuatan Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP) dan sebagai dasar Penyusunan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K). Demikian, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur dibuat dan dimungkinkan untuk disempurnakan disesuaikan dengan kebutuhan di masing-masing lokasi, dengan tanpa mengurangi esensi dari program, serta aturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta,

Desember 2009

Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus Konsultan Manajemen Nasional

Sumarna F. Abdurahman Team Leader

i

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ..................................................................................................... DAFTAR ISI ............................................................................................................... DAFTAR TABEL .......................................................................................................... BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................. BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................................... 1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan ........................................................................ 1.3. Materi Sertifikasi ................................................................................................. BAB 2. MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN ......................................... 2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan ........................................ 2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten .................................................... 2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .................................................... 2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten ........................................... 2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .......................................... i ii ii

1 1 1 2 3 3 3 5 7 9

ii

DAFTAR TABEL DAN FORMAT
Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. Form C 14.b Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD ..................................................... Form S.1a Sertifikasi Infrastruktur ............................................................................... Form S. 2a Ceklist Pengamanan Dampak ..................................................................... Form LP.HSI-1a Laporan Hasil Sertifikasi ...................................................................... Form LP.HSI-2a Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi ................................................... Form C 17.a Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan (Kecamatan) ........................................... Form S.1 Sertifikasi Infrastruktur (Kecamatan) ............................................................. Form S. 2 Ceklist Pengamanan Dampak (Kecamatan).................................................... Form KS Kontrak Sosial .............................................................................................. Form LP.HSI-1 Laporan Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................................... Form LP.HSI-2 Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................. Form D.1-1.b Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... Form D.1-2.b Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. Form D.1-3.b Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... Form D.1-4.b Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... Form D.1-5.b Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. Form D.4-1.a Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... Form D.4-2.a Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. Form D.4-3.a Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... Form D.4-4.a Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... Form D.4-5.a Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. Form D.3-1.a Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi Desa (Kas Umum dan LPD)......... Form D.5.a Formulir Pemeriksaan Manajemen Konstruksi .............................................. Form C 17 b Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP).................................................... Form SP3K Kabupaten ................................................................................................ Form LP2K Kabupaten ............................................................................................... Form LP2K UPKD ...................................................................................................... Form SP3K Kecamatan ............................................................................................... Form LP2K Kecamatan .............................................................................................. 4 6 12 13 15 16 17 19 20 22 23 24 25 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

iii

BAB 1 PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang Kegiatan pembangunan daerah tertinggal melalui program P2DTK meliputi kegiatan pembangunan yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan sosial dasar dan ekonomi masyarakat, baik berupa pembangunan fisik infrastruktur maupun non fisik adalah merupakan salah satu komponen dalam rangka penguatan kapasitas pemerintah daerah. Melalui kegiatan tersebut baik yang dilaksanakan oleh UPKD Infrastruktur, Pendidikan maupun Kesehatan di Tingkat Kabupaten serta UPK di Tingkat Kecamatan diharapkan dapat terjadi proses pembelajaran masyarakat dan pemerintah daerah untuk mewujudkan kebutuhan akan sarana & prasarana kegiatan fisik yang berkualitas baik (berfungsi, kuat dan tahan lama) dan dapat bermanfaat bagi masyarakat secara berkesinambungan (minimal 3 tahun). Sejalan dengan hal tersebut, maka Konsultan selaku pendamping pemerintah daerah dan masyarakat baik di tingkat kecamatan maupun kabupaten harus dapat mengawal dengan baik agar pembangunan yang telah dilaksanakan dapat bermanfaat sebesar-besarnya bagi kepentingan masyarakat. Salah satu upaya pendampingan yang diperlukan untuk memenuhi terwujudnya pembangunan sarana & prasarana yang berkualitas baik tersebut maka perlu dilakukan fasilitasi kepada masyarakat dan pemerintah daerah agar proses dan hasil penyusunan perencanaan teknik pembangunan sesuai ketentuan teknis yang dipersyaratkan. Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-ketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan sertifikasi kegiatan pembangunan tersebut. 1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan 1. Sertifikasi adalah penerimaan hasil pekerjaan maupun bahan berdasarkan spesifikasi teknis oleh Konsultan (KM-Kabupaten dan Fasilitator Kecamatan) untuk mendorong peningkatan kualitas pekerjaan atau kegiatan. 2. Sertifikasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa dan menilai capaian kualitas dan pemanfaatan dari sarana & prasarana yang telah dibangun oleh Pihak ke III / swakelola dinas dan TPK Desa/Antar Desa. 3. Sertifikasi ini bertujuan untuk mengetahui apakah hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan telah memenuhi persyaratan teknis (kualitas yang baik) sesuai spesifikasi disain dan dapat bermanfaat lebih lama (minimal 3 tahun). 4. Melalui kegiatan sertifikasi UPKD dan UPK sebagai pengelola kegiatan agar tidak hanya “mengejar target fisik” namun menjadi “mengejar target kualitas”.

Hal. 1

5. Hasil yang diharapkan dari kegiatan Sertifikasi ini adalah adanya rekomendasi atas kelayakan (kualitas dan manfaat) dari kegiatan pembangunan tersebut sehingga pada akhirnya pihak pelaksana kegiatan layak dibayar sesuai tahapan pembayaran yang berlaku. 6. Sertifikasi kegiatan bidang pendidikan dan kesehatan untuk kegiatan fisik infrastruktur (pembangunan/rehab ruang kelas, ruang perpustakaan, pembangunan/rehab posyandu, bangunan WC, pengerasan halaman sekolah, pemagaran, dsb) sertifikasi yang dilakukan mengacu kepada tata-cara sertifikasi bidang infrastruktur.. 1.3. Materi Sertifikasi Pelaksanaan Sertifikasi di tingkat Kabupaten dilakukan untuk memastikan Rencana Kerja dan Syarat sesuai Kontrak dengan Pihak Ke III maupun Spesifikasi Teknis lainnya termasuk kegiatan yang dilaksanakan secara swakelola dinas serta memastikan capaian kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Adapun Materi Sertifikasi di tingkat Kecamatan dilakukan terhadap aspek capaian kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Sedangkan uraian secara terinci dari masingmasing aspek tersebut dapat dilihat pada Formulir Sertifikasi, terlampir.

