TAHUN 2024
Nomor : ......................................
Tanggal : .....................................
Kepada Yth.
Kepala BBWS Mesuji Sekampung
Yang bertandatanga di bawah ini :
Nama Ketua : .....................................................................
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : .....................................................................
Desa/Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : .....................................................................
Provinsi : .....................................................................
Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3TGAI untuk Rahabilitasi,
Peningakatan, dan/atau Pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan Legalitas pembentukan P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) yang akan diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI, Skema irigasi dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran data usula yang kami sampaikan .
..........(nama tempat),.......................(Tanggal)
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)
(............................................)
Nama Lengkap
Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan