LAMPIRAN :

PERATURAN BUPATI KOLAKA

NOMOR TAHUN 2020
TENTANG
TATA CARA PENGADAAN BARANG/JASA DI
DESA

CONTOH FORMAT TATA CARA

PENGADAAN BARANG DAN JASA DI DESA

A. CONTOH KEBUTUHAN BARANG/JASA

1. Contoh kebutuhan barang/jasa dalam rangka

mendukung pelaksanaan swakelola antara lain :

a. Pembelian material pada swakelola

pembangunan jembatan desa seperti pembelian
semen, besi beton, dan lain-lain jenis bahan
bangunan yang dapat mendukung
pelaksanaan swakelola untuk pembangunan
jembatan desa.

b. Sewa peralatan untuk swakelola

pembangunan jembatan desa seperti sewa
Excavator untuk pengalian pondasi jembatan,
mesin Molen untuk membuat campuran
beton, dan lain-lain jenis peralatan yang
dibutuhkan dan perlu disewa berdasarkan
pertimbangan teknis dan volume pekerjaan
sehingga perlu disewa untuk kelancaran
pelaksanaan kegiatan pembangunan.

c. Penyediaan tukang batu dan tukang kayu

untuk swakelola pembangunan tempat
posyandu.

d. Jasa konsultansi perencanaan pembangunan di desa.

2. Contoh kebutuhan barang/jasa secara langsung di

Desa antara lain :
a. Pembelian komputer, printer dan kertas.
b. Langganan internet.
c. Pembelian meja, kursi dan alat kantor.
d. Pengadaan traktor.

32
B. CONTOH SPESIFIKASI TEKNIS BARANG/JASA

Contoh Spesifikasi teknis barang/jasa yang diperlukan

untuk penyusunan rencana pekerjaan :

a. Kapasitas mesin (cc) dan transmisi (automatic atau

manual) untuk kendaraan roda 2 (dua).
b. Kapasitas memori dan kecepatan presesor (RAM)
komputer.
c. Bandwidth (kecepatan transfer data) untuk langgaran
internet.
d. Dimensi, jenis, dan kualitas material untuk
pembangunan gelanggang olahraga.
e. Dan sebagainya.

33
 DAFTAR FORMAT DOKUMEN SURAT
PENGADAAN BARANG/JASA DI DESA

No. Format Romawi

1 Format Keputusan Kepala Desa Tentang Penetapan I
TPK
2 Pakta Integritas II
3 Format Kerangka Acuan Kerja (KAK) III
4 Contoh RAB Pengadaan Kaur/Kasi (Penyedia IV
Pendukung Swakelola)
5 Contoh RAB berdasarkan Harga Perkiraan Sendiri V
(HPS) Metode Lelang
6 Format Berita Acara Negosiasi Harga di Lokasi VI
(untuk pengadaan barang/jasa Rp. 0 - Rp.10.000.000)
7 Format Surat Permintaan Penawaran Pengadaan VII
barang/jasa
8 Format Surat Penawaran Harga VIII
9 Contoh Format Ceklist Kelengkapan Dokumen IX
Pengadaan/Barang Jasa Untuk Badan Usaha (CV/PT)
10 Contoh Format Ceklist Kelengkapan Dokumen X
Pengadaan/Barang Jasa Untuk Badan Usaha
(UD/Toko)
11 contoh format ceklist kelengkapan dokumen XI
pengadaan/barang jasa untuk perorangan (untuk
pengadaan material lokal)
12 Format Pengumuman Lelang XII
13 Format evaluasi penawaran XIII
14 Format Undangan Negosiasi Harga XIV
15 Format Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga XV
16 Format Persetujuan Penawaran XVI
17 Format Berita Acara Penetapan Pemenang XVII
Penawaran/Lelang
18 Format Surat Perjanjian XVIII
19 Format Penyerahan Hasil Pekerjaan XIX
20 Format Berita Acara Penelitian Hasil Pekerjaan XX
21 Format Berita Acara Pembayaran XXI
22 Format Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan XXII
23 Format Surat Laporan Pelaksana Kegiatan XXIII
(dari TPK ke Kasi/Kaur)
24 Format Surat Laporan Hasil Pelaksana Kegiatan XXIV
(dari Kasi/Kaur ke Kepala Desa)

I. Format Keputusan Kepala Desa Tentang Penetapan TPK

34
 KEPUTUSAN KEPALA DESA ……..

NOMOR ........ TAHUN 2020

TENTANG
TIM PELAKSANA KEGIATAN
DESA ......... KECAMATAN ...... KABUPATEN KOLAKA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA ....................

Menimbang : a. bahwa demi kelancaran pelaksanaan kegiatan dan

pengadaan barang/jasa yang karena sifatnya tidak dapat
dilakukan sendiri oleh Kasi dan Kaur selaku Pelaksana
Kegiatan Anggaran, maka Kepala Desa perlu menetapkan
Tim Pelaksana Kegiatan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud huruf a, maka perlu menetapkan Tim Pelaksana
Kegiatan (TPK) Desa .....................
Kecamatan ..................... Tahun Anggaran 2019 dengan
Keputusan Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
3. Peraturan Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/jasa
Pemerintah Nomor 12 Tahun 2019 tentang Pedoman
Pengadaan Barang/jasa di Desa;
4. Peraturan Bupati Kolaka Nomor ….. tahun 2020
tentang Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa di Desa;
5. Peraturan Desa Nomor …… tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020.
6. Peraturan Kepala Desa Nomor ... tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran
2020.

MEMUTUSKAN :

35
Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………
Kecamatan ..... Kabupaten Kolaka, dengan susunan pengurus
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Kepala
Desa.
KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim Pelaksana Kegiatan sebagai
berikut :
1. Melaksanakan Swakelola;
2. Mengawasi Swakelola;
3. Mengumumkan dan melaksanakan Lelang untuk
Pengadaan oleh Penyedia;
4. Memilih dan menetapkan Penyedia ;
5. Mengawasi pelaksanaan pekerjaan oleh Penyedia ;
6. Memeriksa dan melaporkan hasil Pengadaan kepada
Kasi/Kaur; dan
7. Mengumumkan hasil kegiatan dari pengadaan melalui
Penyedia.
KETIGA : Tim Pelaksana Kegiatan Desa ...... Kecamatan .... Kabupaten
Kolaka dalam melaksanakan tugasnya bertanggungjawab
kepada Kasi/Kaur untuk dilaporkan kepada Kepala Desa.
KEEMPAT : Tim Pelaksana Kegiatan diberikan honorarium, sesuai
kedudukannya dalam Tim sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
KELIMA : Biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini
dibebankan pada APB Desa ........ Tahun Anggaran 20...
KEENAM : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan sampai dengan …

Ditetapkan di..........................
Pada tanggal ..........................

KEPALA DESA .............

…………………………….

Tembusan, disampaikan kepada Yth:

1. Inspektur Kab. Kolaka;
2. Kepala Dinas PMD Kab. Kolaka;
3. Camat ……………..;
4. Ketua BPD ………….;
5. Masing-masing yang bersangkutan.

36
Lampiran Keputusan Kepala Desa .....................
Nomor : ......................
Tanggal : ……………… 2020
Tentang : Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa .................
Kecamatan ................ Kabupaten Kolaka T.A. 2020

KEDUDUKAN
NO NAMA KET.
DALAM TIM
Unsur Perangkat
1 Ketua
Desa
2 Sekretaris LKD
3 Anggota Masyarakat
4 Anggota Masyarakat
5 Anggota Masyarakat

KEPALA DESA .................

.....................

Catatan : Komposisi tim disesuaikan dengan kebutuhan dan berjumlah

gasal.

II. Pakta Integritas

37
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pekerjaan

pengadaan barang/jasa di Desa …………… Kecamatan …..…. Kabupaten
Kolaka, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melakukan proses pengadaan barang/jasa di Desa sesuai
dengan aturan yang berlaku untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Akan melakukan proses pemeriksaan barang/jasa secara bersih, dan
transparan untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
4. Menggunakan perlengkapan dan atau peralatan pekerjaan secara
efisien, efektif dan melaporkan inventaris perlengkapan dan atau
peralatan setiap akhir periode kepada Kepala Desa;
5. Akan melaporkan kepada Inspektorat Kabupaten Kolaka apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
6. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administrasi, digugat
secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

.................., ...................... 20..

1. .................................... (.............................)

2. .................................... (.............................)

3. .................................... (.............................)

4. .................................... (.............................)

5. .................................... (.............................)

6. .................................... (.............................)

III. Format Kerangka Acuan Kerja

38
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

PENGGUNA ANGGARAN : ……………… (KEPALA DESA)

DESA : ……………..
BIDANG : ………………….
SUB BIDANG : ………………….
KEGIATAN : ………………….
PEKERJAAN : ………………….
SUMBER DANA : ………………….

TAHUN ANGGARAN 20.....

KOP PEMERINTAH DESA

39
 TAHUN ANGGARAN 20…
KERANGKA ACUAN KERJA

I. Latar Belakang
Gambaran umum singkat tentang pekerjaan yang akan
dilaksanakan, lokasi pekerjaan, permasalahan terkait dengan
kebutuhan barang/jasa yang akan diadakan.

II. Maksud dan Tujuan

a. Maksud
Maksud pekerjaan/pengadaan barang/jasa ………………..
b. Tujuan
Tujuan pekerjaan/pengadaan barang/jasa ………………..

III. Target/Sasaran
Target/sasaran yang ingin dicapai dalam pengadaan
barang/jasa yaitu ……………………………………………..

IV. Nama Organisasi

 Pemerintah Desa : Desa……………..
 Nama PA : …………………….(Kepala Desa)
 Nama PAK : …………………….(Kaur/Kasi)

V. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

Sumber dana pekerjaan ini adalah DD/ADD/DBH/Lainnya
sebagaimana telah tertuang dalam Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (DPA) Desa ……… Kecamatan ………. Kabupaten
Kolaka Tahun Anggaran 20...

Besaran biaya yang diperlukan untuk pekerjaan/pengadaan ini

adalah sebesar Rp. xxx,00 (xxx Rupiah).

