PAMSIMAS 202

KOP SURAT KKM(Jika ada )

Nomor :
Lampiran :
Prihal : Kerjasama/Kemitraan Pemantauan Pencegahan Covid 19 di Desa………

Kepada
Yth. Bpk/Ibu….Kepala Puskesmas………………,Kab……….,Prov. Lampung
di-
…………………………

Dengan Hormat,

Berdasarkan surat Keputusan Dirjen Cipta Karya No 106/KPTS/DC/2019 & No 05/KPTS/DC 2020
Tentang Penetapan desa sasaran Program Penyediaan Air minum dan sanitasi Berbasis Masyarakat
Tahun anggaran 2020 (TahapI & II), , bahwa Desa…. Kabupaten …….. mendapatkan alokasi untuk
Program Pamsimas III untuk Desa Reguler (BLM) dan Hibah Insentif Desa (HID). untuk itu dalam
pelaksanaan kegiatan desa sasaran Pamsimas III TA 2020,mohon kiranya Bapak/Ibu Kepala
Puskesmas………..Dapat Membantu desa untuk menugaskan tenaga kesehatan untuk Melakukan
pemantauan di desa……Sebagai antisipasi dalam pencegahan dan penanganan Covid 19,sesuai dengan
Prokol Kesehatan yang ada.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan
terima kasih.

Kepala Desa……… Koordinator KKM Pamsimas

Desa…………..

Ttd & Stempel

(……………………….………) (………………………………………)

Des……………..Kab, ……,.. April,2020

Tembusan Yth.

1. Fasilitator Masyarakat
2. Fasilitator senior
3. Camat……….
4. Roms6 Kab…
5. DPMU kab….
6. Ketua Pakem Kab …….
7. Roms6 Prov Lampung
8. PPK Air Minum Balai PPW Lampung
 PAMSIMAS 202
0

9. PPMU Prov Lampung

10. Arsip