PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI

KECAMATAN KARANGGEDE
KELURAHAN TEGALSARI
Alamat : Dukuh Pendem – Kelurahan Tegalsari – KARANGGEDE 57381

SURAT KEPUTUSAN
LURAH TEGALSARI KECAMATAN KARANGGEDE KABUPATEN BOYOLALI
Nomor: 79 / 62 / XI / 2018, Tanggal: 01 November 2018

TENTANG
KEPENGURUSAN KP SPAMS “ TIRTO SIDO MULYO “
TAHUN 2018 - 2020

LURAH TEGALSARI

Menimbang : a. Bahwa untuk melestarikan dan menjaga keberlanjutan Program

PAMSIMAS agar dapat dimanfaatkan oleh masyarakat secara
optimal dan berkelanjutan, memerlukan Badan Pengelola Sarana
Air Minum dan Sanitasi (BPSPAMS) .
b. Bahwa untuk menentukan susunan pengurus tersebut pada huruf
(a), maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Kelurahan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan

daerah-daerah kabupaten dalam lingkungan Propinsi Jawa Tengah
(Berita Negara tahun 1950 Nomor 42).;
2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 nomor 125,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4437
sebagaimana telah diubah beberapa kali perubahan terakhir dengan
undangundang nomor 12 tahun 2008 tentang perubahan kedua atas
Undang-undang nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah
( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4884).;
3. Undang-undang Nomor 10 Tahun 2010 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara ( APBN) Tahun Anggaran 2011
Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5167).
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan
Keuangan Daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
140) Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4578).;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 tentang Tata Cara
Pengendalian dan Evaluasi Pelaksanaan Rencana Pembangunan
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 96,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4663).;
6. Peraturan Presiden Nomor 5 Tahun 2010 tentang Rencana
pembangunan Jangka Menengah Nasional Tahun 2010-2014.;
7. Peraturan Presiden Nomor 15 Tahun 2010 tentang Percepatan
Penanggulangan Kemiskinan.;
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.07/2009 tentang
Pedoman Pendanaan Urusan Bersama Pusat dan Daerah untuk
Penanggulangan Kemisikinan.;
9. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 43 Tahun 2011 tentang
Penjabaran Anggaran dan Belanja Daerah Kabupaten Boyolali
 Tahun Anggaran 2012 ( Berita Daerah Kabupaten Boyolali tahun
2011 Nomor 21.;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Boyolali Nomor 21 Tahun 2011
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Boyolali Tahun Anggaran 2011 ( Lembaran Daerah
Kabupaten Boyolali tahun 2011 Nomor 1.;
11. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 900/438 Tahun 2011 tentang
Standar Satuan Harga Tahun Anggaran 2012.;

Memperhatikan : 1. Pedoman Pengelolaan Program PAMSIMAS edisi 2011 bulan Juni

2011.
2. Surat Direktur Pengembangan Air Minum Ditjen Cipta Karya
Kementrian Pekerjaan Umum Republik Indonesia Nomor
PR.01.03-Ca/666 tanggal 13 Desember 2011 perihal Verifikasi
Usulan Nama Desa Sasaran Program PAMSIMAS Tahun
Anggaran 2012.;
3. Surat Bupati Boyolali Nomor 050/00402/23/2012 tanggal 18
Januari 2012 perihal Usulan Lokasi Program Pamsimas tahun
Anggaran 2012.;
4. Surat Kepala Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten
Boyolali Nomor 050/023.a/23/2010 tanggal 7 Januari 2012 perihal
Lporan Hsil Survey dan Usulan Penetapan Lokasi Pamsimas th
2012.

MEMUTUSKAN

KESATU : Pembentukan Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi

(BPSPAMS) TIRTO SIDO MULYA tahun 2018 – 2020 Kelurahan
Tegalsari Kecamatan Karanggede Kabupaten Boyolali . Susunan
Pengurus terlampir.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : TEGALSARI
Pada Tanggal : 01 November 2018

LURAH TEGALSARI

NGATIMIN
 Lampiran Keputusan Lurah TEGALSARI
Nomor : 79 / 62 / XI / 2018
Tanggal : 01 November 2018

SUSUNAN PENGURUS
Badan Pengelola Sarana Air Minum dan Sanitasi (KPSPAMS) TIRTO SIDO
MULYA
Kelurahan Tegalsari Kecamatan Karanggede Kabupaten Boyolali
Tahun 2018 - 2020

Ketua : SUMARNO

Sekretaris : ANIF FAWAID

Bendahara : BAKIR

Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi : SUNARDI

SARWIDI

Seksi Promosi PHBS : ASIF ALFIN ALFA

FIFIK SUHARNI

Seksi Perencanaan dan Pengembangan : PARMAN

Kolektor : MUH SAJAD

LURAH TEGALSARI

NGATIMIN
 STRUKTUR ORGANISASI DAN NAMA ANGGOTA
KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT (KKM) TIRTA SIDO MULYA

PEMBINA
Kepala KelurahanTegalsari KOORDINATOR
NGATIMIN SARWANI

SEKRETARIAT
AGUNG SRIWIDADI

Unit Pengelola Keuangan Unit Kerja Teknis Unit Kerja Kesehatan Unit Pengelolaan
(UPK) (UKT) (UKK) Masyarakat
Bakir 1. Parman 1. Asif alfin 1. Muh suroto
MUKHID 2. Sholikhin alfa 2. Daryono
3. gimin 2. pujiatmi
3.

Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana Satuan Pelaksana

CDD Lainnya ( SARWAN ) CDD Lainnya

KETUA SATLAK
PAMSIMAS
SARWANI
 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
PEMBENTUKAN KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT
(KKM) TIRTA SIDO MULYA

Pada hari ini, Senin tanggal 14 bulan September tahun 2015 di Kelurahan Tegalsari
telah melaksanakan Pembentukan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (KKM) TIRTA
SIDO MULYA dengan keanggotaan sebagai berikut :

Koordinator : SARWANI
Anggota :
1. SARTONO
2. SUPRAPTO
3. MARYATI
4. AGUS MIFTAHILAH
5. SUGIRI
6. HERI SUSANTO

Susunan kepengurusan Kelompok Keswadayaan Masyarakat (Kkm) Tali Jiwo telah

terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan klasifikasi kesejahteraan dan
perimbangan jumlah perempuan dan laki- laki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Koordinator KKM TIRTA SIDO MULYA

Mengetahui,
Kepala Kelurahan Sambeng

( NGATIMIN) ( SARWANI )
SATLAK / UNIT PELAKSANA PAMSIMAS

Satlak ( Unit Pelaksana PAMSIMAS ) adalah pelaku tata laksana dan implementasi

program yang memimpin dan bertanggungjawab dalam pelaksanaan program PAMSIMAS

di Kelurahan sebagai wakil KKM yang representative untuk berhubungan dengan pihak luar

dalam pelaksanaan program PAMSIMAS tugas dan tanggungjawab antara lain :

a. Dengan bimbingan TFM membuat laporan pengelolaan keuangan dengan membuat

pembukuan dana kepada masyarakat dan pengelolaan proyek kepada (DPMU) secara

periodik.

b. dengan bimbingan TFM membuat laporan pembangunan fisik.

c. Bersama TFM dan bekerja sama dengan natural leader yang ada di kelurahan.

Melaksanakan pemicu perubahan perilaku masyarakat.

d. Bersama TFM menyempurnakan jadwal pelaksanaan kontruksi dan menyiapkan

kontribusi masyarakat.

e. Bersama masyarakat dan dibantu TFM menyusun dokumen RKM ( 1 dan 2)

Menyelesaikan dan kemudian dikirim ke DPMU.

f. Mengikuti pelatihan bersama-sama masyarakat seperti :

- RRK ( Saran air minum pelatihan promosi kesehatan dan sanitasi )

- Teknis sarana air minum/sanitasi ( sesuai harga bahan material, survey lapangan,

teknis rancangan.

g. Bersama TFM monitoring secara terus menerus

h. Melakukan survey awal calon pemasok yang memiliki pengalaman dalam pengadaan

barang.

i. Membuat surat perjanjian resmi.

j. Melaksanakan kegiatan PHBS di masyarakat.

k. Bersama KKM mempersiapkan Badan Pengelola Sarana dan kegiatan Pamsimas

l. Memberikan pertanggungjawaban dan penggunaan dana pamsimas ke masyarakat

untuk disampaikan ke DPMU.

 BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA
PEMBENTUKAN SATLAK

Pada hari ini, Minggu tanggal 13 bulan September tahun 2015 di Kelurahan
Tegalsari telah melaksanakan Pembentukan SATLAK dengan keanggotaan sebagai
berikut :

Ketua : SARWAN
Sekretaris : ANIF FAWAID
Bendahara : BAKIR
Seksi Teknis Air Bersih dan Sanitasi : SUNARDI
SARWIDI
Seksi Promosi PHBS : ASIF ALFIN ALFA
FIFIK SUHARNI

Seksi Perencanaan dan Pengembangan : PARMAN

Kolektor : MUH SAJAD

Susunan kepengurusan satlak telah terpilih secara demokratis dengan mempertimbangkan

klasifikasi kesejahteraan dan perimbangan jumlah perempuan dan laki- laki.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Ketua SATLAK
Mengetahui,
Kepala Kelurahan Tegalsari

( NGATIMIN ) ( SARWAN )
Kelurahan : Tegalsari
Kecamatan : Karanggede
Kabupaten : Boyolali

Ditetapkan di Tegalsari
Pada tanggal

Atas Nama seluruh anggota Lembaga

Ketua Sekretaris

( SARWANI ) ( ANIF FAWAID )

Ditetapkan di Tegalsari
Pada tanggal

Atas Nama seluruh anggota Lembaga

Ketua Sekretaris

( SARWANI ) ( ANIF FAWAID )