40
 VI. Ruang Lingkup Pekerjaan
Adapun ruang lingkup pekerjaannya meliputi:
1. Pekerjaan Persiapan, meliputi pekerjaan …………………;
2. Pekerjaan …………….., meliputi ………………
3. Dst
(sesuai kebutuhan)
VII. Keluaran
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan ini
adalah………………………………….

VIII. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan/pengadaan barang
(kapan barang yang dimaksud harus sudah ada dilokasi
/diserahterimakan) :……..………hari/bulan, terhitung sejak
(SPMK/Nota Pesanan)

IX. Tenaga Ahli/Terampil

Tenaga ahli/terampil yang diperlukan untuk pemasangan/
penggunaan/pengoperasian barang/jasa yang diadakan ………
(apabila diperlukan)

X. Spesifikasi Teknis
Spesifikasi teknis pekerjaan kosntruksi meliputi :
 Ketentuan penggunaan bahan/material yang diperlukan;
 Ketentuan penggunaan peralatan yang diperlukan ;
 Ketentuan penggunaan tenaga kerja;
 Metode kerja/prosedur pelaksanaan pekerjaan;
 Ketentuan gambar kerja;
 Ketentuan perhitungan prestasi pekerjaan untuk
pembayaran;
 Ketentuan pembuatan laporan dan dokumentasi;

41
  Ketentuan mengenai penerapan manajemen K3 konstruksi
(Keselamatan dan kesehatan kerja)
 Dll yang diperlukan

XI. Penutup
Hal-hal lain yang belum diatur dalam Kerangka Acuan Kerja ini
akan diatur lebih lanjut dalam Rencana Kerja dan Syarat-Syarat
(RKS).

Mengetahui P
Kepala Desa…. Kasi/Kaur
Selaku PKPKD Selaku Pelaksana Kegiatan Anggaran
Desa …………………..

(………………………………) (………………………………)

IV. Contoh RAB Pengadaan Kaur/Kasi (Penyedia Pendukung

Swakelola)

42
 Desa :………………….. Bidang :……………
Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
Provinsi :…………………..

Spesifikasi Harga Jumlah Jadwal

No. Uraian Volume Sat.
Teknis Sat. (Rp) Harga (Rp) Pengadaan
Mutu Kayu Minggu Ke ...
1 Balok 4/6 -4 m M3
Kls … Bulan ….....
Minggu Ke ...
2 Batu Gunung ... M3
Bulan ….....
Minggu Ke ...
3 Pasir ... M3
Bulan ….....
Minggu Ke ...
4 Semen ... Kg ... Zak
Bulan ….....
Minggu Ke ...
5 Sewa alat berat ... Jam
Bulan ….....
(jenis
6 bahan/peralatan
lainnya)

Mengetahui …………., Tanggal…………

Kepala Desa Kasi/Kaur

(………………………….) (………………………….)

*) Bahan/material dapat dikelompokkan sesuai jenisnya

V. Contoh RAB berdasarkan Harga Perkiraan Sendiri (HPS)

Metode Lelang

43
 BIDANG :
SUB.BIDANG :
KEGIATAN :
LOKASI :
THN. ANGGARAN :

Harga Jumlah Harga

No Uraian Pekerjaaan Volume Satuan
Satuan (Rp) (Rp)
I

Sub Jumlah
II
Sub Jumlah
III

Sub Jumlah
Jumlah (I+II+III)
Real Cos

Jumlah Total
Dibulatkan
Terbilang “

........., tanggal .........

Kasi/Kaur

(..........................)

VI. Format Berita Acara Negosiasi Harga di Lokasi

(untuk pengadaan barang/jasa Rp. 0 - Rp.10.000.000)

BERITA ACARA NEGOSIASI HARGA

Nomor : ……………………………………………..

44
Pekerjaan : …………………………………………………………

Pada hari ini ……………………. tanggal……………. bulan…………… tahun

dua ribu ……… pada pukul …… Wita, dengan mengambil tempat di …….
kami yang bertanda tangan dibawah ini telah melakukan negosiasi harga
atas pekerjaan ………………
Adapun hasil klarifikasi dan negosiasi sebagai berikut :
a. Jumlah harga penawaran yang diajukan oleh Penyedia sebesar
Rp……… (terbilang:……….) sudah termasuk pajak-pajak dan bea
materai;
b. Setelah dilakukan negosiasi, kedua belah pihak secara bersama-sama
menyepakati penawaran yang diajukan penyedia barang/jasa sbb:
Harga Kesepakatan : Rp. …………….
(terbilang:…………..)
Sudah termasuk beban pajak dan bea materai yang harus dibayar
oleh penyedia Barang/jasa.

Adapun rincian Barang/jasa sbb:

Harga
Harga
No Jenis Barang Volume Satuan Satuan
(Rp)
(Rp)

Jumlah
Terbilang :………………………………………………………..

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-

masing mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai perundang-undangan yang berlaku.

Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua TPK

(……………………………….) (…………………………..)

Mengetahui,
Kepala Desa

(……………………)

VII. Format Surat Permintaan Penawaran Pengadaan barang/jasa

KOP TPK
____________________________________________________________________

45
 ……………, ……..……………..

Nomor : ……………………. Kepada

Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth.(PenyediaToko/UD /CV/PT)
Hal : Permintaan Penawaran di –
……………………..

Sehubungan dengan akan dilaksanakan kegiatan

…………., dimana didalamnya terdapat pekerjaan
………………………………
Adapun persyaratan teknis pengadaan mengacu pada :
1. Kerangka Acuan Kerja (KAK); Jika diperlukan*
2. Harga Perkiraan Sendiri (HPS); Jika diperlukan*
3. Rencana dan Jadwal Pengadaan; dan
4. gambar rencana kerja, apabila diperlukan*.
persyaratan teknis sebagaimana dimaksud di atas
terlampir.
Maka apabila saudara berminat dan bersedia
melaksanakan pekerjaan …………….. tersebut, diminta
segera mengajukan surat penawaran harga.
Surat Penawaran dialamatkan kepada ……….. selaku
Tim Pelaksana Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Surat Penawaran dibuat rangkap 3 (tiga), asli 1 (satu)
bermaterai Rp. 6.000 (enam ribu rupiah).
2. Surat Penawaran paling lambat kami terima tanggal
………
Surat Penawaran dilampiri :
1. Daftar penawaran harga sudah memperhitungkan
pajak dan harga sampai di desa;
2. waktu pelaksanaan pekerjaan;
3. Surat pernyataan kebenaran usaha
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Foto copy KTP Pemilik Usaha; dan
6. izin usaha (bila diperlukan)*.

Demikian surat permintaan penawaran ini kami

sampaikan atas perhatian saudara diucapkan terima
kasih.

46
 Mengetahui, Ketua TPK
Kasi/Kaur …………… Desa ………………….
Selaku PPKD

…………………………. ………………………….

47
 Lampiran : Surat TPK Desa ……
Nomor : ………………
Tanggal : .................

  RENCANA DAN JADWAL PENGADAAN

 
  Desa :………………….. Bidang :……………
  Kecamatan :………………….. Kegiatan :……………
  Kabupaten :………………….. Lokasi :……………
  Provinsi :…………………..
             

Spesifikasi
No URAIAN Volume Satuan Jadwal Pengadaan
Teknis

1 Minggu Ke ... Bulan .....

2
3
4
5
6
7
8

………..,Tanggal…….,…….,…
Mengetahui :
Kasi/Kaur Ketua TPK
Selaku PPKD

_________________ _________________

VIII. Format Surat Penawaran Harga

48
 KOP PENYEDIA BARANG/JASA

…………, ……..……………..

Nomor : ……………………. Kepada

Lamp. : 1 (satu) berkas Yth. Kasi/Kaur/Ketua TPK
Hal : Penawaran Harga Desa ……………………….
di –
……………………..

Menanggapi surat permintaan penawaran dari Ketua

Tim Pelaksana Kegiatan Desa …………. Nomor ….
tertanggal ………., maka bersama ini kami mengajukan
penawaran harga untuk melaksanakan pekerjaan
……………………….. tersebut.
Adapun harga penawaran yang kami ajukan adalah
sebesar Rp. …………………… (……………………………)
dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sesuai dengan persyaratan yang diminta, bersama ini
kami sampaikan :
1. Daftar penawaran harga sudah memperhitungkan pajak
dan harga sampai di desa;
2. waktu pelaksanaan pekerjaan;
3. Surat pernyataan kebenaran usaha
4. Foto copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
5. Foto copy KTP Pemilik Usaha; dan
6. izin usaha (bila diperlukan)*.

Demikian surat penawaran harga ini kami buat untuk

diperiksa dan dapat dipertimbangkan.

Direktur/Pimpinan/Pemilik
(PT/CV/UD) ……………….

…………………….

Catatan :
- Surat Penawaran dibuat rangkat 3 (tiga), asli 1 (satu) bermaterai Rp.
6.000 (enam ribu rupiah)
- Lampiran Surat Penawaran adalah Daftar Rincian Harga dan Jadwal
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa

49
 LAMPIRAN : SURAT (PT/CV/UD) ……….
NOMOR : ..................
TANGGAL : ..................

DAFTAR PENAWARAN HARGA OLEH PENYEDIA

Desa : ………………….. Bidang : ……………

Kecamatan : ………………….. Kegiatan :……………
Kabupaten : Kolaka Lokasi :……………
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Spesifikasi Harga Jumlah Jadwal

No Uraian Volume Sat.
Teknis Sat. (Rp) Harga (Rp) Pengadaan
Minggu Ke ...
Bulan …

……………….Tanggal……………

PT/CV/UD/Toko/Perorangan

(………………………….)

IX. Contoh Format Ceklist Kelengkapan Dokumen Pengadaan/Barang

Jasa Untuk Badan Usaha (CV/PT)

50
 CEKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN PENGADAAN/BARANG JASA

Desa : …………………………….........……
Kecamatan : ...………………………….........……
Bidang Kegatan : …………………………….........……
Nama Kegiatan : …………………………….........……
Volume : …………………………….........……
Nama Badan Usaha : …………………………….........……

Tidak
No. Nama Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Akte Notaris

2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

3 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Surat Izin Usaha Perdagangan
4
(SIUP)
5 Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

6 KTP Direktur Perusahaan

7 Surat Kuasa

8 Faktur Alat Berat/Transportasi

Saldo Rekening Bank
9
Perusahaan/Rekening Koran

…………….., Tanggal …………..

TIM PELAKSANAAN KEGIATAN,

________________________

X. Contoh Format Ceklist Kelengkapan Dokumen Pengadaan/

Barang Jasa Untuk Badan Usaha (UD/Toko)

51
 CEKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN PENGADAAN/BARANG JASA

Desa : …………………………….........……
Kecamatan : ...………………………….........……
Bidang Kegatan : …………………………….........……
Nama Kegiatan : …………………………….........……
Volume : …………………………….........……
Nama Badan Usaha : …………………………….........……

Tidak
No. Nama Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Akte Notaris

2 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

3 Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

4 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

5 TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

6 Ktp Pemilik

7 Faktur Alat Berat/Transportasi

8 Saldo Rekening Bank Perusahaan

…………….., Tanggal …………..

TIM PELAKSANAAN KEGIATAN,

____________________________

52
XI. Contoh Format Ceklist Kelengkapan Dokumen Pengadaan/
Barang Jasa Untuk Perorangan (Untuk Pengadaan Matarial
Lokal)

CEKLIST KELENGKAPAN
DOKUMEN PENGADAAN/BARANG JASA

Desa : …………………………….........……
Kecamatan : ...………………………….........……
Bidang Kegatan : …………………………….........……
Nama Kegiatan : …………………………….........……
Volume : …………………………….........……
Nama Badan Usaha : …………………………….........……

Tidak
No. Nama Dokumen Ada Keterangan
Ada
1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

2 Surat Keterangan Usaha Dari Desa

3 KTP

4 Rekening Bank Pribadi

Faktur Alat Berat Dan Angkutan
5
Pendukung

Catatan :
 Untuk material lokal (batu gunung, batu kali, pasir, kerikil dan
kayu) proses pengadaannya tidak membutuhkan NPWP dan SITU.
 Untuk material/bahan toko (semen, besi, dll) dalam proses
pengadaan barang/jasa tetap membutuhkan NPWP dan SITU.

…………….., Tanggal …………..

TIM PELAKSANAAN KEGIATAN,

____________________________

53
 XII. Contoh Format Pengumuman Lelang

PENGUMUMAN LELANG
KEGIATAN BIDANG .................... SUMBER ANGGARAN ............
DESA ............ TAHUN ANGGRAN 20...

Nomor : ...........................

Sehubungan dengan kegiatan…………………….Tahun anggaran 20…,

maka kami bermaksud mengadakan lelang, dengan paket sebagai
berikut:

Jangka
Ruang
No. Nama Paket Nama TPK Lokasi Nilai HPS Waktu
Lingkup
pelaksanaan
Jenis
Pengadaan ..... Dusun bahan/ma
1. Ketua…. 205.000.000,- 60 HK
......... … terial yang
diadakan

Adapun persayaratan dan jadwal tahapan lelang terlampir

.........., (tanggal/bulan/Tahun)

Mengetahui, Ketua TPK

Kasi/Kaur Desa …………… Desa ………………….
Selaku PPKD

…………………………. ………………………….

54
 Lampiran Pengumuman Lelang
Nomor : ………………..
Tanggal : ……..............

1. Persyaratan Penyedia
a. Memiliki izin usaha
b. NPWP
c. dll (dapat dikembangan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku)

2. Jadwal

No. Tahapan Tempat Waktu Ket

…../tgl/bln/thn
Kantor Desa
1. Pengumuman Lelang s.d
...........
…../tgl/bln/thn
Pendaftaran dan …../tgl/bln/thn
Kantor Desa
2. pengambilan Dokumen s.d
...........
Lelang …../tgl/bln/thn
Disaksikan
Pemasukan Dokumen oleh
Kantor Desa
3. Penawaran & Buka …../tgl/bln/thn penyedia
...........
Sampul dan
masyarakat
…../tgl/bln/thn
Kantor Desa
4. Evaluasi Penawaran s.d
...........
…../tgl/bln/thn
…../tgl/bln/thn
Kantor Desa
5. Negosiasi s.d
...........
…../tgl/bln/thn
Kantor Desa …../tgl/bln/thn
6. Penetapan pemenang
...........

Mengetahui, Ketua TPK

Kasi/Kaur Desa …………… Desa ………………….
Selaku PPKD

…………………………. ………………………….

55
56
 XIII. Contoh Format Evaluasi Penawaran
EVALUASI PENAWARAN
KEGIATAN ................
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
NILAI PAKET :

Surat Memenuhi
Surat Fhoto
Nama Jadwal Keterangan Ijin Daftar Dafar Kesesuaian Syarat/Tidak Harga Penawaran
No Penawar NPWP copy Rengking
Penyedia Pekerjaan Kebenaran Usaha Personil* Peralatan* Teknis** Memenuhi (Rp.)
an KTP
usaha Syarat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
1 Penyedia 1
2 Penyedia 2
3 Dst

Keterangan
 Ada/memenuhi Syarat
- Ada/Tidak memenuhi Syarat
x Apabila tidak sesuai /Tidak ada
* Apabila diperlukan
** Spesifikasi/Kelayakan Teknis
13 Diisi dengan jumlah penawaran

TIM PELAKSANA KEGIATAN

No. Nama Jabatan Tanda Tangan
1
2
3

56
21
 XIV. Format Undangan Negosiasi Harga

KOP TPK

Desa ......., tgl-bln-thn

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. ......................
Hal : Klarifikasi dan di ......................
Negosiasi Harga

Menanggapi surat penawaran harga saudara nomor ......

tanggal ........ hal: Penawaran Harga, bersama ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Setelah menerima dan mempelajari isi surat penawaran harga
saudara, pada prinsipnya kami tidak berkeberatan, tetapi
berdasarkan harga penawaran yang saudara ajukan kami perlu
melakukan klarifikasi dan negosiasi harga terhadap penawaran
saudara tersebut.
2. Untuk keperluan dimaksud kami mengharap kehadiran Saudara
pada :
Hari/tanggal : ………….
Jam : ………..
Tempat : ……………
Acara : Klarifikasi dan Negosiasi Harga

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa Ketua TPK Desa .....

(……………………..) (…………..............)

57
 XV. Format Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR : ................................

Pekerjaan : ……………..

Pada hari ...... tanggal ..... bulan ..... tahun ...... pada pukul dengan
mengambil tempat di ..... kami yang bertanda tangan dibawah ini telah
melakukan klarifikasi dan negosiasi harga atas pekerjaan ......

Rapat dipimpin oleh Ketua TPK ....... Desa ..... Kecamatan .......
Kabupaten Kolaka dengan pihak penyedia barang/jasa dari ........

Pada saat klarifikasi dan negosiasi harga pihak penyedia

barang/jasa yang dihadiri oleh ....... menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa pihak penyedia barang/jasa dari ....... menyatakan telah
menerima semua surat yang berkaitan dengan proses pekerjaan.
2. Bahwa pihak penyedia barang/jasa dari .... menyambut baik
dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang telah
diberikan selama ini dan semoga kerjasama yang telah berjalan
dapat dilanjutkan.

Adapun mengenai pengajuan penawaran untuk melaksanakan

kegiatan tersebut disampaikan sebagai berikut :
a. Besarnya jumlah penawaran harga yang diajukan oleh penyedia
barang/jasa dari ...... adalah sebesar Rp. ......,00 ( ....rupiah)
termasuk beban pajak dan bea materai;
b. Adapun mengenai rincian dari jumlah penawaran tersebut dapat
dilihat secara rinci dalam lampiran surat penawaran harga.
c. Setalah dilakukan beberapa pembicaraan baik menyangkut
negosiasi serta beberapa klarifikasi maka kedua belah pihak
secara bersama-sama telah menyepakati pengurangan atas
penawaran yang diajukan penyedia barang/jasa dari ......
sebesar Rp. ........,00 (.......rupiah) menjadi sebesar Rp. ,00
(rupiah) termasuk beban pajak dan bea materai yang harus
dibayar penyedia barang/jasa dari ....... dan selanjutnya
Penyedia barang/jasa dari .... akan membuat dan
menyampaikan surat penawaran yang baru sesuai dengan hasil
kesepakatan ini dengan rincian sebagai berikut :

58
 Jenis Harga Jumlah
No Volume Satuan
Barang/Jasa Satuan Harga

JUMLAH
Terbilang

d. Kesepakatan lain yang dihasilkan pada saat klarifikasi dan

negosiasi harga adalah bahwa masing-masing pihak bersepakat
untuk menuangkan proses kerjasama ini dalam bentuk surat
Perjanjian Kerjasama yang akan dibuat setelah proses klarifikasi
dan negosiasi harga disepakati dan ditandatangani oleh kedua
belah pihak.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing

bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Penyedia Barang/Jasa
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua TPK Desa .......

(……………………..) (…………..............)

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

(.............................)

59
 XVI. Format Persetujuan Penawaran

KOP TPK

Desa ......., tgl-bln-thn

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. ......................
Hal : Persetujuan Penawaran di. ..............
Harga

Berdasarkan surat saudara nomor ....... tanggal ..... hal Penawaran

Harga dan berdasarkan Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga
Nomor ...... dan Nomor ...., maka kami sampaikan bahwa setelah
menerima dan mempelajari isi surat saudara serta Berita Acara
Klarifikasi dan Negosiasi Harga, maka pada prinsipnya kami tidak
berkeberatan dan dapat menerima dengan penawaran harga yang telah
disepakati sebesar Rp. .....,00 ( ....... rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, maka diminta kehadiran

saudara pada :

Hari/tanggal : ..................
Jam : ..................
Tempat : ..................
Acara : Penandatanganan Surat Perjanjian

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa Ketua TPK Desa .....

