Anda di halaman 1dari 1

SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI DAN PENERIMA P3TGAI

TAHUN 2024

Nomor : ......................................
Tanggal : .....................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS Mesuji Sekampung
Yang bertandatanga di bawah ini :
Nama Ketua : .....................................................................
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : .....................................................................
Desa/Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : .....................................................................
Provinsi : .....................................................................

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3TGAI untuk Rahabilitasi,
Peningakatan, dan/atau Pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data.

1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A


atau dengan nama lain*) : .......(Badan Hukum/SK. Bupati/Akta Notaris*)
- Tahun Pendirian : ........................................................................
- Jumalah Anggota : ........................................................................
2. - Potensi Lahan ada : ........................................................................
- Jenis Komoditas Utama : .......(Padi/Palawija/Holtikultura/Perkebunan**)
- Sumber Air : .......(Ada / Tidak Ada*)
- Titik Koordinat Calon Lokasi : .......(Format Decimal Degeree, Contoh :
7.6173028, 110.3362250)

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan Legalitas pembentukan P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) yang akan diusulkan mendapatkan bantuan P3-TGAI, Skema irigasi dan
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran data usula yang kami sampaikan .

Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

..........(nama tempat),.......................(Tanggal)
Ketua P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*)

(............................................)
Nama Lengkap

Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan

Anda mungkin juga menyukai