PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :

TAHUN ANGGARAN 2024

 KEPALA DESA ………….
KECAMATAN …………… KABUPATEN SUKABUMI

….……, ……… 2024

Nomor : Kepada
Sifat : Biasa Yth. Bapak Pj. Gubernur Jawa Barat
Lampira : 1 (satu) berkas Cq. Kepala DPM- Desa Provinsi Jawa Barat
n : Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan
Hal Kepada Desa Pembinaan Penyelenggaraan di
Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2024. Bandung

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka Bantuan Keuangan kepada

Desa Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa, dengan ini kami mengajukan
permohonan pencairan Bantuan Keuangan Kepada Desa sebesar Rp130.000.000 (Seratus
Tiga Puluh Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut:
1. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp25.000.000,- (Dua
Puluh Lima Juta Rupiah), dengan rincian sebagai berikut :
a. Kepala Desa sebesar Rp5.000.000,- (Lima Juta Rupiah);
b. Sekretaris Desa sebesar Rp2.500.000,- (Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah);
c. Aparatur Desa sebesar Rp17.500.000,- (Tujuh Belas Juta Lima Ratus Ribu
Rupiah)
2. Biaya Operasional Badan Permusyawaratan Desa sebesar Rp7.000.000,- (Tujuh Juta
Rupiah);
3. Biaya Operasional Posyandu Sebesar Rp………………..(…………..), (….Posyandu
x Rp1.750.000);
4. Biaya Operasional Kelompok Kerja (Pokja) Posyandu sebesar Rp1.000.000,- (Satu
Juta Rupiah);
5. Pembuatan Konten media luar ruang (Billboard) sebesar Rp1.000.000,- (Satu Juta
Rupiah);
6. Peningkatan Infrastruktur Desa Kegiatan………………sebesar Rp…………
( ……….).
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini kami lampirkan dokumen
persyaratan pencairan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Pencairan dari Kepala Desa;
2. Fotocopy Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (Ringkasan APBDes 1b per
Sumberdana - PBP) Tahun Anggaran 2024;
3. Fotocopy Rekening Bank atas nama……..;
4. Rincian Rencana Anggaran Biaya (RAB) Manual dan DED;
5. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kepala Desa;
6. Surat Pernyataan Tanggungjawab Kepala Desa;
 7. Laporan Realisasi penerimaan dan penggunaan Bantuan Keuangan Kepada Desa
Tahun Anggaran 2023.
Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
diucapkan terima kasih.
.

Kepala Desa………..,

….….……………….

Tembusan Yth :

4. Bupati Sukabumi;
5. Kepala DPMD Kab. Sukabumi
7. Camat ………
 KEPALA DESA …………
KECAMATAN ……….. KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2024
Nomor : .....................................…
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Bertindak untuk dan atas nama : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Nomor KTP : ...................................................................
Telepon/HP : ...................................................................
e-mail : ...................................................................
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan akuntabilitas
penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Akan menggunakan dana bantuan keuangan dalam pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) dan Rincian Penggunaan Belanja Bantuan Keuangan;
2. Bertanggung jawab penuh baik formal dan materiil atas penggunaan dana Bantuan Keuangan yang
diterima;
3. Menyampaikan laporan penerimaan dan penggunaan dana bantuan keuangan yang diterima dan
bertanggung jawab atas kebenaran dan keabsahan laporan dana bantuan keuangan dimaksud;
4. Bersedia diaudit sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan rasa tanggung jawab untuk digunakan
sesuai kepentingan.
Nama Desa, Tanggal, Bulan,2024
Kepala Desa ………….,

Materai 10.000

….……………………….
 RENCANA ANGGARAN BIAYA

KEGIATAN : .............................................
VOLUME : ..............................................
KABUPATEN/KOTA/KEC/DESA : ..............................................
TAHUN : ..............................................

HARGA SATUAN JUMLAH

NO URAIAN VOLUME SATUAN
(Rp) (Rp)

Kepala Desa....... (nama desa, tanggal, bulan, 2024)

Dibuat Oleh :
.......................

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

Diketahui/disetujui Oleh :
Dinas Teknis/UPT........

(Nama Lengkap)
NIP.........................
 SUSUNAN SISTEMATIKA BANPROV 2024

1. COVER (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

2. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

3. RINGKASAN APBDes 1b (per Sumberdana - PBP 1b 2024) (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

4. REKENING DESA YANG 2024 (lengkap desa kec dan KCP) (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

5. RINCIAN RAB MANUAL FISIK TTD DINAS TERKAIT (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)
(Lengkap Tandatangan, NIP dan Cap Dinas)

6. KTP KEPALA DESA (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

7. SPTJB KEPALA DESA BERMATERAI DAN CAP (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

8. FOTO 0% INFRASTRUKTUR MENGGUNAKAN GOGLE MAPS (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)

9. LAPORAN REALISASI TAHUN 2023 (ASLI DAN PDF 1 RANGKAP)