KOP SURAT KECAMATAN

KEPUTUSAN CAMAT ………………………..

KABUPATEN / KOTA ……
NOMOR : …………………. /……………../ TAHUN 2020
TENTANG
FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN SEHAT KAB / KOTA…….
PERIODE 2020-2023

Menimbang : a. Bahwa untuk mendukung pembangunan berwawasan kesehatan

dan menjadi Kab/Kota Sehat maka dapat dimulai dengan
Kecamatan Sehat.
b. Bahwa telah disepakati kesehatan merupakan tanggung jawab
semua sektor sehingga perlu adanya komitmen dari pusat dan
daerah dalam mewujudkan Kab/Kota Sehat.
c. Bahwa berdasarkan Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri
dan menteri Kesehatan Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor :
1138/MENKES/PB/VII/2005 tentang penyelenggaraan
Kabupaten/Kota Sehat perlu dibentuk Kelompok Kerja ( Pokja )
Kelurahan Sehat Kelurahan / Desa …………. Kecamatan
…………. Kab / Kota …….periode 2020-2023.
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, b, dan c perlu ditetapkan Keputusan Lurah / Desa
…………Kecamatan ………… tentang Kelompok Kerja ( Pokja )
Kelurahan Sehat Kelurahan …………Kecematan …………….
Kab/ Kota ……….periode 2020-2023.

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 9 Drt 1956 tentang Pembentukan Daerah

Otonom Kota-Kota Kecil Dalarn Lingkungan Daerah provinsi
sumatera Utara;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2005 tentang Kesehatan
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
peraturan Perundang Undangan;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang pemerintahan
Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahrur 2007 tentang pembagian
Urusan Pemerintahan Antara Pemerintahl Pemerintahan Daerah
provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Bersama Menteri Dalam Negeri dan Menteri Kesehatan
Nomor 34 Tahun 2005 dan Nomor 1138/MENKES/PB/VII/2005
tentang Penyelenggaraan KabupateniKota;
7. Peraturan atau Keputusan Kepala Daerah…..
Menetapkan : KEPUTUSAN CAMAT ……………… TENTANG FORUM
KECAMATAN SEHAT KECAMATAN……… PERIODE
TAHUN 2020 – 2023

PERTAMA : Membentuk Forum Kecamatan Sehat Kecarnatan

…………….Priode 2020-2023 dengan susunan keanggotaan
sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian
tidak terpisahkan dari Kecamatan …………..ini.

KEDUA : Tugas Forum Komunikasi Kecamatan Sehat Kecamatan…………..

sebagaimana dimaksud dalam diktum Kesatu adalah :
a. Melakukan Rapat Koordinasi Kecamatan Sehat dengan Pokja
Kelurahan / desa sehat di wilayah kerjanya;
.b. Melakukan sosialisasi dan KIE terkait Kecamatan sehat;
c. Melakukan pembinaan dan pelaporan terkait data kota sehat
.d. Pengembangan Program Kecamatan sehat diwilayah kerjanya.

KETIGA Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya Kecarnatan ……….

ini dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
Sumber Pembiayaan lain yang tidak mengikat.

KEEMPAT Keputusan Kecamatan ……….. ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan.
.

Ditetapkan di : ……………..
Pada Tanggal :

CAMAT………….
KABUPATEN / KOTA …..

TTD/STEMPEL

( )
NIP.
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KECAMATAN………….
NOMOR :
TANGGAL :

SUSUNAN KEANGGOTAAN FORUM KOMUNIKASI KECAMATAN ………….

KABUPATEN / KOTA ….. PERIODE 2020-2023

I. PEMBINA : CAMAT

II. KETUA :

III. WAKIL KETUA :

IV. SEKRETARIS :

V. BIDANG PENGKAJIAN PROGRAM

KOORDINATOR :

ANGGOTA : 1.

2. dst

VI BIDANG KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI

KOORDINATOR :

ANGGOTA : 1.

2. dst

VII BIDANG KEMITRAAN

KOORDINATOR :

ANGGOTA ; 1.

2. dst

CAMAT………….
KABUPATEN / KOTA …..

TTD/STEMPEL

( )
NIP.