25 – 27

LAMPIRAN I
Surat Nomor : CK.06.01/CPMUHS/51/2022

DAFTAR UNDANGAN
Yth.:
A. PUSAT
1. Tim Teknis CPMU Program Hibah Sanitasi;
2. Konsultan Baseline dan Verifikasi Program Hibah Sanitasi.

B. PROVINSI
1. Kepala Balai PPW Aceh selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
2. Kepala Balai PPW Sumatera Utara selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
3. Kepala Balai PPW Sumatera Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
4. Kepala Balai PPW Riau selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
5. Kepala Balai PPW Jambi selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
6. Kepala Balai PPW Bengkulu selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
7. Kepala Balai PPW Sumatera Selatan selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
8. Kepala Balai PPW Jawa Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
9. Kepala Balai PPW Jawa Tengah selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
10. Kepala Balai PPW DI Yogyakarta selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
11. Kepala Balai PPW Jawa Timur selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
12. Kepala Balai PPW Nusa Tenggara Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah
Sanitasi;
13. Kepala Balai PPW Kalimantan Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
14. Kepala Balai PPW Kalimantan Tengah selaku Kepala PPMU Program Hibah
Sanitasi;
15. Kepala Balai PPW Kalimantan Selatan selaku Kepala PPMU Program Hibah
Sanitasi;
16. Kepala Balai PPW Kalimantan Timur selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
17. Kepala Balai PPW Sulawesi Utara selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
18. Kepala Balai PPW Sulawesi Tengah selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
19. Kepala Balai PPW Sulawesi Barat selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
20. Kepala Balai PPW Sulawesi Selatan selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
21. Kepala Balai PPW Gorontalo selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi;
22. Kepala Balai PPW Maluku selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi; dan
23. Kepala Balai PPW Maluku Utara selaku Kepala PPMU Program Hibah Sanitasi.

C. KABUPATEN/KOTA
PROJECT IMPLEMENTATION UNIT (PIU)
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Aceh Timur;
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Aceh Barat;
3. Kepala Bappeda Kab. Aceh Selatan;
4. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan;
5. Kepala Bappeda Kab. Deli Serdang;
6. Kepala Bappeda Kota Payakumbuh;
7. Kepala Bappeda Kota Pariaman;
8. Kepala Baperlitbang Kab. Tanah Datar;
9. Kepala Bidang Cipta Karya dan Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota
Sawahlunto;
10. Kepala Bappeda Kab. Indragiri Hulu;
11. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kota Jambi;
12. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Bungo;
13. Kepala Seksi Penyehatan Lingkungan Pemukiman Dinas Pekerjaan Umum dan
Perumahan Rakyat Kab. Tebo;
14. Kepala Bappeda Kab. Ogan Ilir;
15. Kepala Bappeda Kab. Musi Banyuasin;
16. Kepala Bappeda dan Litbang Kab. Kaur
17. Kepala Bappelitbang Kota Bengkulu
18. Kepala Bappeda Kab. Rejang Lebong
19. Kepala Bappeda Kota Sukabumi;
20. Kepala Bappeda Kab. Karawang;
21. Kepala Bappeda Litbang Kab. Pekalongan;
22. Kepala Bappelitbangda Kab. Jepara;
23. Kepala Bappelitbangda Kab. Kebumen;
24. Kepala Bappelitbangda Kab. Boyolali;
25. Kepala Bappeda Kab. Grobogan
26. Kepala Bappeda Kab. Wonosobo;
27. Kepala Bappelitbangda Kab. Demak;
28. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Banyumas;
29. Kepala Bappelitbang Kab. Karanganyar;
30. Kepala Bappeda Kab. Bantul;
31. Kepala BKAD Kab. Sleman;
32. Kepala Bappeda Kab. Kulon Progo;
33. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Kab. Malang;
34. Kepala Bappeda Kab. Jombang;
35. Kepala Bappelitbangda Kab. Gresik;
36. Kepala Bappeda Kab. Lumajang;
37. Kepala Bappeda Kab. Jember;
38. Kepala Bappelitbang Kab. Ngawi;
39. Kepala Bappelitbangda Kab. Sumbawa;
40. Kepala Bappedalitbang Kab. Sumbawa Barat;
41. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Singkawang;
42. Kepala Bappeda Kab. Kotawaringin Barat;
43. Kepala Bappeda Kab. Kapuas;
44. Kepala Bappedalitbang Kota Palangka Raya;
45. Kepala Bidang Cipta Karya dan Jasa Konstruksi, Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kota Banjarmasin;
46. Kepala Bappelitbangda Kab. Hulu Sungai Selatan;
47. Kepala Bappedalitbang Kab. Balangan;
48. Kepala Bapelitbang Kab. Banjar;
49. Kepala Bappeda Kab. Kutai Timur;
50. Kepala Bappeda Litbang Kota Balikpapan;
51. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Minahasa Utara;
52. Kepala Bapelitbangda Kab. Poso;
53. Kepala Bappeda Kab. Tojo Una-Una;
54. Kepala Bappeda Kota Pare-Pare;
55. Kepala Bappeda Kab. Maros;
56. Kepala Bappeda Kab. Pinrang;
57. Kepala Bappeda Kota Makassar;
58. Kepala Bappelitbangda Kab. Luwu Utara;
59. Kepala Bappeda Kab. Bantaeng;
60. Kepala Bappelitbangda Kab. Sidenreng Rappang;
61. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Luwu Timur;
62. Kepala Bappelitbang Kab. Pohuwato;
63. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Mamasa;
64. Kepala Bappelitbangda Kab. Maluku Tengah;
65. Kepala Bappeda Kab. Halmahera Utara;
66. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Halmahera Timur.

DINAS TEKNIS
1. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Aceh Timur;
2. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Aceh Barat;
3. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kab. Aceh Selatan;
4. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Penataan Ruang Kota Medan;
5. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Deli Serdang;
6. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kota Payakumbuh;
7. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kota Pariaman;
8. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang dan Pertanahan Kab. Tanah Datar;
9. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Sawahlunto;
10. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Indragiri Hulu;
11. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kota Jambi;
12. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Bungo;
13. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Tebo;
14. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Ogan Ilir;
15. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Musi Banyuasin;
16. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kaur
17. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Bengkulu
18. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Rejang Lebong
19. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan, Kawasan
Permukiman, dan Pertanahan Kota Sukabumi;
20. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Karawang;
21. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman dan Lingkungan Hidup
Kab. Pekalongan;
22. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Jepara;
23. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kebumen;
24. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Boyolali;
25. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Grobogan
26. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Wonosobo;
27. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Demak;
28. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Banyumas;
29. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Kab. Karanganyar;
30. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Bantul;
31. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab. Sleman;
32. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Kulon
Progo;
33. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Permukiman dan Cipta Karya Kab. Malang;
34. Kepala Dinas Perumahan dan Permukiman Kab. Jombang;
35. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Gresik;
36. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Lumajang;
37. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya dan Tata Ruang Kab. Jember;
38. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Ngawi;
39. Kepala Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Sumbawa;
40. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Penataan Ruang Perumahan dan Permukiman Kab.
Sumbawa Barat;
41. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Singkawang;
42. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Kotawaringin Barat;
43. Kepala Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan dan Kawasan
Permukiman Kab. Kapuas;
44. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Palangka Raya;
45. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Banjarmasin;
46. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Hulu Sungai Selatan;
47. Kepala Dinas Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang, Perumahan Rakyat dan
Kawasan Permukiman Kab. Balangan;
48. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Banjar;
49. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Kutai Timur;
50. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota Balikpapan;
51. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Minahasa Utara;
52. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Poso;
53. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Tojo Una-Una;
54. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kota Pare-Pare;
55. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Maros;
56. Kepala Dinas Bina Marga, Cipta Karya dan Tata Ruang Kab. Pinrang;
57. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kota Makassar;
58. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Pemukiman dan Pertanahan Kab. Luwu
Utara;
59. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Bantaeng;
60. Kepala Dinas Dinas Bina Marga Cipta Karya, Tata Ruang, Pertanahan dan
Perumahan Rakyat Kab. Sidenreng Rappang;
61. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Luwu Timur;
62. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Pohuwato;
63. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Mamasa;
64. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Maluku Tengah;
65. Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab. Halmahera Utara;
66. Kepala Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman Kab. Halmahera Timur.
 LAMPIRAN II
Surat Nomor : CK.06.01/CPMUHS/51/2022

AGENDA ACARA
Rapat Pembahasan Kesiapan DED Tangki Septik Pemerintah Daerah
Peserta Program Hibah Air Limbah Setempat (ALS) APBN TA 2022
Senin - Rabu, 25 – 27 April 2022

PPMU
Hari,
Desk Waktu (WIB) Hibah No Kabupaten/Kota Petugas Desk Meeting ID
Tanggal
Sanitasi
08.00 - 08.30 1 Kab. Kapuas
Kalimantan
08.30 - 09.00 2 Kab. Kotawaringin Barat
Tengah
09.00 - 09.30 3 Kota Palangka Raya
09.30 - 10.00 4 Kab. Aceh Timur
1. Tim Teknis
10.00 - 10.30 Aceh 5 Kab. Aceh Barat Meeting ID:
CPMU Program
10.30 - 11.00 6 Kab. Aceh Selatan 899 1289
Desk Hibah Sanitasi
2022
I 11.00 - 11.30 Sumatera 7 Kab. Deli Serdang 2. Konsultan
Passcode:
Utara Baseline dan
11.30 - 12.00 8 Kota Medan DESK1
Verifikasi
13.00 - 13.30 9 Kab. Tanah Datar
13.30 - 14.00 Sumatera 10 Kota Payakumbuh
14.00 - 14.30 Barat 11 Kota Pariaman
Senin, 14.30 - 15.00 12 Kota Sawahlunto
25 April Kalimantan
2022 08.00 - 08.30 13 Kota Singkawang
Barat
08.30 - 09.00 Kalimantan 14 Kab. Kutai Timur
09.00 - 09.30 Timur 15 Kota Balikpapan
09.30 - 10.00 16 Kab. Tebo 1. Tim Teknis
10.00 - 10.30 Jambi 17 Kab. Bungo CPMU Meeting ID:
Program 817 1440
Desk 10.30 - 11.00 18 Kota Jambi Hibah Sanitasi 5111
II
11.00 - 11.30 Sumatera 19 Kab. Musi Banyuasin 2. Konsultan Passcode:
11.30 - 12.00 Selatan 20 Kab. Ogan Ilir Baseline dan DESK2
Verifikasi
13.00 - 13.30 21 Kab. Kaur
13.30 - 14.00 Bengkulu 22 Kab. Rejang Lebong
14.00 - 14.30 23 Kota Bengkulu
14.30 - 15.00 Riau 24 Kab. Indragiri Hulu
08.00 - 08.30 25 Kota Banjarmasin
08.30 - 09.00 Kalimantan 26 Kab. Hulu Sungai Selatan
09.00 - 09.30 Selatan 27 Kab. Balangan
09.30 - 10.00 28 Kab. Banjar 1. Tim Teknis
10.00 - 10.30 29 Kota Sukabumi CPMU Program Meeting ID:
Selasa, Jawa Barat 844 4649
Desk 10.30 - 11.00 30 Kab. Karawang Hibah Sanitasi
26 April 0891
I 11.00 - 11.30 31 Kab. Banyumas 2. Konsultan
2022 Passcode:
11.30 - 12.00 32 Kab. Wonosobo Baseline dan DESK1
Verifikasi
13.00 - 13.30 Jawa 33 Kab. Boyolali
13.30 - 14.00 Tengah 34 Kab. Grobogan
14.00 - 14.30 35 Kab. Demak
14.30 - 15.00 36 Kab. Kebumen
 PPMU
Hari,
Desk Waktu (WIB) Hibah No Kabupaten/Kota Petugas Desk Meeting ID
Tanggal
Sanitasi
08.00 - 08.30 37 Kab. Pekalongan
Jawa
08.30 - 09.00 38 Kab. Jepara
Tengah
09.00 - 09.30 39 Kab. Karanganyar
09.30 - 10.00 40 Kab. Malang 1. Tim Teknis
10.00 - 10.30 41 Kab. Lumajang CPMU Program Meeting ID:
10.30 - 11.00 42 Kab. Jombang Hibah Sanitasi 817 0069
Desk Jawa
9385
II 11.00 - 11.30 Timur 43 Kab. Jember 2. Konsultan
Passcode:
11.30 - 12.00 44 Kab. Ngawi Baseline dan DESK2
Verifikasi
13.00 - 13.30 45 Kab. Gresik
13.30 - 14.00 46 Kab. Kulonprogo
14.00 - 14.30 DIY 47 Kab. Bantul
14.30 - 15.00 48 Kab. Sleman
08.00 - 08.30 51 Kab. Sumbawa
NTB
08.30 - 09.00 52 Kab. Sumbawa Barat
09.00 - 09.30 Maluku 49 Kab. Halmahera Timur
1. Tim Teknis
09.30 - 10.00 Utara 50 Kab. Halmahera Utara CPMU Program Meeting ID:
Sulawesi Hibah Sanitasi 889 1975
Desk 10.00 - 10.30 53 Kab. Minahasa Utara
Utara 6051
I 2. Konsultan
10.30 - 11.00 54 Kab. Tojo Una Una Passcode:
Sulawesi Baseline dan DESK1
11.00 - 11.30 Tengah 55 Kab. Poso Verifikasi
Sulawesi
11.30 - 12.00 56 Kab. Mamasa
Rabu, Barat
27 April 13.00 - 13.30 Gorontalo 57 Kab. Pohuwato
2022 08.00 - 08.30 Maluku 58 Kab. Maluku Tengah
08.30 - 09.00 59 Kab. Sidenreng Rappang
09.00 - 09.30 Sulawesi 60 Kab. Maros 1. Tim Teknis
CPMU Program Meeting ID:
09.30 - 10.00 Selatan 61 Kab. Pinrang
Hibah Sanitasi 828 1638
Desk
10.00 - 10.30 62 Kab. Bantaeng 6766
II 2. Konsultan
10.30 - 11.00 63 Kab. Luwu Timur Passcode:
Baseline dan DESK2
11.00 - 11.30 Sulawesi 64 Kab. Luwu Utara Verifikasi
11.30 - 12.00 Selatan 65 Kota Makasar
13.00 - 13.30 66 Kota Pare Pare
LAMPIRAN III
Surat Nomor : CK.06.01/CPMUHS/51/2022

KETENTUAN PELAKSANAAN

a. Peserta diharapkan dapat stand by 15 menit sebelum zoom meeting dimulai, host akan
meng-approve peserta sesuai dengan jadwal Kota/Kabupaten sebagaimana terlampir;
b. Peserta yang tidak dapat hadir 5 menit setelah jadwal yang ditentukan maka harus
menunggu hingga sesi desk berakhir untuk mendapatkan giliran kembali;
c. Peserta dimohon dapat mengisi link daftar hadir yang akan diberikan petugas desk pada
saat rapat dimulai;
d. Peserta diharapkan dapat menggunakan nama pada akun zoom dengan format berikut
ini: Asal Kota/Kab_Nama_Instansi;
e. Peserta yang telah masuk video conference mohon untuk langsung di- mute supaya tidak
mengganggu narasumber, petugas desk, atau peserta lain yang sedang berbicara;
f. Peserta hanya diperkenankan unmute apabila telah dipersilahkan oleh moderator;
g. Untuk menjaga kestabilan koneksi, peserta dipersilahkan mematikan video dan
menyalakannya saat sesi foto bersama;
h. Peserta (Pemda Kota/Kabupaten) diharapkan sudah menyiapkan dan mengisi dokumen
yang diminta (sebagaimana terlampir) sebelum pelaksanaan desk

Kelengkapan dokumen yang perlu disiapkan oleh peserta rapat:

a. DED dan RAB Tangki Septik
b. Mengisi isian Form Desk
 Lampiran IV Wilayah 1 2 3
Surat Nomor : CK.06.01/CPMUHS/51/2022

BERITA ACARA DESK

RAPAT PEMBAHASAN KESIAPAN DED TANGKI SEPTIK
PEMERINTAH DAERAH PESERTA PROGRAM HIBAH AIR LIMBAH SETEMPAT APBN TA 2022

A. Data Umum : B. Data Kepala OPD / yang Mewakili

Provinsi : ......................................................... Nama : .............................................................
Kabupaten/Kota : ......................................................... Jabatan : .............................................................

Nama Dinas ......................................................... No. HP .............................................................

Teknis : ......................................................... dan email : .............................................................

