PROGRAM NASIONAL

PEMBERD
ERDAYAAN MASYARAKAT MANDI
NDIRI
DAERAH
ERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS
SUS

PETUNJUJUK TEKNIS PELAKSAN

ANAAN
SERTIFIKAS
ASI KEGIATAN INFRASTR
TRUKTUR

KOSUL
SULTA MAAJEME ASIOA
IOAL
PROGRAM P2DTK
2009

Jl. Tanah
ah abang
a V/37B Petojo Selatan, Gambir, Jakarta Pusat 10130,
130,
Telp. (021) 3510004,
3510 Fax. (021) 3857287 email : nmc_p2dtk@y
dtk@yahoo.com
 KATA PENGANTAR

Program Percepatan Pembangunan Daerah Tertinggal dan Khusus (P2DTK) merupakan suatu upaya
untuk mempercepat pemulihan dan pertumbuhan sosial ekonomi daerah-daerah tertinggal dan khusus.
Pendekatan yang dilakukan dalam program P2DTK adalah pendekatan partisipatori dalam melibatkan
masyarakat, keluarga miskin dan kelompok rentan.

Untuk mendapatkan kualitas sub proyek yang baik maka diperlukan penilaian dari kegiatan yang sudah
dilaksanakan melalui sertifikasi. Kegiatan sertifikasi ini dilakukan setelah adanya permintaan
pembayaran dari pihak pelaksana sesuai termin pencairan pelaksanaan kegiatan. Maka untuk
mempermudah pelaksanaan sertifikasi tersebut di buatlah Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi
Kegiatan Infrastruktur.

Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur ini digunakan untuk melihat kualitas dari
kegiatan yang sudah dilaksanakan dan disesuaikan antara spesifikasi yang sudah terdapat didalam
proposal desain dan RAB kegiatan dengan kondisi nyata (real) saat dilakukan sertifikasi.

Selanjutnya, untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-
ketentuan program dan teknis (kualitas baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi
pelaksanaan kegiatan yang sudah dilaksanakan dan melakukan sertifikasi kegiatan sub proyek tersebut.

Hasil dari sertifikasi tersebut digunakan untuk untuk menlengkapi pembuatan Berita Acara Penilaian
Pekerjaan (BAPP) dan sebagai dasar Penyusunan Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K).

Demikian, Petunjuk Teknis Pelaksanaan Sertifikasi Kegiatan Infrastruktur dibuat dan dimungkinkan
untuk disempurnakan disesuaikan dengan kebutuhan di masing-masing lokasi, dengan tanpa
mengurangi esensi dari program, serta aturan perundang-undangan yang berlaku.

Jakarta, Desember 2009

Program Percepatan Pembangunan

Daerah Tertinggal dan Khusus
Konsultan Manajemen Nasional

Sumarna F. Abdurahman
Team Leader

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ..................................................................................................... i

DAFTAR ISI ............................................................................................................... ii
DAFTAR TABEL .......................................................................................................... ii
BAB I PENDAHULUAN .................................................................................................

BAB 1. PENDAHULUAN ............................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang .................................................................................................... 1
1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan ........................................................................ 1
1.3. Materi Sertifikasi ................................................................................................. 2

BAB 2. MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN ......................................... 3

2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan ........................................ 3
2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten .................................................... 3
2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .................................................... 5
2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten ........................................... 7
2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan .......................................... 9

ii
 DAFTAR TABEL DAN FORMAT

Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 4
Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten ................. 6
Form C 14.b Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD ..................................................... 12
Form S.1a Sertifikasi Infrastruktur ............................................................................... 13
Form S. 2a Ceklist Pengamanan Dampak ..................................................................... 15
Form LP.HSI-1a Laporan Hasil Sertifikasi ...................................................................... 16
Form LP.HSI-2a Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi ................................................... 17
Form C 17.a Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan (Kecamatan) ........................................... 19
Form S.1 Sertifikasi Infrastruktur (Kecamatan) ............................................................. 20
Form S. 2 Ceklist Pengamanan Dampak (Kecamatan).................................................... 22
Form KS Kontrak Sosial .............................................................................................. 23
Form LP.HSI-1 Laporan Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................................... 24
Form LP.HSI-2 Laporan Rekapitulasi Hasil Sertifikasi (Kecamatan) .................................. 25
Form D.1-1.b Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... 27
Form D.1-2.b Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. 28
Form D.1-3.b Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... 29
Form D.1-4.b Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... 30
Form D.1-5.b Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. 31
Form D.4-1.a Formulir Pemeriksaan Jalan .................................................................... 32
Form D.4-2.a Formulir Pemeriksaan Jembatan .............................................................. 33
Form D.4-3.a Formulir Pemeriksaan Irigasi ................................................................... 34
Form D.4-4.a Formulir Pemeriksaan MCK ..................................................................... 35
Form D.4-5.a Formulir Pemeriksaan Air Bersih .............................................................. 36
Form D.3-1.a Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi Desa (Kas Umum dan LPD)......... 37
Form D.5.a Formulir Pemeriksaan Manajemen Konstruksi .............................................. 38
Form C 17 b Berita Acara Penilaian Pekerjaan (BAPP).................................................... 39
Form SP3K Kabupaten ................................................................................................ 40
Form LP2K Kabupaten ............................................................................................... 41
Form LP2K UPKD ...................................................................................................... 42
Form SP3K Kecamatan ............................................................................................... 43
Form LP2K Kecamatan .............................................................................................. 44

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Kegiatan pembangunan daerah tertinggal melalui program P2DTK meliputi kegiatan pembangunan
yang berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan sosial dasar dan ekonomi masyarakat, baik berupa
pembangunan fisik infrastruktur maupun non fisik adalah merupakan salah satu komponen dalam
rangka penguatan kapasitas pemerintah daerah.

Melalui kegiatan tersebut baik yang dilaksanakan oleh UPKD Infrastruktur, Pendidikan maupun
Kesehatan di Tingkat Kabupaten serta UPK di Tingkat Kecamatan diharapkan dapat terjadi proses
pembelajaran masyarakat dan pemerintah daerah untuk mewujudkan kebutuhan akan sarana &
prasarana kegiatan fisik yang berkualitas baik (berfungsi, kuat dan tahan lama) dan dapat bermanfaat
bagi masyarakat secara berkesinambungan (minimal 3 tahun).

Sejalan dengan hal tersebut, maka Konsultan selaku pendamping pemerintah daerah dan
masyarakat baik di tingkat kecamatan maupun kabupaten harus dapat mengawal dengan baik agar
pembangunan yang telah dilaksanakan dapat bermanfaat sebesar-besarnya bagi kepentingan
masyarakat.

Salah satu upaya pendampingan yang diperlukan untuk memenuhi terwujudnya pembangunan
sarana & prasarana yang berkualitas baik tersebut maka perlu dilakukan fasilitasi kepada
masyarakat dan pemerintah daerah agar proses dan hasil penyusunan perencanaan teknik
pembangunan sesuai ketentuan teknis yang dipersyaratkan. Selanjutnya, untuk memastikan bahwa
hasil yang diharapkan benar-benar telah memenuhi ketentuan-ketentuan program dan teknis (kualitas
baik dan bermanfaat) maka konsultan harus memfasilitasi pelaksanaan sertifikasi kegiatan
pembangunan tersebut.

1.2. Tujuan dan Hasil Yang diharapkan

1. Sertifikasi adalah penerimaan hasil pekerjaan maupun bahan berdasarkan spesifikasi teknis oleh
Konsultan (KM-Kabupaten dan Fasilitator Kecamatan) untuk mendorong peningkatan kualitas
pekerjaan atau kegiatan.
2. Sertifikasi merupakan kegiatan yang dilakukan untuk memeriksa dan menilai capaian kualitas dan
pemanfaatan dari sarana & prasarana yang telah dibangun oleh Pihak ke III / swakelola dinas dan
TPK Desa/Antar Desa.
3. Sertifikasi ini bertujuan untuk mengetahui apakah hasil pelaksanaan kegiatan pembangunan telah
memenuhi persyaratan teknis (kualitas yang baik) sesuai spesifikasi disain dan dapat bermanfaat
lebih lama (minimal 3 tahun).
4. Melalui kegiatan sertifikasi UPKD dan UPK sebagai pengelola kegiatan agar tidak hanya
“mengejar target fisik” namun menjadi “mengejar target kualitas”.

Hal. 1
 5. Hasil yang diharapkan dari kegiatan Sertifikasi ini adalah adanya rekomendasi atas kelayakan
(kualitas dan manfaat) dari kegiatan pembangunan tersebut sehingga pada akhirnya pihak
pelaksana kegiatan layak dibayar sesuai tahapan pembayaran yang berlaku.
6. Sertifikasi kegiatan bidang pendidikan dan kesehatan untuk kegiatan fisik infrastruktur
(pembangunan/rehab ruang kelas, ruang perpustakaan, pembangunan/rehab posyandu,
bangunan WC, pengerasan halaman sekolah, pemagaran, dsb) sertifikasi yang dilakukan
mengacu kepada tata-cara sertifikasi bidang infrastruktur..

1.3. Materi Sertifikasi

Pelaksanaan Sertifikasi di tingkat Kabupaten dilakukan untuk memastikan Rencana Kerja dan Syarat
sesuai Kontrak dengan Pihak Ke III maupun Spesifikasi Teknis lainnya termasuk kegiatan yang
dilaksanakan secara swakelola dinas serta memastikan capaian kualitas proses, kualitas konstruksi,
manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak dan dokumen proses kegiatan yang
mendukung). Adapun Materi Sertifikasi di tingkat Kecamatan dilakukan terhadap aspek capaian
kualitas proses, kualitas konstruksi, manfaat dan pemanfaatan dana (termasuk penanganan dampak
dan dokumen proses kegiatan yang mendukung). Sedangkan uraian secara terinci dari masing-
masing aspek tersebut dapat dilihat pada Formulir Sertifikasi, terlampir.

Hal. 2
 BAB 2
MEKANISME & LANGKAH – LANGKAH PELAKSANAAN

2.1. Mekanisme & Langkah – langkah Pelaksanaan Kegiatan

2.1.a. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

Kegiatan sertifikasi ini dilakukan sesuai dengan termin/tahapan pembayaran atau apabila ada
permintaan pembayaran dari pihak pelaksana dalam tahapan pelaksanaan kegiatan.
Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil Pemerintah
yang terdiri dari Tim Teknis UPKD dan Tim Teknis Kabupaten yang diwakili oleh Tim teknis TPK
Kabupaten dan KM-Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan Teknis mewakili
Konsultan. Adapun mekanismenya secara diagram dapat dilihat pada gambar 1a yang diuraikan
sebagai berikut :
a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan Pihak Ke III/ Swakelola Dinas yang menunjukan
prosentase kemajuan pekerjaan tertentu sesua tahapan pembayaran dalam RKS/kontrak, maka
Pihak Ke III/ UPKD yang melaksanakan kegiatan swakelola dinas mengajukan surat permohonan
kepada Tim Sertifikasi KM-Kab. Infrastruktur selaku Ketua Tim Sertifikasi tingkat Kabupaten)
untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;
b. Tim Sertifikasi Kabupaten melakukan pemeriksaan dan penilaian atas semua aspek sertifikasi.
Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi disepakati bersama-sama oleh Tim Sertifikasi.;
(format pemeriksaan terlampir sesuai jenis kegiatan)
c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan dan
rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :
i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat);
Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Berita Acara
Penilaian Pekerjaan (BAPP) yang selanjutnya digunakan untuk membuat Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K) apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:
ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;
Adapun tindaklanjutnya adalah Pihak ke III/ UPKD (swakelola dinas) harus melakukan
perbaikan sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus
dievaluasi kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan
dinyatakan diterima baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K apabila pekerjaan
dinyatakan selesai 100%.
Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status Pelaksanaan
Kegiatan (BA-SPK)
d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Infrastruktur ( Form : LP.HSI-
01a), dan selanjutnya melaporkannya kepada NMC dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02a).

Hal. 3
 Gambar 1.a. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kabupaten

Hasil Pembangunan
& Administrasi
Pihak ke III /
Swakelola

Surat
Permohonan
Sertifikasi

Pemeriksaan/Evaluasi

Forum
Rekomendasi Selesai/ Penyusunan Kabupaten
Hasil Layak LP2K Musyawarah
Pertanggung
Jawaban

Belum Selesai/
Layak dengan Penyempurnaan

Hal. 4
2.1.b. Mekanisme Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

Kegiatan sertifikasi ini dilakukan apabila ada permintaan pembayaran dari TPK desa/Antar
Desa/Pemuda dalam tahap pelaksanaan kegiatan.
Proses sertifikasi dilakukan langsung dilapangan secara Tim yang terdiri atas : wakil UPK,
Fasilitator Kecamatan, dan Wakil TPK desa/antar desa bersangkutan. Sedangkan Koordinator KM-
Kab. Infrastruktur selaku Penanggungjawab kegiatan bagi kegiatan fisik. Adapun mekanismenya
secara diagram dapat dilihat pada gambar 1b sebagai berikut :
a. Berdasarkan laporan kemajuan pekerjaan TPK Desa/Antar Desa yang menunjukan prosentase
kemajuan pekerjaan tertentu sesuai tahapan pembayaran, maka TPK Desa/Antar Desa
mengajukan surat permohonan kepada UPK untuk dilakukan Sertifikasi hasil pekerjaan;
b. Fasilitator Kecamatan, Wakil UPK dan wakil TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan
dan penilaian atas semua aspek sertifikasi. Hasil Penilaian masing-masing aspek sertifikasi
disepakati bersama-sama oleh Tim (termasuk TPK Desa/Antar Desa); (format pemeriksaan
terlampir sesuai jenis kegiatan)
c. Setelah seluruh pemeriksaan aspek selesai, maka dilanjutkan dengan membuat kesimpulan
dan rekomendasi. Adapun alternatif bentuk kesimpulan dan rekomendasi, yaitu :
i. Pekerjaan dinyatakan Layak/Selesai (berkualitas baik & bermanfaat);
Apabila pekerjaan dinyatakan selesai maka dilanjutkan dengan pembuatan Laporan
Penyelesaian Pelaksanaan Pekerjaan (LP2K). apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:
ii. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak dengan Penyempurnaan;
Adapun tindaklanjutnya adalah TPK Desa/Antar Desa harus melakukan perbaikan
sebagaimana catatan/rekomendasi pemeriksaan. Penyempurnaan ini harus dievaluasi
kembali oleh Tim Sertifikasi. Dan setelah hasil perbaikan/penyempurnaan dinyatakan diterima
baru dapat dilanjutkan dengan pembuatan LP2K, apabila pekerjaan dinyatakan selesai 100%:
Dalam kondisi khusus sebagai pengganti LP2K dipergunakan Berita Acara Status
Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)
d. Seluruh hasil Sertifikasi ini dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepada KM-Kab. Sesuai
bidangnya (Form : LP.HSI-01), dan selanjutnya KM-Kab. Infrastruktur melaporkan kepada NMC
dan PMC (sesuai Form : LP.HSI-02).

Hal. 5
 Gambar 1.b. Diagram Alir Mekanisme Sertifikasi Kegiatan Tingkat Kecamatan

Hasil
Pembangunan &
Administrasi
TPK

Surat
Permohonan
Sertifikasi

Pemeriksaan/Evaluasi

Forum
Rekomendasi Selesai/ Penyusunan Kecamatan
Hasil Layak LP2K Musyawarah
Pertanggung
Jawaban

Belum Selesai/
Layak dengan Penyempurnaan

Hal. 6
2.1.c. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kabupaten

A. Persiapan Tim Sertifikasi :

• TPK Kab dan UPKD memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk
cara pengisian formulir) dari KM-Kab.
• UPKD menginformasikan jadwal sertifikasi kepada Pihak ke III dan Pelaksana
Swakelola Dinas;
• Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh Pihak ke III dan
UPKD (swakelola dinas);
• Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.14.b dan Form-S1a);

B. Pelaksanaan Sertifikasi :
Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi:
1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh
Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);
2. Metode yang digunakan dapat mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang
diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung
dengan pihak Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); (yang terkait langsung
dengan pelaksanaan kegiatan dilapangan);
3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1a, S.2a), contoh format
terlampir;
4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut :
a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan
dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu :
• Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah
dibuat/sesuai secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian
tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya
apabila jawabannya belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√)
pada kolom jawaban ”Tidak” yang tersedia.
• Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja
kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini
dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;
b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas
Pekerjaan, yaitu :
• Kolom No. Diisi dengan nomor urut;
• Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan
sesuai uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas
Pekerjaan);
• Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang
telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); benar/sesuai
dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila
volume yang telah dilaporkan oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);
ternyata kurang atau tidak sesuai dengan hasil pengukuran/pemeriksaan
lapangan).
• Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari
cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan
antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);

Hal. 7
 • Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindaklanjut
penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang
harus disempurnakan kembali oleh Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);

c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu :

• Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang
dijawab berdasarkan data kontrak untuk rencana dan data laporan Keuangan
Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas);
• Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya
Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana
dan data laporan Swadaya Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas); untuk
Realisasinya;

5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :

a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila
:
• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses &
Pemanfaatan, seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1 s/d
7) berikut terjawab ”Ya”.

A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN

1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan
mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan spesifikasi
teknis) ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah
diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan terkait ?
3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap
kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui
konsultan ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara
melakukan pekerjaan? (dalam hal kegiatan pelatihan apakah Tenaga Pelatih / Fasilitator
yang direkrut telah sesuai denganpersyaratan yang telah ditetapkan dalam TOR)
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan
bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?
(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)
• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas
Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak
terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.
• Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya
Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang
tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.
b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;
Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status
Selesai/Layak.
6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan
minimal oleh UPKD dan KM-Kab Infrastruktur.
Hal. 8
 7. Penilaian Hasil berdasarkan Kesimpulan/Rekomendasi Sertifikasi Infrastruktur
(Kurang/Cukup/Baik/Baik Sekali) diisikan pada kolom Hasil Sertifikasi Penerimaan
Pekerjaan UPKD (Form C 14b)
8. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1.a) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan
dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C 14b).

2.1.d. Langkah-Langkah Pelaksanaan Sertifikasi Kecamatan

A. Persiapan Tim Sertifikasi :

• UPK dan FK memperoleh penjelasan cara melaksanakan Sertifikasi (termasuk cara
pengisian formulir) dari KM-kab
• UPK menginformasikan jadwal sertifikasi kepada TPK Desa/TPK antar Desa;
• Membawa laporan kemajuan pekerjaan terakhir yang disampaikan oleh TPK
Desa/TPK antar Desa;
• Menyiapkan Formulir Penilaian Sertifikasi (Form C.17.a dan Form-S1);

B. Pelaksanaan Sertifikasi :
Langkah-langkah pelaksanaan Sertifikasi:
1. Kegiatan Sertifikasi dilakukan untuk setiap jenis Kegiatan yang dilaksanakan oleh
TPK Desa/Antar Desa;
2. Metode yang digunakan mencakup pemeriksaan terhadap dokumen yang
diperlukan, pemeriksaan langsung dilapangan (fisik) maupun wawancara langsung
dengan pihak TPK Desa/Antar Desa (yang terkait langsung dengan pelaksanaan
kegiatan dilapangan);
3. Acuan proses Sertifikasi adalah formulir Sertifikasi (Form : S.1, S.2 dan melampirkan
Form:KS), contoh format terlampir;
4. Jawaban atas setiap pertanyaan Sertifikasi dilakukan sebagai berikut :
a. Jawaban Pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan
dituliskan pada Kolom Penilaian berupa tanda (√) yaitu :
• Apabila hasil pemeriksaan/penilaian adalah telah dilakukan/telah dibuat/sesuai
secara benar/ lengkap maka jawabannya ”Ya”, kemudian tuliskan tanda (√)
pada kolom jawaban ”Ya” yang tersedia, dan sebaliknya apabila jawabannya
belum//tidak benar/tidak lengkap maka tuliskan tanda (√) pada kolom jawaban
”Tidak” yang tersedia.
• Apabila terdapat jawaban ”Tidak” maka cantumkan/dicatat apa saja
kekurangan/kesalahan yang ditemukan. Hal-hal yang menjadi catatan ini
dituliskan pada kolom ”Catatan” yang telah disediakan;
b. Pengisian tabel Pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas
Pekerjaan, yaitu :
• Kolom No. Diisi dengan nomor urut;
• Kolom Uraian Kegiatan diisi dengan nama jenis kegiatan/item kegiatan sesuai
uraian pekerjaan yang ada (mengacu pada Daftar Kuantitas Pekerjaan);
• Kolom Kesesuaian Volume diisi dengan tulisan ”Ya” (apabila volume yang telah
dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa benar/sesuai dengan hasil
pengukuran/pemeriksaan lapangan) atau ”Tidak” (apabila volume yang telah
dilaporkan oleh TPK Desa/Antar Desa ternyata kurang atau tidak sesuai
dengan hasil pengukuran/pemeriksaan lapangan).
• Kolom Cacat & Kekurangan diisi dengan catatan jenis/macam dari
cacat/kekurangan kualitas pekerjaan dilapangan (setelah membandingkan
antara spesifikasi rencana & realisasi lapangan);
Hal. 9
 • Kolom Rekomendasi Perbaikan diisi dengan catatan tindak-lanjut
penyelesaiaan dari setiap temuan (cacat & kekurangan) atau hal-hal yang
harus disempurnakan kembali oleh TPK Desa/Antar Desa;
c. Jawaban Pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM & Swadaya, yaitu :
• Pertanyaan poin (a) s//d poin (c) adalah pertanyaan untuk dana BLM yang
dijawab berdasarkan data kontrak/SP3 untuk rencana dan data laporan
pembukuan TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasi;
• Pertanyaan poin (d) s//d poin (f) adalah pertanyaan untuk Nilai Swadaya
Masyarakat yang dijawab berdasarkan data RAB/Proposal untuk rencana dan
data laporan Swadaya TPK Desa/Antar Desa untuk Realisasinya;