Hal. 2

BAB 2 MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN
2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan 2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten Kegiatan sertifikasi ini dilakukan sesuai dengan termin/tahapan pembayaran atau apabila ada permintaan pembayaran dari pihak pelaksana dalam tahapan pelaksanaan kegiatan. Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil Pemerintah yang terdiri dari Tim Teknis UPKD dan Tim Teknis Kabupaten yang diwakili oleh Tim teknis TPK Kabupaten dan KM-Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan Teknis mewakili Konsultan. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1a yang diuraikan sebagai berikut : a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan Pihak Ke III/ Swakelola Dinas yang menunjukan prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesua tahapan pembayaran dalam RKS/kontrak, maka Pihak Ke III/ UPKD yang melaksanakan kegiatan swakelola dinas mengajukan surat permohonan kepada Tim Sertifikasi KM-Kab. Infrastruktur selaku Ketua Tim Sertifikasi tingkat Kabupaten) untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan; b. Tim Sertifikasi Kabupaten melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim Sertifikasi.; (format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan) c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu : i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat); Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP) yang selanjutnya digunakan untuk membuat Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K) apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%: ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan; Adapun tindaklanjutnya adalah Pihak ke III/ UPKD (swakelola dinas) harus melakukan perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%. Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK) d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Infrastruktur ( Form : LP.HSI01a), dan selanjutnya melaporkannya kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02a).

Hal. 3

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten
Hasil Pembangunan & Administrasi Pihak ke III / Swakelola

Surat Permohonan Sertifikasi

Pemeriksaan/Evaluasi

Rekomendasi Hasil

Selesai/ Layak

Penyusunan LP2K

Forum Kabupaten Musyawarah Pertanggung Jawaban

Belum Selesai/ Layak dengan Penyempurnaan

Hal. 4

2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan Kegiatan sertifikasi ini dilakukan apabila ada permintaan pembayaran dari TPK desa/Antar Desa/Pemuda dalam tahap pelaksanaan kegiatan. Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil UPK, Fasilitator Kecamatan, dan Wakil TPK desa/antar desa bersangkutan. Sedangkan Koordinator KMKab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan bagi kegiatan fisik. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1b sebagai berikut : a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan TPK Desa/Antar Desa yang menunjukan prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesuai tahapan pembayaran, maka TPK Desa/Antar Desa mengajukan surat permohonan kepada UPK untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan; b. Fasilitator Kecamatan, Wakil UPK dan wakil TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim (termasuk TPK Desa/Antar Desa); (format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan) c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu : i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat); Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K). apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%: ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan; Adapun tindaklanjutnya adalah TPK Desa/Antar Desa harus melakukan perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K, apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%: Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK) d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepada KM-Kab. Sesuai bidangnya (Form : LP.HSI-01), dan selanjutnya KM-Kab. Infrastruktur melaporkan kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02).

Hal. 5

Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kecamatan

Hasil Pembangunan & Administrasi TPK

Surat Permohonan Sertifikasi

Pemeriksaan/Evaluasi

Rekomendasi Hasil

Selesai/ Layak

Penyusunan LP2K

Forum Kecamatan Musyawarah Pertanggung Jawaban

Belum Selesai/ Layak dengan Penyempurnaan

Hal. 6

2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten A. Persiapan Tim Sertifikasi : • TPK Kab dan UPKD memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-Kab. • UPKD menginformasikan jadwal sertifikasi kepada Pihak ke III dan Pelaksana Swakelola Dinas; • Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); • Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.14.b dan Form-S1a); B. Pelaksanaan Sertifikasi : Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi: 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); 2. Metode yang digunakan dapat mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan); 3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1a, S.2a), contoh format terlampir; 4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut : a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu : • Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia. • Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan; b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu : • Kolom No. Diisi dengan nomor urut; • Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan); • Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan). • Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);

Hal. 7

• Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindaklanjut penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu : • Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang dijawab berdasarkan data kontrak untuk rencana dan data laporan Keuangan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); • Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); untuk Realisasinya; 5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut : a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila : • Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1 s/d 7) berikut terjawab ”Ya”.
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ? 2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan terkait ? 3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan ? 4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? (dalam hal kegiatan pelatihan apakah Tenaga Pelatih / Fasilitator yang direkrut telah sesuai denganpersyaratan yang telah ditetapkan dalam TOR) 5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ? 6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ? 7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)

• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan. • Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK. b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan; Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status Selesai/Layak. 6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan minimal oleh UPKD dan KM-Kab Infrastruktur.
Hal. 8

7. Penilaian Hasil berdasarkan Kesimpulan/Rekomendasi Sertifikasi Infrastruktur (Kurang/Cukup/Baik/Baik Sekali) diisikan pada kolom Hasil Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b) 8. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1.a) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b). 2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan A. Persiapan Tim Sertifikasi : • UPK dan FK memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara pengisian formulir) dari KM-kab • UPK menginformasikan jadwal sertifikasi kepada TPK Desa/TPK antar Desa; • Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh TPK Desa/TPK antar Desa; • Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.17.a dan Form-S1); B. Pelaksanaan Sertifikasi : Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi: 1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh TPK Desa/Antar Desa; 2. Metode yang digunakan mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung dengan pihak TPK Desa/Antar Desa (yang terkait langsung dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan); 3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1, S.2 dan melampirkan Form:KS), contoh format terlampir; 4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut : a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu : • Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia. • Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan; b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, yaitu : • Kolom No. Diisi dengan nomor urut; • Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan); • Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa benar/sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan). • Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);
Hal. 9

• Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindak-lanjut penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang harus disempurnakan kembali oleh TPK Desa/Antar Desa; c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu : • Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang dijawab berdasarkan data kontrak/SP3 untuk rencana dan data laporan pembukuan TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasi; • Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan data laporan Swadaya TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasinya; 5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :
a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila :

• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1, 5 s/d 10) berikut terjawab ”Ya”.
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ? Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ? Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ? Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ? Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ? Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2) Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana? Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ? Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

10

• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan. • Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK. b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan; Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status Selesai/Layak. 6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan minimal oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan. 7. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C.17.a).
Hal. 10

Hal. 11

Pengisi Form

Frekuensi

Tanggal Pelaporan

Form C 14b

Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD ……………….
Lokasi Kegiatan : Kabupaten : Tanggal : Pekerjaan yang Dapat Diterima No Nama Kegiatan Bentuk Pelaksanaan Kegiatan
Swakelola Dinas Pihak Ketiga

Volume

Lokasi

Hasil
Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Keterangan

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima No Jenis Bahan dan Alat Bentuk Pelaksanaan Kegiatan
Swakelola Dinas Pihak Ketiga

Volume

Hasil
Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Keterangan

Keterangan : *) Pilih yang sesuai

Ketua UPKD

.

