SANITASI BERBASIS MASYARAKAT

KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT

“ KERJA NYATA”
TAHUN ANGGARAN 2015

DOKUMEN
PENGAJUAN DANA TAHAP I (40%)

Pembangunan
MCK Kombinasi

DAERAH USULAN :

DESA : MENGEN
KECAMATAN : TAMANAN
KABUPATEN : BONDOWOSO
PROVINSI : JAWA TIMUR
 SANITASI BERBASIS MASYARAKAT
KELOMPOK SWADAYA MASYARAKAT “KERJA NYATA”
DESA MENGEN KECAMATAN TAMANAN
KABUPATEN BONDOWOSO
PROPINSI JAWA TIMUR

Nomor : 08 / Kerja_Nyata / VIII / 2015

Lampiran : 1 (satu) Set
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Tahap I (40%)

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen Air Limbah
Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi Jawa Timur
di
Surabaya

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Nomor : 54/SPJ/PAMS/VII/2015

tanggal 04 Agustus 2015, kami KSM “KERJA NYATA” Desa Mengen Kecamatan
Tamanan Kabupaten Bondowoso dengan pasal 8 ayat 1 Surat Perjanjian Kerjasama
ini kami mengajukan pencairan dana tahap I sebesar = 40% x Rp. 400.000.000,- =
Rp160.000.000,- (Seratus Enam Puluh Juta Rupiah).
Terlampir kami sampaikan kelengkapan administrasi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

Bondowoso, 06 Agustus 2015

Kelompok Swadaya Masyarakat

“KERJA NYATA”

AHMAD FAUZAN
Ketua
 KWITANSI

Telah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Air Limbah

Satuan Kerja Pengembangan Air Minum dan Sanitasi Provinsi
Jawa Timur

Uang Sebesar : Rp. 160.000.000,-

Terbilang : Seratus Enam Puluh Juta Rupiah

Untuk : Pembayaran tahap I (40%) dalam rangka Pelaksanaan

Keperluan Program Sanimas TA 2015 Desa Mengen Kec. Tamanan
Kab. Bondowoso sesuai dengan Surat Perjanjian Kerjasama
Nomor : 54/SPJ/PAMS/VIII/2015 tanggal 4 Agustus 2015.

Bank : Bank Jatim Cabang Bondowoso

Nomor rekening : 0312593017
Atas nama KSM “ KERJA NYATA “

Bondowoso, 06 Agustus 2015

Setuju dibayar Yang Menerima

Pejabat Pembuat Komitmen Air Limbah Kelompok Swadaya Masyarakat
Satuan Kerja Pengembangan Air Minum “KERJA NYATA”
dan Sanitasi Provinsi Jawa Timur

Ir. RR. DAHLIA ERAWATI, MM. MT AHMAD FAUZAN

NIP. 19650427 199303 2 004 Ketua
 RENCANA PENGGUNAAN DANA TAHAP I (40%)

KSM : ................. KECAMATAN : ....................

DESA : ................. KABUPATEN : ....................
PERIODE : ................. PROVINSI : JAWA TIMUR

HARGA
No JUMLAH
SATUAN URAIAN VOLUME SATUAN KETERANGAN
. HARGA
BAHAN
1 Kg Paku Reng 2 15.000,00 30.000,00 Pek. Persiapan
2 Batang Kayu usuk 4/6 5 30.000,00 150.000,00

zak Semen PC 20 55.000,00 1.100.000,00 Pek. IPAL

JUMLAH :

MENGETAHUI : DIVERIFIKASI OLEH : DIBUAT OLEH :

TIM TEKNIS TFL TEKNIS KSM SEHAT SEJAHTERA
KAB. ..................... Ketua

...................... ............................. ..........................