5. Berikan Kesimpulan dan Rekomendasi Hasil Sertifikasi dengan pilihan berikut :

a. Pekerjaan dinyatakan Selesai/Layak (berkualitas baik & bermanfaat), apabila :
• Jawaban atas pertanyaan bagian A. Capaian Kualitas Proses & Pemanfaatan,
seluruhnya terisi ”Ya” atau minimal 6 pertanyaan (point 1, 5 s/d 10) berikut
terjawab ”Ya”.
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara pelaksanaan
konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan disetujui oleh
Konsultan (FK/KM-Kab.) ?
3 Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan yang
diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab. ) ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara melakukan
pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan keamanan/kenyamanan bagi
pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi? (Jawaban
pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana dari
TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan Pemeliharaan Prasarana?
9 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi Pengelola
Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main pengelolaan Operasi dan
Pemeliharaan) ?
10 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja
Pemeliharaan?
• Jawaban atas pertanyaan bagian B. Kesesuaian Volume & Kualitas
Pekerjaan, terisi jawaban ”Ya/sesuai” untuk kolom kesesuaian volume dan tidak
terdapat cacat & kekurangan untuk seluruh jenis kegiatan.
• Jawaban atas pertanyaan bagian C. Pemanfaatan Dana BLM dan Swadaya
Masyarakat, point (c) sisa dana SPC adalah Nol atau apabila ada sisa yang
tidak digunakan telah dikembalikan kepada UPK.
b. Pekerjaan dinyatakan Belum Selesai/Layak Dengan Penyempurnaan;
Apabila terdapat satu atau lebih jawaban yang tidak memenuhi status
Selesai/Layak.

6. Hasil Sertifikasi (Lembar Sertifikasi yang telah diisi dan ditandatangani) diarsipkan
minimal oleh UPK dan Fasilitator Kecamatan.
7. Form sertifikasi Infrastruktur (form S.1) merupakan lampiran yang tidak terpisahkan
dari Form Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan UPKD (Form C.17.a).
Hal. 10
Hal. 11
 Tanggal
Pengisi Form Frekuensi Form
Pelaporan
C 14b

Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan

UPKD ……………….

Lokasi Kegiatan :
Kabupaten :
Tanggal :

Pekerjaan yang Dapat Diterima

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Hasil
No Nama Kegiatan Volume Lokasi Keterangan
Swakelola Dinas Pihak Ketiga Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Hasil
No Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan
Swakelola Dinas Pihak Ketiga Kurang Cukup Baik Baik Sekali

Keterangan :
*) Pilih yang sesuai

Ketua UPKD . KM Kab

( ___________________ ) ( .)

Hal. 12
 Form : S.1a
SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Pelaksana : ……………………………... Lokasi : ……………………………….

Jenis Kegiatan : . ..………………………….. Kecamatan : ……………………………....
Volume : . ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
Progres Fisik saat ini : . ..………… % Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

PENILAIAN
No BUTIR SERTIFIKASI CATATAN
YA TIDAK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) sudah memperoleh penjelasan
mengenai cara pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan (sesuai RKS dan
spesifikasi teknis) ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) telah
diverifikasi dan disetujui oleh Konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?
3 Apakah Pihak ke III dan UPKD (swakelola dinas) melakukan pemeriksaan terhadap
kesesuaian bahan yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui
konsultan (KM-Kab. Infrastruktur) ?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara
melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan
keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?
(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2a)

B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

KESESUAIAN
No URAIAN KEGIATAN CACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN
VOLUME

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst

Hal. 13
C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

a. Nilai BLM (SPB s.d perubahan. terakhir (bila ada)) : Rp. ……...……….........
b. Jumlah dana SPB yang telah terserap dari UPKD : Rp………………...........

c. Sisa dana SPB (a-b) : Rp……..………............

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...……….........

e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………...........
f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... %

Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.

............................, ......... - ............. – 20......

Mengetahui : Tim Sertifikasi :

KM. Kab UPKD, Tim Teknis TPK Kabupaten

( ) ( ) ( )

Hal. 14
 Form : S.2a

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Palaksana : ……………………………... Lokasi : ……………………………….

Kecamatan : ……………………………....
Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

Penilaian
No Butir Pertanyaan
Ya Tidak
1 a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?
b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan
Penanganan Dampak yang diperlukan?
2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman
produktif penduduk
b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan
disepakati untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?
c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk
ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman
tersebut?
3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau
permukiman kembali penduduk ?
b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk
kompensasi/ganti rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi
tersebut ?
4 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat
setempat?
b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana
penanganan-nya?
5 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat
setempat?
b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana
penanganan-nya?

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan
benar sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 20......
Mengetahui : Tim Sertifikasi :

KM. Kab UPKD, Tim Teknis TPK Kabupaten

( ) ( ) ( )

Hal. 15
 LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-01a

Kabupaten :
Propinsi :

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi
No Nama Kegiatan Lokasi Swakelola Nilai BLM Nilai Baik Keterangan
Pihak Ke III Satuan Volume Total Nilai Kurang Cukup Baik
UPKD P2DTK Swadaya Sekali

Total
Prosentase (%) ....% ....% ....%

................................., ....................20...
KM-Kab. Infrastruktur

(.................................)

Hal. 16
 REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-02a
Kabupaten :
Propinsi :

Bentuk Pelaksanaan Kegiatan Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi

No Swakelola Nilai BLM Nilai Jumlah Prosen Jumlah Prosen Jumlah Prosen Jumlah Prosen Keterangan
Pihak Ke III Total Nilai
UPKD P2DTK Swadaya Kurang (%) Cukup (%) Baik (%) Baik Sekali (%)

Bidang Infrastruktur

Bidang Pendidikan

Bidang Kesehatan

Total
Prosentase (%) ....% ....% ....% ....% ....%

Keterangan : Dilaporkan oleh masing-masing KM-Kab. Kepada NMC dan PMC ................................., ....................20...
KM-Kab. Infrastruktur

(.................................)