KM Kab

( ___________________ )

(

.)

Hal. 12

Form : S.1a

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Pelaksana Jenis Kegiatan Volume Progres Fisik saat ini : ……………………………... : . ..………………………….. : . ..………………………….. : . ..………… % Lokasi Kecamatan Kabupaten Provinsi : ………………………………. : …………………………….... : ………………………………. : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN YA TIDAK CATATAN

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi teknis) ? 2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ? 3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ? 4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? 5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ? 6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ? 7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a) B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst

URAIAN KEGIATAN

KESESUAIAN VOLUME

CACAT & KEKURANGAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

Hal. 13

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT a. Nilai BLM (SPB s.d perubahan. terakhir (bila ada)) b. Jumlah dana SPB yang telah terserap dari UPKD c. Sisa dana SPB (a-b) : Rp. ……...………......... : Rp………………........... : Rp……..………............

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...………......... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………........... f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... % Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 20...... Mengetahui : KM. Kab UPKD, Tim Sertifikasi : Tim Teknis TPK Kabupaten

(

)

(

)

(

)

Hal. 14

Form : S.2a

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK
Palaksana Jenis Kegiatan : ……………………………... : 1. ..………………………….. 2. ..………………………….. Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai No 1 Butir Pertanyaan a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ? b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan Penanganan Dampak yang diperlukan? 2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ? c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut? 3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman kembali penduduk ? b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ? 4 a. Apakah ada dampak negatif setempat? terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat Penilaian Ya Tidak Lokasi Kecamatan Kabupaten Provinsi : ………………………………. : …………………………….... : ………………………………. : ……………………………….

b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya? 5 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat? b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-nya?

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 20...... Mengetahui : KM. Kab UPKD, Tim Sertifikasi : Tim Teknis TPK Kabupaten

(

)

(

)

(

)

Hal. 15

LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-01a Kabupaten Propinsi : : Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi Swakelola Nilai BLM Nilai Baik Pihak Ke III Satuan Volume Total Nilai Kurang Cukup Baik UPKD P2DTK Swadaya Sekali

No

Nama Kegiatan

Lokasi

Keterangan

Total Prosentase (%)

....%

....%

....%

................................., ....................20... KM-Kab. Infrastruktur

(.................................)

Hal. 16

REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-02a Kabupaten Propinsi : :

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan No Swakelola UPKD Pihak Ke III Nilai BLM P2DTK

Realisasi Biaya Nilai Swadaya Total Nilai Jumlah Kurang Prosen (%)

Status Hasil Sertifikasi Jumlah Cukup Prosen (%) Jumlah Baik Prosen Jumlah Prosen (%) Baik Sekali (%) Keterangan

Bidang Infrastruktur

Bidang Pendidikan

Bidang Kesehatan

Total Prosentase (%)

....%

....%

....%

....%

....%

Keterangan : Dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Kepada NMC dan PMC

................................., ....................20... KM-Kab. Infrastruktur

(.................................)

Hal. 17

Hal. 18

Form C.17.a

Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan
Desa Kecamatan Kabupaten Tanggal : : : :

Pekerjaan yang Dapat Diterima Jenis Pekerjaan

Ukuran

Lokasi

Keterangan Kualitas

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima Jenis Bahan dan Alat

Volume

Keterangan

TPK Desa/Antar Desa

Fasilitator Kecamatan

(

)

(

)

Hal. 19

Form : S.1

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
Nama TPK Desa/ Antar Desa Jenis Kegiatan Volume Progres Fisik saat ini : . ..………………………….. : . ..………………………….. : . ..………… % Kecamatan Kabupaten Provinsi : …………………………….... : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………... Desa : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai No BUTIR SERTIFIKASI PENILAIAN YA TIDAK CATATAN

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN 1 2 3 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ? Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ? Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. )? Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan pekerjaan? Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi pemakai ? Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ? Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2) Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana? Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ? Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja Pemeliharaan?

4 5 6 7 8

9

10

Hal. 20

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Dst

URAIAN KEGIATAN

KESESUAIAN VOLUME

CACAT & KEKURANGAN

REKOMENDASI PERBAIKAN

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT a. Nilai BLM (SPC s.d perubahan. terakhir (bila ada)) b. Jumlah dana SPC yang telah terserap dari UPK c. Sisa dana SPC (a-b) : Rp. ……...………......... : Rp………………........... : Rp……..………............

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...………......... e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………........... f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... % Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 200.... Mengetahui : Fasilitator Kecamatan UPK, Tim Sertifikasi : TPK Desa/Antar Desa

(

)

(

)

(

)

Catatan : Lampirkan Copy Pernyataan TPK Desa/Antar Desa (Kontrak Sosial) & Ceklist Prosedur Pengamanan Dampak

Hal. 21

Form : S.2

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK
Nama TPK Desa/ Antar Desa Jumlah Anggota (Org) Jenis Kegiatan : ……………………………... : ………… ( L : ….. P: …... ) : 1. ..………………………….. 2. ..………………………….. Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai No 1 Butir Pertanyaan a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ? b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan Penanganan Dampak yang diperlukan? 2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ? c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut? 3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman kembali penduduk ? b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ? 4 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat? b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganannya? 5 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat? b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganannya? Penilaian Ya Tidak Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : ………………………………. : …………………………….... : ………………………………. : ……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200.... Mengetahui : Fasilitator Kecamatan UPK, Tim Sertifikasi : TPK Desa/Antar Desa

(

)

(

)

(

)

Hal. 22

Form : KS

PERNYATAAN TPK DESA/ANTAR DESA (Kontrak Sosial)
Nama TPK Desa/ Antar Desa Jumlah Anggota (Org) Jenis Kegiatan : ……………………………... : ………… ( L : ….. P: …... ) : 1. ..………………………….. 2. ..………………………….. Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai No 1 2 Butir Pernyataan Desain teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Disetujui oleh fasilitator (KM-Kab.). Dilakukan Musyawarah TPK Desa/Antar Desa untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan Pelaksanaan Konstruksi (MP2K), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Lembaga Pengelola Pemeliharaan (sesuai ketentuan P2DTK). TPK Desa/Antar Desa sudah mendapat penjelasan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahan mengenai teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun pemeliharaan yang benar. Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis, ukuran, kualitas,volume) dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) dilapangan Melaksanakan prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan program. Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun atas biaya sendiri bila ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang diwajibkan. Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur sebagaimana dipersyaratkan P2DTK dan kebenarannya diperiksa/Disetujui oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan. Melakukan Musyawarah Pertanggungjawaban untuk melaporkan hasil kegiatan dan keuangan Pelaksanaan Kegiatan bersama UPK dan Anggota TPK Desa/Antar Desa. Tidak ada indikasi penyalah gunaan dana BLM Organisasi Pemanfaatan & Pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil alih Pengelolaan Pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun. Checklist Ya Tidak Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi : ………………………………. : …………………………….... : ………………………………. : ……………………………….

3 4 5 6 7

8 9 10

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan benar sesuai ketentuan yang ada. ............................, ......... - ............. – 200....
Materai Rp.6.000

KetuaTPK Desa/ Antar Desa : Bendahara Sekretaris Anggota 1 Anggota 2 Anggota 3 : : : : :

. . . . . .

Diverifikasi Oleh Fasilitator Kecamatan/KM-Kab. ......................

(

)

Hal. 23

LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-01 Kecamatan Kabupaten Propinsi TPK Desa/ Antar Desa : : : Lokasi Kegiatan Jenis Sarana dan Prasarana Pekerjaan Satuan Volume Realisasi Sarana dan Prasarana Nilai BLM Nilai Total Nilai P2DTK Swadaya Biaya Status Hasil Sertifikasi Layak dengan Layak Penyempurnaan

No

Keterangan

Sub. Jumlah Desa

Sub. Jumlah Desa Total Prosentase (%) Keterangan : Dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepadaKM-Kab. Infrastruktur

....% ................................., .............................20... Fasilitator Kecamatan

(.................................)

Hal. 24

REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-02 Kabupaten Propinsi : :

No

Kecamatan

Jumlah TPK Desa/ Antar Desa

Realisasi Biaya Nilai BLM P2DTK Nilai Swadaya Total Nilai

Status Hasil Sertifikasi Layak dengan Layak Penyempurnaan Jumlah Prosen (%) Jumlah Prosen (%)

Keterangan

Total Prosentase (%)

....%

....%

....% ................................., ....................20... KM-Kab. Infrastruktur

Keteranga n : Dilaporkan oleh KM-Kab. Infrastruktur Kepada NMC dan PMC

(.................................)

Hal. 25

Hal. 26

Form.D.1-1.b
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA
TATA LETAK JALAN Trase jalan Tanjakan jalan Tikungan Tempat persimpangan kendaraan BADAN JALAN Lebar perm ukaan Lebar Bahu Kemiringan badan jalan Kemiringan bahu Bersih dari bahan organik Dipadatkan Pelebaran pada tikungan TEBING JALAN Kemiringan tebing Perlindungan tebing Kualitas tembok penahan Kualitas bronjong Longsor/erosi Saluran diversi Trap pada tebing tinggi Konservasi / vegetatif DRAINASE Saluran ada Kemiringan dasar saluran Ukuran saluran Bentuk saluran Perlindungan saluran Bak pengumpul / pemecah energi Bangunan terjun GORONG-GORONG Tata letak gorong-gorong Ukuran gorong-gorong Kualitas bangunan Tebal tim bunan diatas gorong-gorong Sambungan cincin Perlindungan erosi DAMPAK LINGKUNGAN Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong

: : AGAK KURANG

DESA : STATUS JALAN : BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

PELAKSANAAN TAHUN

:

JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN : UKURAN ( T x L x P ) m : AGAK KURANG BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

% KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG DIPERIKSA
PERKERASAN TELFORD Kualitas bahan utam a Lapisan pasir Ukuran batu utama Ukuran batu pinggir Tata letak batu pinggir Tata letak batu utam a Batu pengunci Kualitas lapisan atas Pem adatan lapisan atas Bentuk perm ukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan PERKERASAN MACADAM Kualitas bahan Kualitas lapisan perkerasan Pem adatan lapisan perkerasan Bentuk perm ukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan PERKERASAN SIRTU Kualitas bahan Ketebalan lapisan sirtu Kualitas lapisan perkerasan Pem adatan lapisan perkerasan Bentuk perm ukaan perkerasan Tata letak batu pinggir Kualitas pada tanjakan PERKERASAN RABAT BETON Kualitas bahan Ukuran cam puran Ketebalan lapisan perkerasan Bentuk perm ukaan perkerasan Lapisan pasir Sam bungan pelat beton Kualitas pada tanjakan PERKERASAN TELASAH Kualitas bahan Lapisan pasir Ukuran batu Tata letak batu Bentuk perm ukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan

CUKUP

KURANG

TEMPAT

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Hal. 27

Form.D.1-2.b
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA
TATA LETAK JEMBATAN Letak terhadap sungai Letak terhadap jalan Ketinggian diatas air PONDASI Dalam nya pondasi Bahan untuk pondasi Stabilitas tanah dasar Tidak terkikis aliran Konstruksi tiang pancang/sum uran Pondasi Pilon dan block angker BANGUNAN BAWAH Ukuran kepala jem batan Kualitas adukan kepala jembatan Kepala jembatan tidak retak Balok dudukan/Sam bungan ke balok Kualitas pembesian Kualitas adukan/coran beton Ukuran Pilar Kualitas bahan dan adukan pilar Lubang resapan air (weep holes) Jenis dan kualitas bahan tim bunan Pemadatan bahan timbunan JALAN MASUK Pemadatan tanah Lebar Kemiringan / ketinggian Saluran air terarah Perlindungan erosi Pelat injak kendaraan Pasangan tembok/loneng/sandaran PERLINDUNGAN Perlindungan tebing sungai Perlindungan pondasi Tembok penahan tanah / wing wall Ram bu-ram bu / portal Pengecatan konstruksi Sarana drainase DAMPAK LINGKUNGAN Tidak mengganggu aliran Tidak menambah erosi / longsor Tidak mengganggu lintas air Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