C. Jenis Tangki Septik yang akan dibangun:

☐ Konvensional – SNI / Cor Buis Beton ☐ Pasangan Batu Bata + Pleser dan diaci (SNI) ☐ Pabrikasi
☐ Lainnya ………………………………

D. Status Pengadaan Barang dan Jasa:

Target Tanggal
No. Pengadaan Pelaksana PBJ Status
Kontrak
1 Penyedia Jasa *Pihak Ke-3/Swakelola
2 Pengadaan Barang *Pihak Ke-3/Swakelola
Catatan: *Coret salah satu

E. Pembahasan DED
Status Gambar DED terakhir tertanggal : …………………………….
No
1 Volume Tangki Septik
2 Diameter pipa inlet
3 Diameter pipa outlet
Item Kriteria Tangki Septik (SNI 2398 : 2017)
Volume TS (total) :
- Sistem terpisah dengan pengurasan 3 tahun
penggunaan 10 org adalah 1,66 m3, konversi 5
…............ m3
org adalah ≥ 0,8 m3
- Pipa aliran keluar diletakan (63-110) mm lebih
rendah dari pipa aliran masuk.
….............inch (")/mm
Diameter pipa inlet & outlet min. 110 mm (4”) untuk
pipa PVC (*)
….............inch (")/mm

4 Kemiringan pipa …............ % Kemiringan pipa min 2 %

5 Pipa Udara/Vent Ada/Tidak Pipa Udara:

- Diameter pipa udara/Vent minimal 1” (**)
- Diameter ….............inch (")/mm - Tinggi minimal 250 mm dari permukaan tanah
No Item Kriteria Tangki Septik (SNI 2398 : 2017)
- Ujung pipa udara dilengkapi dgn pipa U atau T
- Tinggi (dari permukaan tanah) …............ m
menghadap ke bawah
6 Lubang Pemeriksaan

- Kontrol Ada/Tidak Ada lubang pemeriksaan (kontrol & pengurasan)

- Penyedotan Lumpur Tinja Ada/Tidak

Effluent dari TS tidak boleh langsung dibuang ke
7 Sistem resapan Ada/Tidak lingkungan, harus ada pengolahan lanjutan (sistem
resapan)
Keterangan Jarak dengan bidang
8
resapan dalam DED
Jarak minimum resapan terhadap bangunan:
- Bangunan gedung/rumah Ada/Tidak - Bangunan gedung/rumah (1,5 m)
- Sumur air bersih (10 m)
- Sumur air bersih Ada/Tidak - Sumur resapan air hujan (5 m)
- Sumur resapan air hujan Ada/Tidak
Ketersediaan Sertifikasi TS
Sertifikasi diterbitkan PUPR/KLHK yang masih
9 Pabrikasi Ada/Tidak
berlaku pada TA. 2022
(PUPR/KLHK)
10. Ketersediaan Bangunan Atas

- Kloset Ada/Tidak

- Bilik Kamar Mandi Ada/Tidak

11. Papan Informasi

☐ Kayu Bahan papan informasi menggunakan bahan besi
- Bahan papan informasi atau kayu dengan ketebalan 1 cm
☐ Besi
Panjang: ……………… Ketetapan panjang: 100 cm
- Dimensi Papan Informasi
Lebar: …………………. Ketetapan lebar : 80 cm
Ketinggian papan informasi dari Ketetapan tinggi : 150 cm
- Tinggi :
tanah ke papan informasi
☐ Sesuai: Penulisan papan infromasi disesuaikan dengan
- Penulisan papan informasi buku pedoman pengelolaan program HALS.
☐ Tidak sesuai
Keterangan:
* Diameter pipa inlet – outlet TS Pabrikasi mengikuti standar dari Pabrikasi
** Diameter pipa vent TS Pabrikasi mengikuti standar dari Pabrikasi.
F. Rencana Tindak Lanjut Perbaikan Gambar DED Tipikal
No Tindak lanjut
1
2
3

Target perbaikan gambar DED tanggal :

G. Pembahasan / Diskusi Lain:

No. Catatan

OPD Pelaksana PIU PPMU Petugas Desk

1. Nama

2. Jabatan

3. No. HP
cpmuhibah@gmail.com
4. Alamat Email
kbvsanitasi2022@gmail.com

5. Tanda
Tangan

Catatan:
Setelah mendapatkan persetujuan dari pihak terkait, copy Berita Acara ini diemailkan ke kbvsanitasi2022@gmail.com, atau
WA ke penanggung jawab Wilayah pada KBV