Hal. 17
Hal. 18
 Form C.17.a
Sertifikasi Penerimaan Pekerjaan
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Tanggal :

Pekerjaan yang Dapat Diterima

Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas

Bahan dan Alat yang Dapat Diterima

Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan

TPK Desa/Antar Desa Fasilitator Kecamatan

( ) ( )

Hal. 19
 Form : S.1

SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR

Nama TPK Desa/ : ……………………………... Desa : ……………………………….

Antar Desa
Jenis Kegiatan : . ..………………………….. Kecamatan : ……………………………....
Volume : . ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
Progres Fisik saat ini : . ..………… % Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada Kolom ”Ya/Tidak” yang sesuai

PENILAIAN
No BUTIR SERTIFIKASI CATATAN
YA TIDAK
A. CAPAIAN KUALITAS PROSES & PEMANFAATAN
1 Apakah TPK Desa/Antar Desa sudah memperoleh penjelasan mengenai cara
pelaksanaan konstruksi dan pemeliharaan ?
2 Apakah kelayakan Teknis Kegiatan TPK Desa/Antar Desa telah diverifikasi dan
disetujui oleh Konsultan (FK/KM-Kab.) ?
3 Apakah TPK Desa/Antar Desa melakukan pemeriksaan terhadap kesesuaian bahan
yang diterima dengan spesifikasi teknik/contoh yang disetujui konsultan (FK/KM-Kab.
)?
4 Apakah pekerjaan dilaksanakan oleh tenaga kerja/tukang yang memahami cara
melakukan pekerjaan?
5 Apakah kelengkapan Bangunan yang dibuat dapat memberikan
keamanan/kenyamanan bagi pemakai ?
6 Apakah bangunan dapat berfungsi/bermanfaat ?
7 Apakah prosedur penanganan dampak telah dilaksanakan dengan baik/terpenuhi?
(Jawaban pertanyaan ini berdasarkan hasil ceklist pengamanan dampak/Form S.2)
8 Apakah ada Surat Pernyataan Kesanggupan Pemanfaatan & Pemeliharaan
Prasarana dari TPK Desa/Antar Desa/ Lembaga Pengelola, Pemanfaat dan
Pemeliharaan Prasarana?
9 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membentuk dan menyepakati Organisasi
Pengelola Pemanfaatan & Pemeliharaan Prasarana (termasuk aturan main
pengelolaan Operasi dan Pemeliharaan) ?
10 Apakah TPK Desa/Antar Desa telah membuat dan menyepakati Rencana Kerja
Pemeliharaan?

Hal. 20
 B. CAPAIAN KESESUAIAN VOLUME & KUALITAS PEKERJAAN

Total Realisasi Volume Pekerjaan s.d saat ini adalah ...................... dan hasil Pemeriksaan Kegiatan sbb :

KESESUAIAN
No URAIAN KEGIATAN CACAT & KEKURANGAN REKOMENDASI PERBAIKAN
VOLUME

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dst

C. PEMANFAATAN DANA BLM & CAPAIAN SWADAYA MASYARAKAT

a. Nilai BLM (SPC s.d perubahan. terakhir (bila ada)) : Rp. ……...……….........
b. Jumlah dana SPC yang telah terserap dari UPK : Rp………………...........

c. Sisa dana SPC (a-b) : Rp……..………............

d. Jumlah Nilai Target Swadaya : Rp. ……...……….........

e. Jumlah Nilai Realisasi Swadaya : Rp………………...........
f. Prosen Raealisasi Swadaya terhadap total nilai Kegiatan (dx100/e) : ........... %

Kesimpulan & Rekomendasi :

Demikian hasil Sertifikasi ini dibuat dalam keadaan yang sebenarnya sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 200....
Mengetahui : Tim Sertifikasi :

Fasilitator Kecamatan UPK, TPK Desa/Antar Desa

( ) ( ) ( )

Catatan : Lampirkan Copy Pernyataan TPK Desa/Antar Desa (Kontrak Sosial) & Ceklist Prosedur Pengamanan Dampak

Hal. 21
 Form : S.2

CEKLIST PENGAMANAN DAMPAK

Nama TPK Desa/ : ……………………………... Desa : ……………………………….

Antar Desa
Jumlah Anggota (Org) : ………… ( L : ….. P: …... ) Kecamatan : ……………………………....
Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

Penilaian
No Butir Pertanyaan
Ya Tidak
1 a. Apakah ada Dampak Negatif terhadap Lingkungan ?
b. Jika ada dampak (poin 1.a), Apakah Dibuat dan dilakukan Pemeriksaan terhadap Tindakan
Penanganan Dampak yang diperlukan?
2 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pembebasan tanah/tanaman produktif penduduk
b. Jika ada dampak (poin 2.a), Apakah tanah/tanaman tersebut telah dimusyawarahkan dan disepakati
untuk dihibahkan (Ada-BAnya) ?
c. Jika tidak dihibahkan (poin 2.b), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk ganti rugi dan
orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tanah/tanaman tersebut?
3 a. Apakah ada dampak kegiatan yang berkaitan dengan pemindahan penduduk atau permukiman
kembali penduduk ?
b. Jika ada dampak (poin 3.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati bentuk kompensasi/ganti
rugi dan orang yang bertanggungjawab membiayai biaya ganti rugi tersebut ?
4 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?
b. Jika ada dampak (poin 4.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-
nya?
5 a. Apakah ada dampak negatif terhadap sosial-budaya dan adat istiadat masyarakat setempat?
b. Jika ada dampak (poin 5.a), Apakah telah dimusyawarahkan dan disepakati rencana penanganan-
nya?

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan
benar sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 200....
Mengetahui : Tim Sertifikasi :

Fasilitator Kecamatan UPK, TPK Desa/Antar Desa

( ) ( ) ( )

Hal. 22
 Form : KS
PERNYATAAN TPK DESA/ANTAR DESA
(Kontrak Sosial)
Nama TPK Desa/ : ……………………………... Desa : ……………………………….
Antar Desa
Jumlah Anggota (Org) : ………… ( L : ….. P: …... ) Kecamatan : ……………………………....
Jenis Kegiatan : 1. ..………………………….. Kabupaten : ……………………………….
2. ..………………………….. Provinsi : ……………………………….