: : AGAK KURANG

DESA : STATUS JEMBATAN : BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

PELAKSANAAN TAHUN

:

JENIS BANGUNAN ATAS : UKURAN ( L x P ) m : AGAK KURANG BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

% KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG DIPERIKSA
JEMBATAN BETON/KOMPOSIT Tata letak balok gelagar Ukuran dan jumlah balok gelagar Balok diafragma Tebal pelat lantai Pembesian Kualitas bahan, adukan coran beton Las/Sam bungan tulangan geser Perletakan balok gelagar Siar muai JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU Tata letak balok gelagar Ukuran dan jumlah balok gelagar Bahan balok gelagar Ikatan angin Kualitas sambungan baja / kayu Kualitas bahan dan tebal lantai Perlindungan lantai JEMBATAN GANTUNG Dim ensi pilon Tinggi pilon Ukuran dan kualitas kabel utama Kualitas sambungan ke kabel Kualitas besi pengantung & klem Kualitas kabel sling pengaku Kualitas warfel dan ikatan kabel Kualitas & Ukuran balok Kualitas bahan dan tebal lantai Perlindungan lantai JEMBATAN PELENGKUNG Ukuran ketebalan dinding rollag Kualitas dinding rollag Tebal lantai Jenis dan Kualitas bahan timbunan Kualitas pemadatan tim bunan JEMBATAN LIMPAS BANJIR Kualitas buis beton Lantai + Koperan Ukuran lantai permukaan jalan Perlindungan lantai jalan/tidak licin Patok Pengarah Patok pengaman dari hanyutan sungai

CUKUP

KURANG

TEMPAT

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 28

Form.D.1-3.b

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN KECAMATAN DESA HAL-HAL YANG DIPERIKSA TATA LETAK Trase saluran Tikungan Kemiringan dasar saluran Tinggi tanggul Ketinggian saluran Lebar dasar saluran Lebar tanggul saluran Ukuran saluran PEKERJAAN TANAH Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran BANGUNAN PELENGKAP Kualitas memenuhi Semua berfungsi Pengaliran air lancar Permukaan bangunan licin Letak & ketinggian Bangunan lama Ukuran gorong-gorong Lapisan tanah DRAINASE Ukuran cukup Saluran kehilir Letak saluran PEMAKAIAN Debit air cukup Debit air seluruh tahun P3A berfungsi Giliran pemakaian air Pengambilan air teratur Drainase tidak dibendung DAMPAK LINGKUNGAN Tanah pernah erosi Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: : : : PANJANG SALURAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : AGAK KURANG BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

% KEMAJUAN FISIK :

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 29

Form.D.1-4.b
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK
KABUPATEN KECAMATAN DESA HAL-HAL YANG DIPERIKSA TATA LETAK Pemilikan tanah Dekat pemakai Mudah dicapai Jumlah pemakai Luas > 30 m2 BANGUNAN ATAS Pemanfaatan bahan lokal Fondasi bangunan atas Bahan dinding Kualitas adukan Lantai kedap air Lantai tidak licin Kloset Bak air Bahan rangka atap Batah atap Pintu Cahaya/penerangan Ventilasi Finishing BANGUNAN BAWAH Jenis sesuai dengan tinggi air Jenis sesuai dengan jenis tanah Bahan septi tank Kualitas septi tank Pipa udara dari septi tank Bahan resapan Bahan penyaring Kualitas perpipaan Kualitas adukan SUMBER AIR Air layak pakai Sepanjang tahun Sumur Mudah mengisi bak air DAMPAK LINGKUNGAN Jarak dari sumur air Pembuangan air kotor Tidak becek disekitarnya Pemakaian air lama tidak rugi OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi tim pemeliharaan Cara pemakaian jelas Alat-alat pemeliharaan Dalam keadaan bersih Bak selalu terisi air MANFAAT PRASARANA NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL: : : : JENIS INSTALASI : LOKASI : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : AGAK KURANG TIDAK ADA

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 30

Form.D.1-5.b

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN KECAMATAN DESA HAL-HAL YANG DIPERIKSA
SUMBER AIR Debit air musim kemarau Bau Rasa Kekeruhan Warna Pemilikan jelas Tidak merugikan pemakai lama Pemakai lama tidak sering sakit INSTALASI Mata air di atas layanan Kualitas adukan Kualitas bahan kerikil/pasir Kualitas pipa Susunan saringan Kualitas saringan Kapasitas saringan Kualitas fiberglass Kualitas talang dan sambungan Kualitas bak air Kualitas sambungan-2 Kualitas dinding sumur Stabilitas dinding sumur Pengambilan air dari sumur Kualitas lantai Lantai tidak licin Kualitas pompa air DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas dari masukan air luar Pengendalian pembuangan air OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara Tidak ada kerusakan nyata Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

: : : AGAK KURANG

JENIS INSTALASI : JUMLAH UNIT, PANJANG : % KEMAJUAN FISIK : BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 31

Form.D.4-1.a
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA
TATA LETAK JALAN Trase jalan Tanjakan jalan Tikungan Tempat persimpangan kendaraan BADAN JALAN Lebar perm ukaan Lebar Bahu Kemiringan badan jalan Kemiringan bahu Bersih dari bahan organik Dipadatkan Pelebaran pada tikungan TEBING JALAN Kemiringan tebing Perlindungan tebing Kualitas tembok penahan Kualitas bronjong Longsor/erosi Saluran diversi Trap pada tebing tinggi Konservasi / vegetatif DRAINASE Saluran ada Kemiringan dasar saluran Ukuran saluran Bentuk saluran Perlindungan saluran Bak pengumpul / pemecah energi Bangunan terjun GORONG-GORONG Tata letak gorong-gorong Ukuran gorong-gorong Kualitas bangunan Tebal tim bunan diatas gorong-gorong Sambungan cincin Perlindungan erosi DAMPAK LINGKUNGAN Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong

: : AGAK KURANG

DESA : STATUS JALAN : BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

PELAKSANAAN TAHUN

:

JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN : UKURAN ( T x L x P ) m : AGAK KURANG BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

% KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG DIPERIKSA
PERKERASAN TELFORD Kualitas bahan utam a Lapisan pasir Ukuran batu utama Ukuran batu pinggir Tata letak batu pinggir Tata letak batu utam a Batu pengunci Kualitas lapisan atas Pem adatan lapisan atas Bentuk perm ukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan PERKERASAN MACADAM Kualitas bahan Kualitas lapisan perkerasan Pem adatan lapisan perkerasan Bentuk perm ukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan PERKERASAN SIRTU Kualitas bahan Ketebalan lapisan sirtu Kualitas lapisan perkerasan Pem adatan lapisan perkerasan Bentuk perm ukaan perkerasan Tata letak batu pinggir Kualitas pada tanjakan PERKERASAN RABAT BETON Kualitas bahan Ukuran cam puran Ketebalan lapisan perkerasan Bentuk perm ukaan perkerasan Lapisan pasir Sam bungan pelat beton Kualitas pada tanjakan PERKERASAN TELASAH Kualitas bahan Lapisan pasir Ukuran batu Tata letak batu Bentuk perm ukaan perkerasan Kualitas pada tanjakan

CUKUP

KURANG

TEMPAT

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Nama pemeriksa:

Tanda tangan:

Tgl.:

Hal. 32

Form.D.4-2.a
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA
TATA LETAK JEMBATAN Letak terhadap sungai Letak terhadap jalan Ketinggian diatas air PONDASI Dalam nya pondasi Bahan untuk pondasi Stabilitas tanah dasar Tidak terkikis aliran Konstruksi tiang pancang/sum uran Pondasi Pilon dan block angker BANGUNAN BAWAH Ukuran kepala jem batan Kualitas adukan kepala jembatan Kepala jembatan tidak retak Balok dudukan/Sam bungan ke balok Kualitas pembesian Kualitas adukan/coran beton Ukuran Pilar Kualitas bahan dan adukan pilar Lubang resapan air (weep holes) Jenis dan kualitas bahan tim bunan Pemadatan bahan timbunan JALAN MASUK Pemadatan tanah Lebar Kemiringan / ketinggian Saluran air terarah Perlindungan erosi Pelat injak kendaraan Pasangan tembok/loneng/sandaran PERLINDUNGAN Perlindungan tebing sungai Perlindungan pondasi Tembok penahan tanah / wing wall Ram bu-ram bu / portal Pengecatan konstruksi Sarana drainase DAMPAK LINGKUNGAN Tidak mengganggu aliran Tidak menambah erosi / longsor Tidak mengganggu lintas air Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

: : AGAK KURANG

DESA : STATUS JEMBATAN : BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

PELAKSANAAN TAHUN

:

JENIS BANGUNAN ATAS : UKURAN ( L x P ) m : AGAK KURANG BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

% KEMAJUAN FISIK : HAL-HAL YANG DIPERIKSA
JEMBATAN BETON/KOMPOSIT Tata letak balok gelagar Ukuran dan jumlah balok gelagar Balok diafragma Tebal pelat lantai Pembesian Kualitas bahan, adukan coran beton Las/Sam bungan tulangan geser Perletakan balok gelagar Siar muai JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU Tata letak balok gelagar Ukuran dan jumlah balok gelagar Bahan balok gelagar Ikatan angin Kualitas sambungan baja / kayu Kualitas bahan dan tebal lantai Perlindungan lantai JEMBATAN GANTUNG Dim ensi pilon Tinggi pilon Ukuran dan kualitas kabel utama Kualitas sambungan ke kabel Kualitas besi pengantung & klem Kualitas kabel sling pengaku Kualitas warfel dan ikatan kabel Kualitas & Ukuran balok Kualitas bahan dan tebal lantai Perlindungan lantai JEMBATAN PELENGKUNG Ukuran ketebalan dinding rollag Kualitas dinding rollag Tebal lantai Jenis dan Kualitas bahan timbunan Kualitas pemadatan tim bunan JEMBATAN LIMPAS BANJIR Kualitas buis beton Lantai + Koperan Ukuran lantai permukaan jalan Perlindungan lantai jalan/tidak licin Patok Pengarah Patok pengaman dari hanyutan sungai

CUKUP

KURANG

TEMPAT

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 33

Form.D.4-3.a

FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN KECAMATAN DESA HAL-HAL YANG DIPERIKSA TATA LETAK Trase saluran Tikungan Kemiringan dasar saluran Tinggi tanggul Ketinggian saluran Lebar dasar saluran Lebar tanggul saluran Ukuran saluran PEKERJAAN TANAH Bersih dari bahan organik Timbunan dipadatkan Mutu tanah timbunan Dasar saluran BANGUNAN PELENGKAP Kualitas memenuhi Semua berfungsi Pengaliran air lancar Permukaan bangunan licin Letak & ketinggian Bangunan lama Ukuran gorong-gorong Lapisan tanah DRAINASE Ukuran cukup Saluran kehilir Letak saluran PEMAKAIAN Debit air cukup Debit air seluruh tahun P3A berfungsi Giliran pemakaian air Pengambilan air teratur Drainase tidak dibendung DAMPAK LINGKUNGAN Tanah pernah erosi Stabilitas lereng Pembuangan dari saluran Pembuangan dari gorong-gorong Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: : : : PANJANG SALURAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : AGAK KURANG BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

% KEMAJUAN FISIK :

