PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL

KECAMATAN DUKUHTURI
Jl. Raya II Tegal – Slawi KM. 3 Pagongan Kec. Dukuhturi Kab. Tegal
Kode Pos 52192

Dukuhturi, Januari 2019

Nomor : 412/043/ /2019
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal : Laporan Kepada
Pertanggungjawaban Yth. Para Kepala Desa se Kec.
(LPJ) Bankeu Pemdes Dukuhturi
APBD Provinsi Jawa Untuk ………………………………
Tengah TA. 2018 Di
…………………………

Menindaklanjuti Surat Kepala Dispermades Kabupaten Tegal

Nomor 412/14.5/136/2019 tanggal 21 Januari 2019 perihal
Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bankeu Pemdes APBD Provinsi
Jawa Tengah TA. 2018 dan mendasarkan Surat Gubernur Jawa
Tengah Nomor 412/0278 tanggal 11 Januari 2019 perihal Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) Bankeu Pemdes APBD Provinsi Jawa
Tengah TA. 2018, bersama ini kami sampaikan dengan hormat hal-
hal sebagai berikut :
1. Bahwa berdasarkan pasal 21 Peraturan Gubernur Jawa Tengah
Nomor 48 tahun 2017 tentang Pedoman Pemberian Bantuan
Keuangan kepada Pemerintah Desa Provinsi Jawa Tengah, setiap
desa penerima bantuan wajib menyampaikan laporan
pertanggungjawaban kepada Gubernur Jawa Tengah paling
lambat tanggal 10 Januari 2019
2. Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) Bantuan Keuangan kepada
Pemerintah Desa untuk operasional KPMD, Peningkatan
ketahanan masyarakat desa, peningkatan sarana prasarana
perdesaan dan rintisan desa berdikari disampaikan kepada
Gubernur Jawa Tengah Cq. Kepala Dispermadesdukcapil
sebanyak 3 (tiga) eksemplar
3. Laporan Pertanggungjawaban (LPJ) sebagaimana tersebut pada
angka 1 dalam bentuk laporan asli, cap basahdengan photo
pendukung berwarna, sedangkan data dukung pembelian dan
pengeluaran cukup fotocopy
 4. Guna bahan evaluasi Gubernur Jawa Tengah juga memerlukan
rekapitulasi jenis penggunaaan dana bantuan, untuk itu
dimohon desa dapat mengisi format sebagaimana terlampir
5. Data dimaksud paling lambat kami terima pada tanggal 28
Januari 2019

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerja sama

yang baik disampaikan terima kasih.

CAMAT DUKUHTURI,

MUHTADI, S.Sos
Pembina Tingkat I
NIP. 19700903 199003 1 006
TEMBUSAN : Disampaikan kepada Yth
1. Bupati Tegal (sebagai laporan)
2. Kepala Dispermades Kab. Tegal
3. A r s i p.
 REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2018 YANG TIDAK DICAIRKAN

DESA JUMLAH ALASAN TIDAK

NO NO. DPA KEGIATAN
BANTUAN (Rp) DICAIRKAN

1 2 3 4 5

JUMLAH

...................,............................2019

Kepala Desa....................

..........................................
 REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA (SELAIN RTLH) TAHUN 2018 YANG TIDAK DICAIRKAN

JUMLAH BANTUAN
NO DESA KEGIATAN ALASAN TIDAK DICAIRKAN
(Rp)

1 2 3 4 5

JUMLAH

...................,............................2019

Kepala Desa....................

..........................................
 REKAPITULASI PENERIMA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK KEGIATAN OPERASIONAL KPMD 2018 YANG TIDAK DICAIRKAN

JUMLAH BANTUAN
NO DESA KEGIATAN ALASAN TIDAK DICAIRKAN
(Rp)

1 2 3 4 5

JUMLAH

...................,............................2019

Kepala Desa....................

..........................................
 REKAPITULASI JENIS KEGIATAN PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2018

DESA KEGIATAN VOLUME JUMLAH

NO NO. DPA LOKASI KEGIATAN
KEGIATAN BANTUAN (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

JUMLAH

...................,............................2019

Kepala Desa....................

..........................................
 REKAPITULASI JENIS KEGIATAN PENINGKATAN KETAHANAN MASYARAKAT DESA (SELAIN RTLH)
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2018

NO DESA JENIS KEGIATAN LOKASI KEGIATAN JUMLAH BANTUAN (Rp)

1 2 3 4 5

JUMLAH

...................,............................2019

Kepala Desa....................

..........................................