Berilah tanda (√) pada pernyataan ”Ya/Tidak” yang sesuai

Checklist
No Butir Pernyataan
Ya Tidak
1 Desain teknis dan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Disetujui oleh fasilitator (KM-Kab.).
2 Dilakukan Musyawarah TPK Desa/Antar Desa untuk : Penetapan Harga Satuan, Persiapan Pelaksanaan
Konstruksi (MP2K), Pengadaan Bahan/Alat, Pembentukan Lembaga Pengelola Pemeliharaan (sesuai
ketentuan P2DTK).
3 TPK Desa/Antar Desa sudah mendapat penjelasan (atau pelatihan) dari fasilitator kelurahan mengenai
teknik & administrasi perencanaan, pelaksanaan konstruksi maupun pemeliharaan yang benar.
4 Dilaksanakan pemeriksaan dan pengukuran kesesuaian spesifikasi teknik (jenis, ukuran, kualitas,volume)
dari tiap jenis material/alat dan hasil pekerjaan (opname) dilapangan
5 Melaksanakan prosedur penanganan dampak sesuai ketentuan program.
6 Bersedia membongkar atau memperbaiki pekerjaan yang sedang/sudah dibangun atas biaya sendiri bila
ternyata tidak sesuai dengan persyaratan teknik yang diwajibkan.
7 Membuat dan mengarsipkan laporan-laporan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Infrastruktur
sebagaimana dipersyaratkan P2DTK dan kebenarannya diperiksa/Disetujui oleh UPK dan Fasilitator
Kecamatan.
8 Melakukan Musyawarah Pertanggungjawaban untuk melaporkan hasil kegiatan dan keuangan
Pelaksanaan Kegiatan bersama UPK dan Anggota TPK Desa/Antar Desa.
9 Tidak ada indikasi penyalah gunaan dana BLM
10 Organisasi Pemanfaatan & Pemeliharaan (Tim Pengelola) sudah siap mengambil alih Pengelolaan
Pemeliharaan sarana & prasarana yang dibangun.

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa hasil penilaian tersebut di atas adalah sah dan
benar sesuai ketentuan yang ada.
............................, ......... - ............. – 200....

Materai
Rp.6.000
KetuaTPK Desa/ Diverifikasi Oleh
Antar Desa : . Fasilitator
Kecamatan/KM-Kab.
Bendahara : . ......................
Sekretaris : .
Anggota 1 : .
Anggota 2 : .
Anggota 3 : .
( )

Hal. 23
 LAPORAN HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-01
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :

Jenis Sarana dan Prasarana Realisasi Sarana dan Prasarana Status Hasil Sertifikasi
TPK Desa/ Lokasi
No Nilai BLM Nilai Total Nilai Layak dengan Keterangan
Antar Desa Kegiatan Pekerjaan Satuan Volume Layak
P2DTK Swadaya Biaya Penyempurnaan

Sub. Jumlah Desa

Sub. Jumlah Desa

Total
Prosentase (%) ....%

Keterangan : Dilaporkan oleh Fasilitator Kecamatan kepadaKM-Kab. Infrastruktur ................................., .............................20...

Fasilitator Kecamatan

(.................................)

Hal. 24
 REKAPITULASI HASIL SERTIFIKASI INFRASTRUKTUR
LP.HSI-02
Kabupaten :
Propinsi :

Realisasi Biaya Status Hasil Sertifikasi

Jumlah TPK
Layak dengan Keterangan
No Kecamatan Desa/ Antar Nilai BLM Nilai Layak
Total Nilai Penyempurnaan
Desa P2DTK Swadaya
Jumlah Prosen (%) Jumlah Prosen (%)

Total
Prosentase (%) ....% ....% ....%

Keteranga n : Dilaporkan oleh KM-Kab. Infrastruktur Kepada NMC dan PMC ................................., ....................20...
KM-Kab. Infrastruktur

(.................................)

Hal. 25
Hal. 26
 Form.D.1-1.b
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD

Trase jalan Kualitas bahan utam a
Tanjakan jalan Lapisan pasir

Tikungan Ukuran batu utama

Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir

BADAN JALAN Tata letak batu pinggir

Lebar perm ukaan Tata letak batu utam a

Lebar Bahu Batu pengunci

Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas

Kemiringan bahu Pem adatan lapisan atas

Bersih dari bahan organik Bentuk perm ukaan perkerasan

Dipadatkan Kualitas pada tanjakan

Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM

TEBING JALAN Kualitas bahan

Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan

Perlindungan tebing Pem adatan lapisan perkerasan

Kualitas tembok penahan Bentuk perm ukaan perkerasan

Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan

Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU

Saluran diversi Kualitas bahan

Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu

Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan

DRAINASE Pem adatan lapisan perkerasan

Saluran ada Bentuk perm ukaan perkerasan

Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir

Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan

Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON

Perlindungan saluran Kualitas bahan

Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran cam puran

Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan

GORONG-GORONG Bentuk perm ukaan perkerasan

Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir

Ukuran gorong-gorong Sam bungan pelat beton

Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan

Tebal tim bunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH

Sambungan cincin Kualitas bahan
Perlindungan erosi Lapisan pasir

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu

Stabilitas lereng Tata letak batu

Pembuangan dari saluran Bentuk perm ukaan perkerasan

Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 27
 Form.D.1-2.b
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air Balok diafragma

PONDASI Tebal pelat lantai

Dalam nya pondasi Pembesian
Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar Las/Sam bungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sum uran Siar muai

Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU

BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar

Ukuran kepala jem batan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin
Balok dudukan/Sam bungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai

Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai

Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG

Kualitas bahan dan adukan pilar Dim ensi pilon

Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan tim bunan Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel

JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem

Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku
Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi Perlindungan lantai

Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG

Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag

PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag

Perlindungan tebing sungai Tebal lantai
Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan tim bunan

Ram bu-ram bu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR

Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton
Sarana drainase Lantai + Koperan

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan

Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 28
 Form.D.1-3.b
FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN : PANJANG SALURAN :

KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK
Trase saluran

Tikungan
Kemiringan dasar saluran

Tinggi tanggul
Ketinggian
Lebar saluran
dasar saluran

Lebar tanggul saluran

Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik

Timbunan dipadatkan

Mutu tanah timbunan

Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

Kualitas memenuhi

Semua berfungsi
Pengaliran air lancar

Permukaan bangunan licin

Letak & ketinggian

Bangunan lama

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran
PEMAKAIAN

Debit air cukup

Debit air seluruh tahun

P3A berfungsi

Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur

Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 29
 Form.D.1-4.b

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT

TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air

MANFAAT PRASARANA

NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

Hal. 30
 Form.D.1-5.b
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

SUMBER AIR
Debit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASI
Mata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas fiberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air

DISTRIBUSI
Data pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGAN
Jarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 31
 Form.D.4-1.a
FORMULIR PEMERIKSAAN JALAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :

KECAMATAN : STATUS JALAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( T x L x P ) m :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JALAN PERKERASAN TELFORD