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 34

Form.D.4-4.a
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK
KABUPATEN KECAMATAN DESA HAL-HAL YANG DIPERIKSA TATA LETAK Pemilikan tanah Dekat pemakai Mudah dicapai Jumlah pemakai Luas > 30 m2 BANGUNAN ATAS Pemanfaatan bahan lokal Fondasi bangunan atas Bahan dinding Kualitas adukan Lantai kedap air Lantai tidak licin Kloset Bak air Bahan rangka atap Batah atap Pintu Cahaya/penerangan Ventilasi Finishing BANGUNAN BAWAH Jenis sesuai dengan tinggi air Jenis sesuai dengan jenis tanah Bahan septi tank Kualitas septi tank Pipa udara dari septi tank Bahan resapan Bahan penyaring Kualitas perpipaan Kualitas adukan SUMBER AIR Air layak pakai Sepanjang tahun Sumur Mudah mengisi bak air DAMPAK LINGKUNGAN Jarak dari sumur air Pembuangan air kotor Tidak becek disekitarnya Pemakaian air lama tidak rugi OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi tim pemeliharaan Cara pemakaian jelas Alat-alat pemeliharaan Dalam keadaan bersih Bak selalu terisi air MANFAAT PRASARANA NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL: : : : JENIS INSTALASI : LOKASI : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : AGAK KURANG TIDAK ADA

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 35

Form.D.4-5.a

FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN KECAMATAN DESA HAL-HAL YANG DIPERIKSA
SUMBER AIR Debit air musim kemarau Bau Rasa Kekeruhan Warna Pemilikan jelas Tidak merugikan pemakai lama Pemakai lama tidak sering sakit INSTALASI Mata air di atas layanan Kualitas adukan Kualitas bahan kerikil/pasir Kualitas pipa Susunan saringan Kualitas saringan Kapasitas saringan Kualitas fiberglass Kualitas talang dan sambungan Kualitas bak air Kualitas sambungan-2 Kualitas dinding sumur Stabilitas dinding sumur Pengambilan air dari sumur Kualitas lantai Lantai tidak licin Kualitas pompa air DISTRIBUSI Data pemakai ada Rasio pelayanan Akses oleh umum Kualitas sambungan/kran PERLINDUNGAN Jarak dari sumber kotoran Di sekitarnya tidak becek Jalur hijau di sekitar Mata Air Bebas dari masukan air luar Pengendalian pembuangan air OPERASI DAN PEMELIHARAAN Organisasi sudah terbentuk Pemakaian terkendali Kelihatan sudah dipelihara Tidak ada kerusakan nyata Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

: : : AGAK KURANG

JENIS INSTALASI : JUMLAH UNIT, PANJANG : % KEMAJUAN FISIK : BELUM DIPERIKSA TIDAK ADA

CUKUP

KURANG

TEMPAT

Hal. 36

Form.D.3-1.a
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA BUKU KAS UMUM
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA URAIAN BUKU KAS Pemindahan dari halaman s ebelumnya Penerimaan dari UPK Penerimaan dari mas yarakat Perhitungan saldo (penerimaan) Total penerim aan per halaman Deskrips i pengeluaran Tingkat detail pengeluaran Pencatatan nilai pengeluaran di kolom Perhitungan saldo (pengeluaran) Pencatatan dengan urutan tanggal Nomor bukti tercatat Kategori pengeluaran tercatat Total pengeluaran per halaman Total kiri dibanding kanan Nomor urut uraian : : DESA : % KEMAJUAN FISIK : AGAK KURANG TIDAK ADA

FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA LAPORAN PENGGUNAAN DANA Jumlah pengeluaran per jenis Kum ulatif per jenis Perhitungan total sesuai Tanda tangan kedua pihak Tanggal pembuatan LPD BUKTI PENGELUARAN Urutan sesuai dengan buku kas umum Tanggal jelas Uraian jelas Nomor bukti jelas Bukti penerimaan barang terlampir Volume penerim aan s es uai kuitansi Form B & C terlampir B & C tidak pakai kuitans i lain Pengis ian Form B & C benar Nota belanja toko jelas : : DESA : % KEMAJUAN FISIK : AGAK KURANG TIDAK ADA

CUKUP

KURANG

PENJELASAN

CUKUP

KURANG

PENJELASAN

ATURAN KHUSUS Tidak ada s aldo minus Pencatatan LPD Pencatatan pinjaman Pelunasan pinjaman Penutupan bulanan Tanda-tangan penutupan Koreks i kesalahan Saldo pada penarikan LPD CROSS-CHECKING Dengan laporan bulanan Dengan bukti Form B & C Dengan bukti pengeluaran lain Dengan LPD Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: CROSS-CHECKING Kuitans i dengan buku kas Subtotal dengan buku kas Dengan LPD sebelumnya Dengan Buku Material Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: ATURAN KHUSUS Tidak dibuat fiktif demi pembulatan Tidak termasuk bukti penerimaan Rincian LPD dibuat Bukti-bukti di tempel dan dijilid

Hal. 37

Form.D.5.a

FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI
KABUPATEN KECAMATAN HAL-HAL YANG DIPERIKSA
PERSIAPAN Penugasan anggota TPK Penetapan urutan pekerjaan Penyediaan gambar-gambar kerja Persiapan pelelangan Seleksi & penentuan suplier Jadw al pengadaan bahan & alat Rencana penempatan bahan/material Akses pengangkutan bahan Pengorganisasian kelompok kerja Rencana pengaw asan Pengaturan pengadaan alat berat Rencana kerja detail Rencana pengadaan dana PELAKSANAAN Pengaturan tenaga kerja Pengaturan tukang Penerimaan bahan (kualitas) Penerimaan bahan (volume) Pengaturan alat kerja masyarakat Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume) Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif Tata cara pembayaran kepada suplier Optimalisasi peran Kader Teknis Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok PENGENDALIAN Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bow plang Pembuatan catatan lapangan Optimalisasi rapat mingguan TPK Evaluasi Rencana Penggunaan Dana Pengendalian dimensi oleh masyarakat Pengendalian mutu oleh masyarakat Sertifikasi Pengendalian produktivitas Pembuatan dan persetujuan revisi Pemanfaatan w aktu Pengendalian penggunaan alat berat Pengendalian dana oleh Ketua TPK Peran Kades dalam pengendalian proyek Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis Nam a pem eriksa (TPK) : Tanda tangan: Tgl.:

: : AGAK CUKUP KURANG

DESA

:

% Kemajuan Fisik :

KURANG

PENJELASAN

Hal. 38

Form C 17b

PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS

BERITA ACARA PENILAIAN PEKERJAAN (BAPP)

Pada hari ini………………………………………………. tanggal…………………….bertempat di………………Kabupaten…………Propinsi….………telah dilaksanakan rapat Tim Teknis Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Kabupaten untuk Penilaian Pekerjaan pihak III / swakelola program P2DTK. Rapat dihadiri ……..orang yang terdiri dari ……… (nama-nama Tim teknis), dan dihadiri oleh ………………………..(Pengurus TPK) , dan ………(KM Kab). Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan pada tanggal………s/d…………..maka Rapat menyimpulkan sebagai berikut: a. Progres kegiatan phisik b. Kesesuaian dengan desain c. Kualitas Pekerjaan : : : ……………………….. % SESUAI / TIDAK SESUAI BAIK / SEDANG/BURUK

Catatan: ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................ ...............................................................................................

