PERNYATAAN HIBAH TANAH

Yang Bertanda Tangan dibawah ini, saya :

Nama : ........................................................................
No. KTP : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Selaku Pemilik asset Tanah kas desa yang dimaksud berdasarkan Surat Bukti Kepemilikan
yang Sah, No : ........................... Tanggal ............................................... Dari Notaris/ PPAT/
Instansi yang sah ...................................... dengan ini menyatakan bersedia memberikan
dalam bentuk Kontribusi dalam bentuk Hibah, Berupa :

BENTUK KONTRIBUSI SATUAN JUMLAH/ LUAS/ ALAMAT ASSET YANG SYARAT YANG DISEPAKATI
ASSET VOLUME ASSET DI KONTRIBUSIKAN DENGAN PEMILIK
Tanah/ Tanah M² M²
Tanaman Produktif Batang
Asset Lainnya -
(Sebutkan)

Untuk di Manfaatkan bagi kepentingan Umum sesuai dengan Rencana Kegiatan :

Nama Kegiatan : 1. Pembangunan ........................................
2. Pembangunan ........................................
Dalam Rangka Pelaksanaan Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum dan Sanitasi Umum
Program Pamsimas di Desa kami.
Lokasi Kegiatan : Kampung ...................................
Jangka Waktu Hibah Tanah : Selamanya

Demikian Surat Pernyataan ini di Buat secara Sukarela untuk dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.
.........................................., .................................... 2019
Yang Menyatakan,
Pemilik Asset

( ........................................... )

Mengetahui :
Nama Jabatan Tanda Tangan
Kepala Kampung

BPK/ Mewakili

Ketua RT/ Mewakili

KKM/ Mewakili