Trase jalan Kualitas bahan utam a
Tanjakan jalan Lapisan pasir

Tikungan Ukuran batu utama

Tempat persimpangan kendaraan Ukuran batu pinggir

BADAN JALAN Tata letak batu pinggir

Lebar perm ukaan Tata letak batu utam a

Lebar Bahu Batu pengunci

Kemiringan badan jalan Kualitas lapisan atas

Kemiringan bahu Pem adatan lapisan atas

Bersih dari bahan organik Bentuk perm ukaan perkerasan

Dipadatkan Kualitas pada tanjakan

Pelebaran pada tikungan PERKERASAN MACADAM

TEBING JALAN Kualitas bahan

Kemiringan tebing Kualitas lapisan perkerasan

Perlindungan tebing Pem adatan lapisan perkerasan

Kualitas tembok penahan Bentuk perm ukaan perkerasan

Kualitas bronjong Kualitas pada tanjakan

Longsor/erosi PERKERASAN SIRTU

Saluran diversi Kualitas bahan

Trap pada tebing tinggi Ketebalan lapisan sirtu

Konservasi / vegetatif Kualitas lapisan perkerasan

DRAINASE Pem adatan lapisan perkerasan

Saluran ada Bentuk perm ukaan perkerasan

Kemiringan dasar saluran Tata letak batu pinggir

Ukuran saluran Kualitas pada tanjakan

Bentuk saluran PERKERASAN RABAT BETON

Perlindungan saluran Kualitas bahan

Bak pengumpul / pemecah energi Ukuran cam puran

Bangunan terjun Ketebalan lapisan perkerasan

GORONG-GORONG Bentuk perm ukaan perkerasan

Tata letak gorong-gorong Lapisan pasir

Ukuran gorong-gorong Sam bungan pelat beton

Kualitas bangunan Kualitas pada tanjakan

Tebal tim bunan diatas gorong-gorong PERKERASAN TELASAH

Sambungan cincin Kualitas bahan
Perlindungan erosi Lapisan pasir

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran batu

Stabilitas lereng Tata letak batu

Pembuangan dari saluran Bentuk perm ukaan perkerasan

Pembuangan dari gorong-gorong Kualitas pada tanjakan

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 32
 Form.D.4-2.a
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN ATAS :

KECAMATAN : STATUS JEMBATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( L x P ) m :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK JEMBATAN JEMBATAN BETON/KOMPOSIT

Letak terhadap sungai Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air Balok diafragma

PONDASI Tebal pelat lantai

Dalam nya pondasi Pembesian
Bahan untuk pondasi Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar Las/Sam bungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sum uran Siar muai

Pondasi Pilon dan block angker JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU

BANGUNAN BAWAH Tata letak balok gelagar

Ukuran kepala jem batan Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak Ikatan angin
Balok dudukan/Sam bungan ke balok Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian Kualitas bahan dan tebal lantai

Kualitas adukan/coran beton Perlindungan lantai

Ukuran Pilar JEMBATAN GANTUNG

Kualitas bahan dan adukan pilar Dim ensi pilon

Lubang resapan air (weep holes) Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan tim bunan Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan Kualitas sambungan ke kabel

JALAN MASUK Kualitas besi pengantung & klem

Pemadatan tanah Kualitas kabel sling pengaku
Lebar Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi Perlindungan lantai

Pelat injak kendaraan JEMBATAN PELENGKUNG

Pasangan tembok/loneng/sandaran Ukuran ketebalan dinding rollag

PERLINDUNGAN Kualitas dinding rollag

Perlindungan tebing sungai Tebal lantai
Perlindungan pondasi Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall Kualitas pemadatan tim bunan

Ram bu-ram bu / portal JEMBATAN LIMPAS BANJIR

Pengecatan konstruksi Kualitas buis beton
Sarana drainase Lantai + Koperan

DAMPAK LINGKUNGAN Ukuran lantai permukaan jalan

Tidak mengganggu aliran Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air Patok pengaman dari hanyutan sungai

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 33
 Form.D.4-3.a
FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE

KABUPATEN : PANJANG SALURAN :

KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

TATA LETAK
Trase saluran

Tikungan
Kemiringan dasar saluran

Tinggi tanggul
Ketinggian
Lebar saluran
dasar saluran

Lebar tanggul saluran

Ukuran saluran

PEKERJAAN TANAH

Bersih dari bahan organik

Timbunan dipadatkan

Mutu tanah timbunan

Dasar saluran

BANGUNAN PELENGKAP

Kualitas memenuhi

Semua berfungsi
Pengaliran air lancar

Permukaan bangunan licin

Letak & ketinggian

Bangunan lama

Ukuran gorong-gorong

Lapisan tanah

DRAINASE

Ukuran cukup

Saluran kehilir

Letak saluran
PEMAKAIAN

Debit air cukup

Debit air seluruh tahun

P3A berfungsi

Giliran pemakaian air

Pengambilan air teratur

Drainase tidak dibendung

DAMPAK LINGKUNGAN

Tanah pernah erosi

Stabilitas lereng

Pembuangan dari saluran

Pembuangan dari gorong-gorong

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 34
 Form.D.4-4.a

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT

TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air

MANFAAT PRASARANA

NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

Hal. 35
 Form.D.4-5.a
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT

SUMBER AIR
Debit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASI
Mata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas fiberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air

DISTRIBUSI
Data pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGAN
Jarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 36
 Form.D.3-1.a
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA
BUKU KAS UMUM LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)

KABUPATEN : DESA : KABUPATEN : DESA :

KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :

HAL-HAL YANG AGAK TIDAK HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA PENJELASAN

URAIAN BUKU KAS LAPORAN PENGGUNAAN DANA

Pemindahan dari halaman s ebelumnya Jumlah pengeluaran per jenis
Penerimaan dari UPK Kum ulatif per jenis
Penerimaan dari mas yarakat Perhitungan total sesuai
Perhitungan saldo (penerimaan) Tanda tangan kedua pihak
Total penerim aan per halaman Tanggal pembuatan LPD
Deskrips i pengeluaran BUKTI PENGELUARAN
Tingkat detail pengeluaran Urutan sesuai dengan buku kas umum
Pencatatan nilai pengeluaran di kolom Tanggal jelas
Perhitungan saldo (pengeluaran) Uraian jelas
Pencatatan dengan urutan tanggal Nomor bukti jelas
Nomor bukti tercatat Bukti penerimaan barang terlampir
Kategori pengeluaran tercatat Volume penerim aan s es uai kuitansi
Total pengeluaran per halaman Form B & C terlampir
Total kiri dibanding kanan B & C tidak pakai kuitans i lain
Nomor urut uraian Pengis ian Form B & C benar
Nota belanja toko jelas
ATURAN KHUSUS
Tidak ada s aldo minus ATURAN KHUSUS
Pencatatan LPD Tidak dibuat fiktif demi pembulatan
Pencatatan pinjaman Tidak termasuk bukti penerimaan
Pelunasan pinjaman Rincian LPD dibuat
Penutupan bulanan Bukti-bukti di tempel dan dijilid
Tanda-tangan penutupan
Koreks i kesalahan
Saldo pada penarikan LPD
CROSS-CHECKING CROSS-CHECKING
Dengan laporan bulanan Kuitans i dengan buku kas
Dengan bukti Form B & C Subtotal dengan buku kas
Dengan bukti pengeluaran lain Dengan LPD sebelumnya
Dengan LPD Dengan Buku Material

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 37
 Form.D.5.a

FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI

KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :

HAL-HAL YANG AGAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN

PERSIAPAN
Penugasan anggota TPK
Penetapan urutan pekerjaan
Penyediaan gambar-gambar kerja
Persiapan pelelangan
Seleksi & penentuan suplier
Jadw al pengadaan bahan & alat
Rencana penempatan bahan/material
Akses pengangkutan bahan
Pengorganisasian kelompok kerja
Rencana pengaw asan
Pengaturan pengadaan alat berat
Rencana kerja detail
Rencana pengadaan dana
PELAKSANAAN
Pengaturan tenaga kerja
Pengaturan tukang
Penerimaan bahan (kualitas)
Penerimaan bahan (volume)
Pengaturan alat kerja masyarakat
Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)
Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif
Tata cara pembayaran kepada suplier
Optimalisasi peran Kader Teknis
Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok
PENGENDALIAN
Keberadaan Patok/Mal/Contoh/Bow plang
Pembuatan catatan lapangan
Optimalisasi rapat mingguan TPK
Evaluasi Rencana Penggunaan Dana
Pengendalian dimensi oleh masyarakat
Pengendalian mutu oleh masyarakat
Sertifikasi
Pengendalian produktivitas
Pembuatan dan persetujuan revisi
Pemanfaatan w aktu
Pengendalian penggunaan alat berat
Pengendalian dana oleh Ketua TPK
Peran Kades dalam pengendalian proyek
Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis

Nam a pem eriksa (TPK) : Tanda tangan: Tgl.:

Hal. 38
 Form C 17b

PROGRAM PERCEPATAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL DAN KHUSUS

BERITA ACARA PENILAIAN PEKERJAAN

(BAPP)

Pada hari ini………………………………………………. tanggal…………………….bertempat

di………………Kabupaten…………Propinsi….………telah dilaksanakan rapat Tim Teknis Tim
Pengelola Kegiatan (TPK) Kabupaten untuk Penilaian Pekerjaan pihak III / swakelola program
P2DTK. Rapat dihadiri ……..orang yang terdiri dari ……… (nama-nama Tim teknis), dan dihadiri
oleh ………………………..(Pengurus TPK) , dan ………(KM Kab).

Setelah mempelajari data-data hasil pemeriksaaan lapangan yang dilaksanakan pada

tanggal………s/d…………..maka Rapat menyimpulkan sebagai berikut:

a. Progres kegiatan phisik : ……………………….. %

b. Kesesuaian dengan desain : SESUAI / TIDAK SESUAI

c. Kualitas Pekerjaan : BAIK / SEDANG/BURUK

Catatan:

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
...............................................................................................

Rekomendasi Tim Teknis TPK Kab

1. Bahwa pekerjaan telah sesuai / tidak sesuai dengan sepesifikasi pekerjaan

2. Atas dasar penilaian pekerjaan diatas , maka pelaksana pekerjaan LAYAK/TIDAK LAYAK
melakukan penagihan sebesar ......................................(terbilang:.......................).dari
nilai Total pekerjaan.

Mengetahui, Tim Teknis –TPK Kab:

1. ........................................

2. .........................................
Konsultan Manajemen Kabupaten
3. ........................................

Hal. 39
 SURAT PERYATAA PEYELESAIA PELAKSAAA KEGIATA
( SP3K )

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ..
Jabatan Perusahaan Pengadaan (Pihak III)
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ..
Jabatan : TPK Kab
Kabupaten Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak III pada Tanggal .

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100% ).

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp .. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp .. (2)
: Pembangunan Prasarana : Rp .. (3)
: Lainnya : Rp .. (4)
: Biaya Operasional : Rp .. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp..

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja

Pihak Pertama Pihak Kedua

Perusahaan Pengadaan TPK Kab

(____________________) (____________________)

Mengetahui :
Satker P2DTK Kab KM Kab

(____________________) (____________________)

Hal. 40
 LAPORA PEYELESAIA PELAKSAAA KEGIATA
(LP2K)

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Perusahaan Pengadaan (Pihak III).
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : Ketua TPK Kab…...……………………..

Nama : ……………………………………..
Jabatan :KM Kab.

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Kerjasama dengan pihak ketiga
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built drawing)
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp………….. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)
: Bidang Infrastruktur : Rp………….. (3)
: Lainnya : Rp………….. (4)
: Biaya Operasional : Rp………….. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Perusahaan Pengadaan TPK Kab KM Kab

(________________) (_________________) (________________)

Hal. 41
PROGRAM PERCEPATA PEMBAGUA DAERAH TERTIGGAL DA KHUSUS

LAPORA PEYELESAIA PELAKSAAA KEGIATA (LP2K)

UIT PEGELOLA KEGIATA DIAS (UPKD)
Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : PP-Komitmen Kabupaten
Kabupaten …………………… Propinsi ………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : UPKD …… / Pihak Ketiga
: Kabupaten ………. Propinsi ……………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kedua telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan dengan pihak ketiga yang disempurnakan
melalui Berita Acara Revis i dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar purna laksana
(as-built drawing)
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kabupaten

(a) Jenis Kegiatan (sesuaikan dengan usulan kegiatan dalam SPPK )

(1) Swakelola
(1) : ……………….. : Rp…………..
(2) : ……………….. : Rp…………..
(3) : ……………….. : Rp…………..
Sub Total (1) : Rp…………..
(2) Pihak Ketiga
(1) : ……………….. : Rp…………..
(2) : ……………….. : Rp…………..
(3) : ……………….. : Rp…………..
Sub Total (2) : Rp…………..

Jumlah Bantuan (1) +(2) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan : ……………. Hari kerja

Pihak Pertama Pihak Kedua

PP-Komitmen Kab Unit Pengelola Kegiatan Dinas
Kabupaten Kabupaten .

(____________________) (____________________)

Mengetahui :
TPK-Kab KM Kab

(____________________) (____________________)

Hal. 42
SURAT PERYATAA PEYELESAIA PELAKSAAA KEGIATA
( SP3K )

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa/antar desa/pemuda
Kecamatan Kabupaten ....... .... .
Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ..
Jabatan : Satker P2DTK
Kecamatan ..
Kabupaten Propinsi ..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. .. . Tanggal .

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100% ).

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp .. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp .. (2)
: Bidang Infrastruktur : Rp .. (3)
: Lainnya : Rp .. (4)
: Biaya Operasional : Rp .. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp..

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : . Hari kerja

Pihak Pertama Pihak Kedua

Ketua TPK Desa/Antar Desa PP Komitmen Kecamatan .......

(____________________) (____________________)

Mengetahui :
Camat Kecamatan Kepala Desa

(____________________) (____________________)

Hal. 43
 LAPORA PEYELESAIA PELAKSAAA KEGIATA
(LP2K)

Nomor :
Tanggal :

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan P2DTK Desa…….…...…..…...…..
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu

II. Nama : ……………………………………..

Jabatan : FK P2DTK …...……………………..
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua

Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ………………………………..
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built drawing)
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh Satker Kecamatan

(a) Jenis Kegiatan

: Bidang Kesehatan : Rp………….. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)
: Bidang Infrastruktur : Rp………….. (3)
: Lainnya : Rp………….. (4)
: Biaya Operasional : Rp………….. (5)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5) : Rp………….

(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja

Pihak Kesatu Pihak Kedua

Ketua TPK FK
Desa ………………

(________________) (________________)

Hal. 44