(……………………..) (…………..............)

60
 XVII. Contoh format Berita Acara Penetapan Pemenang
Penawaran/Lelang

KOP TPK
_________________________________________________

BERITA ACARA HASIL PELELANGANAN

NOMOR :
TANGGAL :

Bidang :.........................................
Sub. Bidang : .........................................
Pekerjaan : .........................................
Lokasi : .........................................
Tahun Anggaran : .........................................

Pada Hari ini…………………………………….Tanggal…………………….Tahun

Dua Ribu Dua ...................... Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) Desa
…………….Kecamatan………………. Kabupaten Banggai Tahun 202..,
Telah selesai melaksanakan evaluasi administrasi Teknis dan Harga
Dokumen penawaran yang masuk pada pekerjaan tersebut di atas
dengan hasil sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana

perlunya.

TIM PELAKSANA KEGIATAN

NAMA JABATAN TTD

1. ................... KETUA (………………………)

2. .........................SEKERTARIS (………………………)

3. ......................... ANGGOTA (………………………)

61
 XVIII. Format Surat Perjanjian

SURAT PERJANJIAN
Nomor : .......................

Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan .... tahun ...... bertempat di ....., kami
yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama : ................
Jabatan : Kasi/Kaur Desa ......
Alamat : ...............
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ..........

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik (PT/CV/UD/Toko) ..........
Alamat : ............
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA untuk selanjutnya disebut PARA

PIHAK
bahwa PARA PIHAK telah sepakat dan setuju untuk mengadakn
perjanjian, dengan ketentuan sebagi berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

Ruang Lingkup Pekerjaan dalam perjanjian ini adalah .........

Pasal 2
NILAI PEKERJAAN

Nilai Pekerjaan yang disepakati untuk penyelesaian pekerjaan dalam

perjanjian ini adalah sebesar Rp. .....,00 (.... rupiah) termasuk pajak dan
bea materai.

Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk meneliti, menerima,

menolak, atau memerintahkan PIHAK KEDUA untuk
menyempurnakan atau mengganti barang/jasa yang diadakan oleh
PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai spesifikasi, jumlah atau volume
berdasarkan hasil negosiasi/klarifikasi antara PIHAK PERTAMA dan
PIHAK KEDUA;

(2) PIHAK PERTAMA mempunyai kewajiban untuk membantu

penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang telah diadakan oleh
PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan

62
 kewajibannya atas pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh
kedua belah pihak;

(3) PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk melaksanakan pekerjaan

sesuai spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan pengadaan
barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta
membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku;

(4) PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat pembayaran apabila

PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi,
jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi/klarifikasi antara
kedua belah pihak;

Pasal 4
SISTEM PEMBAYARAN

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat, pembayaran dilakukan

dengan perincian sebagai berikut:
a. Tidak ada uang muka;
b. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan
pelaksanaan sesuai hasil pemeriksaan lapangan dan dibayarkan
dengan sistem non tunai/transfer;
c. Tahapan pembayaran :
1. Pembayaran tahap I (pertama) sebesar .... % x harga penawaran
(setelah dilakukan pemeriksaan lapangan)
2. Pembayaran tahap II (kedua) sebesar .... % x harga penawaran
(setelah dilakukan pemeriksaan lapangan)

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN

Jangka waktu untuk menyelesaikan pekerjaan adalah .... (....) hari kerja
mulai tanggal .... sampai dengan .... sehingga pekerjaan harus selesai dan
diserahkan pada tanggal .....

Pasal 6
KEADAAN KAHAR

Apabila terjadi keadaan kahar maka PARA PIHAK terbebas dari kewajiban
yang harus dilaksanakan.

Pasal 7
SANKSI

Apabila penyelesaian pekerjaan melebihi batas waktu yang disepakati

karena kesalahan/kelalaian PIHAK KEDUA, maka PIHAK KEDUA harus

63
membayar denda sebesar ...% (.... persen) dari nilai pekerjaan dengan
nominal sebesar Rp. ,00 (.... rupiah).

Pasal 8
KETENTUAN PENUTUP

Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup

dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

MATERAI MATERAI
(1 Rangkap (1 Rangkap
Untuk Pihak Untuk Pihak
Pertama) Kedua)

(……………………..) (…………..............)

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

(.............................)

64
 XIX. Format Penyerahan Hasil Pekerjaan

KOP PENYEDIA BARANG/JASA

Desa ......., tgl-bln-thn

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Ketua TPK Desa ......................
Hal : Penyerahan Hasil Pekerjaan di. ..............

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor : ....... dan Nomor : ......, maka

perlu kami sampaikan bahwa pekerjaan ........... telah selesai dan dengan
ini kami kirimkan hasil pelaksanaan pekerjaan ......... untuk dapat diteliti
apakah sudah sesuai dengan spesifikasi teknis atau belum.

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

.................., Tgl/bln/thn

Penyedia Barang/Jasa
Direktur/Pimpinan/Pemilik

(…………………………)

65
 XX. Format Berita Acara Penelitian Hasil Pekerjaan

BERITA ACARA PENELITIAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : .................................
NOMOR : .................................

Pekerjaan : ......

Pada hari ini …….... tanggal ……..... bulan …...... tahun …..... pada
pukul ….... bertempat di ......... kami yang bertanda tangan dibawah ini
secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan atas pekerjaan
……….... yang telah dikerjakan oleh Penyedia Barang/jasa dari …….....
(PT/CV/UD/Toko).

Rapat dipimpin oleh Ketua Tim Pelaksana Kegiatan …........ dengan

pihak Penyedia barang/jasa dari ............. (PT/CV/UD/Toko)

Pada saat pemeriksaan hasil pekerjaan pihak Penyedia Barang/jasa

yang dihadiri oleh ………...(nama/jabatan), dengan hasil sebagai berikut :
1. Bahwa Tim Pelaksana Kegiatan Desa …….... Kecamatan .......
Kabupaten Kolaka menyatakan telah menerima hasil pekerjaan
yang telah diserahkan oleh Penyedia Barang/jasa dari ……....
(PT/CV/UD/Toko)……...dan telah sesuai dengan yang telah
disepakati bersama; dan
2. Penyedia Barang/jasa dari ……....(PT/CV/UD/Toko) menyambut
baik dan mengucapkan terima kasih atas kepercayaan yang
telah diberikan.

Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing

bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Penyedia Barang/Jasa Ketua TPK Desa………

(……………………..) (…………..............)

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

(.............................)

66
 XXI. Format Berita Acara Pembayaran

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : .................................

Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ..... bertempat di .....
telah dilaksanakan pembayaran atas pekerjaan ....... antara :
I. Nama : ................
Jabatan : Ketua TPK Desa ......
Alamat : ...............
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ..........

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik (PT/CV/UD/Toko) ..........
Alamat : ............
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Kerjasama Nomor :………….. tanggal ……………………
2. Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor :………………..,
tanggal ……………
3. Berita Acara serah Terima Pekerjaan Nomor : ………………., tanggal
……………. (untuk pembayaran tahap akhir)

Kedua belah pihak telah sepakat membuat berita acara pembayaran

dengan perincian:
1. Jumlah Harga Pekerjaan = Rp…………………………………
2. Jumlah yang telah dibayar = Rp…………………………………
3. Jumlah yang belum dibayar = Rp…………………………………
4. Jumlah yang dimintakan
Potongan pembayaran = Rp…………………………………
PPN = Rp…………………………………
PPh Pasal 22 1,5 % = Rp…………………………………+
= Rp…………………………………-
= Rp…………………………………
(terbilang .................................…………………………………………)

Pihak kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dibayarkan

kepada Bank dan Tunai (atas nama) ………………………… No. Rekening :
……………………....

67
 Demikian Berita Acara ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing
bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Penyedia Barang/Jasa Ketua TPK Desa……

(……………………..) (…………..............)

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

(.............................)

68
 XXII. Format Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : ................................

Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ..... tahun ..... bertempat di ..... telah
dilaksanakan penerimaan hasil pekerjaan ....... antara :

I. Nama : ................
Jabatan : Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ......
Alamat : ...............
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

II. Nama : ..........

Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik (PT/CV/UD/Toko) ..........
Alamat : ............
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Nomor: ...... dan Nomor : …… tanggal .......,

maka PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil
pekerjaan berupa ...... dalam keadaan baik dari PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara in dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing

bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk
dipertanggungjawabkan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Penyedia Barang/Jasa Ketua TPK Desa ……

(……………………..) (…………..............)

Mengetahui,
Kepala Desa ............
Selaku Pemegang Kekuasaan
Pengelolaan Keuangan Desa

(.............................)

69
 XXIII. Format Surat Laporan Pelaksana Kegiatan (dari TPK ke
Kasi/Kaur)

KOP TPK

Desa ......., tgl-bln-thn

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Kasi/Kaur
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan Desa......................
di. ..............

Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Nomor : ...... Tahun .....

tentang Pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Desa ........
Kecamatan ...... Kabupaten Kolaka, maka dengan ini kami laporkan
bahwa kegiatan ....... telah selesai dilaksanakan pada tanggal ............
Adapun dokumen pelaksanaan kegiatan ....... sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Ketua TPK Desa ………

(………………….…….)

70
 XXIV. Format Surat Laporan Hasil Pelaksana Kegiatan (dari Kasi/Kaur
ke Kepala Desa)

KOP PEMERINTAH DESA

Desa ......., tgl-bln-thn

Nomor : Kepada
Lamp. : Yth. Kepala Desa......................
Hal : Laporan Hasil Pekerjaan di. ..............

Berdasarkan Laporan Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ........

Kecamatan ...... Kabupaten Kolaka, maka dengan ini kami laporkan
bahwa kegiatan ....... telah selesai dilaksanakan pada tanggal ............
Adapun dokumen pelaksanaan kegiatan ....... sebagaimana terlampir.

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kasi/Kaur Desa ………

(………………….…….)

-------------------------------------------------------------------------------------------

BUPATI KOLAKA

Ttd

AHMAD SAFEI

Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM

MINENG NURMANINGSIH
NIP. 19670207 199902 1 001

71