Rekomendasi Tim Teknis TPK Kab 1. Bahwa pekerjaan telah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi pekerjaan 2. Atas dasar penilaian pekerjaan diatas , maka pelaksana pekerjaan LAYAK/TIDAK LAYAK melakukan penagihan sebesar ......................................(terbilang:.......................).dari nilai Total pekerjaan.

Mengetahui,

Tim Teknis –TPK Kab:

1. ........................................ 2. ......................................... Konsultan Manajemen Kabupaten 3. ........................................
Hal. 39

SURAT PER YATAA PE YELESAIA PELAKSA AA KEGIATA ( SP3K )
Nomor Tanggal : :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : .. Jabatan Perusahaan Pengadaan (Pihak III) Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu Nama Jabatan : : TPK Kab Kabupaten Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua .. Propinsi ..

II.

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak III pada Tanggal . Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini sepenuhnya ( 100% ). (a) Jenis Kegiatan : Bidang Kesehatan : Bidang Pendidikan : Pembangunan Prasarana : Lainnya : Biaya Operasional Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana Pihak Pertama Perusahaan Pengadaan : : Rp : Rp : Rp : Rp : Rp : Rp .. .. .. .. .. .. (1) (2) (3) (4) (5)

. Hari kerja Pihak Kedua TPK Kab

(____________________) Mengetahui : Satker P2DTK Kab

(____________________)

KM Kab

(____________________)

(____________________)

Hal. 40

LAPORA PE YELESAIA PELAKSA AA KEGIATA (LP2K)
Nomor Tanggal : :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : …………………………………….. Jabatan : Perusahaan Pengadaan (Pihak III). Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu Nama Jabatan Nama Jabatan : …………………………………….. : Ketua TPK Kab…...…………………….. : …………………………………….. :KM Kab.

II.

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%), dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana (as-built drawing) Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten (a) Jenis Kegiatan : Bidang Kesehatan : Bidang Pendidikan : Bidang Infrastruktur : Lainnya : Biaya Operasional Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp…………. : ……………. Hari kerja (1) (2) (3) (4) (5)

Pihak Kesatu Perusahaan Pengadaan

Pihak Kedua TPK Kab

KM Kab

(________________)

(_________________)

(________________)

Hal. 41

PROGRAM PERCEPATA PEMBA GU A DAERAH TERTI GGAL DA

KHUSUS

LAPORA PE YELESAIA PELAKSA AA KEGIATA (LP2K) U IT PE GELOLA KEGIATA DI AS (UPKD)
Nomor Tanggal : :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama Jabatan : …………………………………….. : PP-Komitmen Kabupaten Kabupaten …………………… Propinsi ……………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu : …………………………………….. : UPKD …… / Pihak Ketiga : Kabupaten ………. Propinsi ………………. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II.

Nama Jabatan

Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%), dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan dengan pihak ketiga yang disempurnakan melalui Berita Acara Revis i dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana (as-built drawing) Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten (a)
Jenis Kegiatan (sesuaikan dengan usulan kegiatan dalam SPPK ) (1) Swakelola

(1) : ……………….. (2) : ……………….. (3) : ……………….. Sub Total (1) (2) Pihak Ketiga (1) : ……………….. (2) : ……………….. (3) : ……………….. Sub Total (2) Jumlah Bantuan (1) +(2) (b) Waktu Pelaksanaan
Pihak Pertama PP-Komitmen Kab Kabupaten

: Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp…………. : ……………. Hari kerja
Pihak Kedua Unit Pengelola Kegiatan Dinas Kabupaten .

(____________________) Mengetahui : TPK-Kab

(____________________)

KM Kab

(____________________)

(____________________)

Hal. 42

SURAT PER YATAA

PE YELESAIA

PELAKSA AA

KEGIATA

( SP3K )
Nomor Tanggal : :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. : .. : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa/antar desa/pemuda Kecamatan Kabupaten ....... .... . Propinsi .. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu : : Satker P2DTK Kecamatan Kabupaten Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua .. .. Propinsi .. Nama Jabatan

II. Nama Jabatan

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. .. . Tanggal Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini sepenuhnya ( 100% ). (a) Jenis Kegiatan : Bidang Kesehatan : Bidang Pendidikan : Bidang Infrastruktur : Lainnya : Biaya Operasional Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana Pihak Pertama Ketua TPK Desa/Antar Desa : : Rp : Rp : Rp : Rp : Rp : Rp .. .. .. .. .. .. (1) (2) (3) (4) (5)

.

. Hari kerja Pihak Kedua PP Komitmen Kecamatan .......

(____________________) Mengetahui : Camat Kecamatan

(____________________)

Kepala Desa

(____________________)

(____________________)

Hal. 43

LAPORA

PE YELESAIA PELAKSA AA (LP2K)

KEGIATA

Nomor Tanggal

: :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama Jabatan : …………………………………….. : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa…….…...…..…...….. Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....……………. Propinsi …………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu : …………………………………….. : FK P2DTK …...…………………….. Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....……………. Propinsi …………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

II.

Nama Jabatan

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%), dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ……………………………….. Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana (as-built drawing) Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kecamatan (a) Jenis Kegiatan : Bidang Kesehatan : Bidang Pendidikan : Bidang Infrastruktur : Lainnya : Biaya Operasional Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) (b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp………….. : Rp…………. : ……………. Hari kerja (1) (2) (3) (4) (5)

Pihak Kesatu Ketua TPK Desa ………………

Pihak Kedua FK

(________________)

(________________)

Hal. 44

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->